《成為一個新人》:台灣自殺率變化關鍵——城鄉差距、失業率、燒炭及媒體效應

《成為一個新人》:台灣自殺率變化關鍵——城鄉差距、失業率、燒炭及媒體效應
Photo Credit: Shutterstock / 達志影像

我們想讓你知道的是

不論在這個職位上或長或短,每一個自關員內心深處,第一個離開的個案,都有著最巨大的象徵意義,在那一刻真實感到死亡與存活是多麼不可捉摸。

文:張子午

【當生命決意朝向死亡——自殺之謎】

(前略)

自殺率城鄉差異主因:劇毒農藥

「全世界自殺率下降其中很重要因素是,中國跟印度等國家農業人口減少,這些地方農藥自殺的狀況改善。中國過去二十年當中自殺率下降超過一半,本來一年推估一年二十幾萬人,現在降到十萬初。這種因為經濟快速發展、生活改善、逐漸都市化導致農藥自殺問題快速下降,跟台灣一九八○到一九九○年代的情況很類似。」張書森表示。

據WHO統計,全世界七十九%的自殺發生在低收入和中等收入國家,這些國家多半也是農藥自殺問題較為嚴重的地區。近年幾個對劇毒農藥進行管制與限制的國家(斯里蘭卡、孟加拉、中國、韓國),已證實自殺率大幅度下降,WHO今年(二○一九)並將禁用與管制劇毒農藥列為全球自殺防治策略的重點。

「很多人以為都市生活壓力大,自殺率較高,其實剛好顛倒,台北市一直低於全國平均,台灣自殺率最高的地方是山地、農村、偏鄉、海岸等社會經濟弱勢地區,跟所得以及離婚人口比例有很大關係。」張書森曾針對全台自殺型態及地理分布的相關性,發表首個「自殺地圖」,發現其中劇烈的城鄉差異:農村地區主要自殺工具的劇毒農藥「巴拉刈」,因為沒有解毒劑、救治率低,成為農村自殺率偏高的關鍵。在醫界長年推動下,二○二○年二月一日起,台灣即將正式全面禁止販賣跟使用巴拉刈,「如把農藥拿掉,鄉村跟都市幾乎沒有差別,鄉村自殺率高於都市最大因素就是農藥,」張書森強調。

自殺率變化關鍵:失業率、燒炭及媒體效應

回顧台灣戰後的自殺死亡率變化,曾經出現兩個高峰。第一個高峰出現在一九六○年代,一九六四年達到每十萬人有十八.七人,許多精神科醫師認為是戰後的高遷徙率導致;到了一九八○年代後期快速下降,一九九三年達到最低點,自殺死亡率每十萬人有六.六人,一年不到一千五百人自殺身亡。之後逐年成長,自一九九七年起,自殺連續十三年進入國人十大死因的行列,並於二○○一年首度達到每十萬人中十一.七人,此後高於全球平均至今,並在二○○六年達到第二個高峰,每十萬人有十六.八人自殺身亡。

一九九○年代到二○○○年的自殺率,與失業率幾乎呈現同等幅度的變化。一九九三年自殺率最低時,台灣失業率只有二%上下,之後逐年增加,到二○○一年超過四%,十年當中失業率倍增,自殺率也倍增,經濟因素成為這個時期的主要歸因。然而二○○○年後失業率與自殺死亡率連動並不一致,二○○二年第二季失業率開始下降,但自殺死亡人數不降反升,甚至再創二○○六年的第二高峰,官方統計四千四百多人於該年自殺身亡,在全球自殺版圖中列入高自殺率國家之林。

燒炭,是此時期大量增加的新興手法。「二○○○年前,國人一氧化碳中毒自殺身亡者佔整體自殺死亡不到一%,到了二○○六年,自殺死亡個案中有三十三.八%是由燒炭所導致。該時期最容易選擇燒炭自殺的是二十五到四十四歲離婚男性,這也推升了二○○六年自殺高峰主要的人口學分層,此時期工作與經濟活動需求相對強,處於家庭事業發展初期,經濟基礎相對弱,但容易接觸新訊息與新金融工具,風暴襲來往往難以招架。」廖士程表示。

最早自一九九八年起源於香港的燒炭自殺,在媒體大量報導之後出現仿效現象,隔年就有超過一百個類似案例,二○○三年達到高峰超過三百人。台灣則像「滴水穿石」,加上此時媒體開始進入羶色腥及八卦競爭時代,開始出現許多關於自殺聳動、甚至描繪細節的報導,並迅速擴散。

「研究顯示,多報導一個燒炭自殺個案,隔天同樣的風險增加十五%。相對於農藥自殺多發生在農村,燒炭主要發生在都會,雖然近年已擴展到其他地區。」張書森說,由於其影響層面廣,木炭無法全面禁止,新北市二○一二年一度上鎖銷售,目前多為加註「珍惜生命」的警語。

其實,台灣擁有獨步全球的自殺防治網

鑑於居高不下的自殺率,台灣於二○○六年開始試辦自殺防治計畫,並於二○○九正式成立自殺防治中心,擬定自殺防治策略並建置通報系統,由各地方政府委託醫療單位聘雇「自殺關懷訪視員」(簡稱自關員),以類似個案管理員的方式,追蹤有自殺意念與行為的高風險個案後續狀況,提供心理支持或轉介資源等必要協助。如此針對所有自殺意圖者在短時間內追蹤與關懷的制度設計,以及全國性的自殺防治中心,台灣制度走得很前面。

