積極治療延長患者壽命,愛滋病正逐步邁入「老年醫學」範疇

積極治療延長患者壽命,愛滋病正逐步邁入「老年醫學」範疇
Photo Credit:depositphotos.com
我們想讓你知道的是

每10年人類社會隨著治療方式與人口變化,疾病型態會產生轉變,HIV病友也不例外。在HIV病人轉為慢性病的時代,我們的HIV診斷、治療趨勢、以及推廣政策,又有那些進展呢?

唸給你聽
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重點整理
  1. 有愛滋感下一個疾病型態轉變,是邁向慢性病與老年醫學範疇,我們的照顧模式都在隨時代改變。
  2. HIV的穩定控制與甚至治癒,近期證據與研究趨勢都一致顯示是正向、有希望的。
  3. 台灣HIV的穩定控制,符合WHO全球防疫的90/90/90原則,社會人文知識普及可功不可沒。
  4. 不論何種時代,汙名始終是HIV病人的不健康因素,因為造成隱密病情與得不到適當治療與照護資源。

這是我自己實習醫師時,經手病人的故事。

當時我收到一個伯伯,持續高燒、體重減輕、整體症狀不典型,常規抽血又發現白血球異常的低下,也沒有特殊癌症病史、或任何用藥史。

在最初所有臨床思考中,閃過了人類免疫缺乏病毒(human immunodeficiency virus,HIV)的念頭,所以向病人提出檢驗HIV的建議。老伯伯猶豫了一下,同意書放在一旁。不料,第二天被他太太看到空白同意書,這位老婆婆衝過來跟我問為何要驗HIV,我做了些解釋,她說:「請醫師你一定要驗,不論他是否同意,如果陽性,我就跟他離婚!」

這件事讓我印象很深刻。不論這個老伯伯是否是潛在案例,依照長輩這樣的社會氛圍,如果我們過往統計報告是穩定控制,會不會是我們還忽略了更多潛在族群,對我們社會又是什麼影響?

HIV和衰老專家Kate Murzin表示,除了健康問題,HIV病友會遭受大量污名(Stigma)。雖然專家一致提倡為HIV衰老者提供支持沒有任何風險,現行HIV感染者在目前可以獲得照護,但是污名可能使他們無法獲得適當的衰老照護。對他們來說,獲得有品質、適合他們的照護模式的機會,仍是不均等的。

HIV邁入老年醫學範疇

要知道每10年隨著治療方式與人口變化,人類社會的疾病型態會產生轉變,HIV病友也不意外。要有心理準備,未來看到HIV的患者型態未必是卡波西氏肉瘤肺囊蟲肺炎出現的年輕人。

根據2017年《柳葉刀》的一項範圍廣大而連續(1996-2008)的世代研究,至今,一個20歲的HIV陽性者的預期壽命已達78歲,這是美國普通男性的預期壽命。男性和女性的平均壽命,都隨著抗逆轉錄病毒療法啟動後的時間增加而增加。

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圖片來源:Survival of HIV-positive patients starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis of cohort studies


男性和女性的平均壽命,都隨著抗逆轉錄病毒療法啟動後的時間增加而增加。按當代年齡為20歲的患者,起始時期分列的開始抗逆轉錄病毒療法(ART)的預期死亡年齡。預期壽命的估算是基於隨訪的前三年以及隨訪的第二年和第三年的死亡率,數據適用於所有地區。在開始抗逆轉錄病毒治療後的第二年和第三年,歷年生存率持續提高。

自高效抗反轉錄病毒治療(Highly Active Anti-Retroviral Therapy,HAART)於1990年代問世後,西方國家漸漸能有效阻止HIV直接相關併發症。然而根據Mc Grill大學附設醫學中心、綜合性HIV老齡照護倡議的負責醫師Julian Falutz表示,最近HIV病患的照顧重點,在於HIV患者發生與高齡相關慢性併發症的時間相對較早,包含肺癌、更嚴重的心血管疾病、骨骼問題、骨質疏鬆症、肝病問題等等,甚至三分之一的HIV病人受憂鬱症所苦。

這代表著HIV病人與比一般人相比,可能發生更迅速的身心老化。這也是初診老年失智病患時的失智篩檢中,除了血管與營養項目之外,還包含性傳染病(梅毒,常見HIV患者的共病)項目的原因。

Julian Falutz還認為照顧HIV衰老病人帶來的經驗,是有助於老年醫學的發展,提升全球的老年醫學照護知識與普及化制度的建立。衰老的照顧重點不是壽命的長短,而是提升生活品質,這是老年醫學的重點。當全球HIV照護開始轉移到老年醫學範疇,預防和管理HIV感染者的合併症,可以幫助減輕衰老的負擔,這在台灣民間就是接近「樂齡」的概念。

想像進出感染科診間,被人看到是令人害怕的事情嗎?目前服務普及,有助於縮小服務單位差距,以及提升資院病歷與整合的趨勢,大大減少就醫遭到歧視的擔心。

美國曾有報告顯示HIV病患就診的黏著度偏向一般科醫師(generalist),這可以代表HIV或血液感染疾病族群,普及於一般內科或整合醫療科照顧的時代來臨;也代表基層一般科醫師、基層醫療團隊對於照護HIV病人的知識與訓練,更需要普及提升。注意老年人處方的原則,以最大程度地減少多重使用藥物引起的併發症,並在社區服務規劃上有相關專家的轉介(感染科專家與老人醫學專家)。

HIV治療、診斷工具的演進

每次寫這樣的文章,都會有人跳出來質疑,「吃藥可以降低感染,真好笑,都有潛伏期十年,吃藥也殺不死,跟我說降低感染,寫給不懂的人看啊?」

我必須說明明大家的努力與證明都擺在眼前。新英格蘭醫學雜誌(NEJM)2016年9月的實證文獻指出,愛滋病患者早期就醫服藥,會顯著降低伴侶感染機率,與不服藥差距93%。早期的定義是CD4+細胞350-550 cells/mm3範圍之內,以及尚未有免疫缺失症狀出現的族群,通常都是主動接受檢查並積極治療。(詳見筆者舊文〈醫師觀點:愛滋病患消耗健保預算?造成治療延誤的「歧視」才是元凶〉)

近年提倡暴露前預防性投藥(Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP),每日服用一次TDF/FTC藥物,可將HIV傳播的風險降低90%以上,證實了大規模推廣PrEP的可行性和有效性。美國CDC估計該國將有超過110萬人從PrEP中受益。台灣在PrEP的推動下,也已有1500個案例,正收案追蹤中。

想鼓舞更多人接受照護治療,拿掉歧視、鼓勵HIV病友才是正道,也能促進更多研究。除了以傳統ART抗反轉錄病毒藥物作為慢性處方之外,近日美國加州大學聖地牙哥分校Tariq Rana的人類細胞實驗,已在《微生物學》(mBio)期刊上發表,找到阻止受感染的細胞分裂繁殖的「緊急煞車開關」:特定類型基因「HEAL」(HIV-1 Enhanced IncRNA)。

「HEAL」會調節免疫細胞中的HIV複製情況,若能將「HEAL」削弱,或將它從HIV受感染細胞的基因組中剔除,結果不論在哪種情況下,帶原者即使停止雞尾酒療法,HIV病毒也沒有繼續複製下去。Tariq Rana認為這證明我們有可能根治愛滋病。

而在過去HIV的診斷工具當中,酵素結合免疫吸附分析法(ELISA)缺點在不夠specific,西方墨點法(Western blot)缺點在不夠敏感偵測,且臨床可能無法及時診斷。隨著診斷工具演進,第四代combo test(註1)已經可以快速診斷且精確度高,但是因為成本頗高要上千美元,在台灣健保給付下無法引入這診斷工具。

全球防疫現狀

WHO對全球防疫的原則是希望90/90/90原則:一個疾病控制良好的地區,疾病診斷率應達到90%,這90%中至少有90%獲得治療,接著之中至少有90%獲得追蹤並良好控制。以台灣的成績來說,台灣是穩定控制的區域。

其實要達到這標準,除了診斷工具,還有就是疾病污名化的因素,在亞洲就可以明顯比較出社會人文知識普及率越落後的國家,診斷率越低。不是他們真的性保守或病人少,而是不敢求診或早期就醫。

在台灣有人將愛滋人口年輕化或診斷率提高,歸咎於年輕人太開放或是同婚議題造成,這是不對的。我們只是符合WHO的精神去曝光這些數字才得以讓他們接受治療,並減少感染機會。認同婚姻平權和接受多元性向,才有助於控制疫情和降低疾病負擔,這是診斷工具進步外另一個重要因素(註2)。

  • 本篇文章為作者與露德協會協助公益推廣文案
註釋
  1. ELISA的第四代檢驗試劑,除了抗體還增加檢測P24抗原,稱為Combo-test。
  2. 另一個極端,中國每年在世界衛生大會(WHA)通報自己HIV診斷率100%,這個強國做法是這樣的:她每年每既定區域都設定診斷率母數為2000人,今年做到這2000例後,多出的案例就不申報,成為在世衛把持權力又隱瞞黑數的國家,這都在在違反了減少愛滋感染比例的正確之道。

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航