「有全國性登錄跟通報的唯一另一個國家是愛爾蘭,從二○○○年初期全國約四十家醫院急診室加入資料中心,搜集所有自殺意圖者資料,後續服務還是社區團隊提供。其他國家都是在既有醫療架構中提供服務,沒有像台灣『創造』一個,主要是因為台灣的精神醫療偏重醫院為主,不像歐美、澳洲有社區精神危機團隊可以轉介,急診追蹤之後能夠很快接續,避免在社區出現缺口,讓人在危機當中得不到協助,」張書森說。

「我們每年都會比較去年同期數字,近兩、三年都是上升,大約是五%,」新北市自關員陳奕昌提到第一線所觀察到的自殺率變化,任職八年來接觸過近兩千位個案,深深體會自殺議題的複雜性,每一個自殺事件都沒有辦法用單一因素解釋,「天氣冷熱變化、過節與假日前後,看大家家庭和樂自己孤單一人,都可能有一波壓力源。人難免這輩子總會低落,大部分做這件事情是想要求生,只是當下找不到其他辦法,只求自己的痛苦能夠解脫;當中大約六成左右這輩子只會做過一次自殺事件,就回復規律生活,再也不會發生。」

制度走前面,自關員人力卻嚴重不足

由於個案量太大(一人一月平均七十案),加上許多為高風險事件,自關員主要以電話聯繫,並不會家訪。

「社會局有補助,我們不能發什麼錢,可以怎麼做?只能耍個嘴皮鼓勵他們,所以很大工作重點在『建立關係』上面,這是一門藝術,要能夠充分沉浸在裡面,對方才會覺得你跟他站在同一個陣線,有仔細在聽他說;同時又要能夠保持相對理智,分析他現在講出來的資訊代表什麼意思、危險指數如何、我可以接下來要怎麼做等等,需要很多經驗與訓練。做了才知道這個工作是學不完的!要像心理師懂會談技巧,要像社工會連結資源,還要懂一點藥物的作用,只是我們的方式是用電話。」陳奕昌表示。

然而,如此需要具備高度智慧與經驗,時時與個案走在命懸一線鋼索上的工作,在整個社會甚至專業界一直以來都非常邊緣。目前的自殺個案關懷訪視防治工作與「精神病患社區關懷訪視」合併成一整合型計畫,每年由衛福部撥預算給各地方衛生局,以專案外包的方式委託醫療院所或民間單位,聘任自關員執行自殺個案以及社區關懷訪視員(社關員)負責社區精障者的追蹤與關懷服務,屬於一年一聘的專案型態,沒有專業證照、薪資福利缺乏保障、專業成長空間有限,也無累積年資升遷的空間。儘管衛福部近日調整薪資的計算方式,十年來的薪資水平依然停留在三萬出頭,大多只能吸引剛畢業的年輕人任職,像陳奕昌一般留下來的自關員絕無僅有。

不論在這個職位上或長或短,每一個自關員內心深處,第一個離開的個案,都有著最巨大的象徵意義,在那一刻真實感到死亡與存活是多麼不可捉摸,「這是一種雙向的關係,不是你單方向覺得我是重要的人,對我而言,對方也是重要的,所以若離開,我們也會有傷害。當自關員的第一個關卡,就是第一個個案自殺離世。」

陳奕昌的個案是一位開理髮店的中年婦女,容易情緒化、常揚言自殺,幾乎與家人斷絕聯繫,只有丈夫不離不棄,陪同就醫,循序漸進遵從醫囑,每天與人保持互動;眼看狀況愈來愈好,某天兩人突然吵架,先生不想繼續爭執,走出家門前,太太問一句「你要去哪裡?」「去死啦!」氣話從先生口中脫口而出,太太說:「好,一起死。」原本可能只是要開車出去兜風,變成兩人在山區小徑裡引汽車廢氣,被發現送醫急救後,先生昏迷指數二隨時會走,太太因為氣味難受開了一點窗戶,在急診室醒來並無大礙,以為先生救不回來,萬念俱灰之下自行離開醫院跑去跳海,而先生最後卻被救活了。

模板化量表、SOP電訪,限縮處理靈活度

第一線的自關員並無法依循一個標準化的固定模式因應高度變化性的自殺危機,而發展出偏重個人生命歷程的質化觀察與分析,以評估每一個案面臨壓力源時,家庭和外部支持系統能否承接。

「目前自殺防治中心有在推『簡式憂鬱量表』,用五個很簡單的問題,像溫度計一樣檢測心情,判斷是否有自殺風險,可是沒辦法這麼簡單看自殺議題,其他各種不同的量表也只限定在很小的特定範圍,」陳奕昌說。

曾有研究考察台灣自殺防治策略的形成過程,指出這是一種「政策先行」下「拼裝」而成的產物,在精神醫療專業主導下,以精神科的憂鬱症篩檢指標(心情溫度計)、美國的社區守門人理論(自殺守門員)、國外限制自殺方法取得的實證數據(管制木炭與農藥)等三個面向,來面對台灣的自殺問題,因為不同的理論基礎與專業界不一致的想像,是否能有效回應本土的自殺議題,充滿了不確定性。

身為自殺行為企圖者,林昭生想當然爾是這個「關懷網絡」所觸及的「個案」之一,然而他對這套系統是完全漠然的,「自殺後自關員一直打給我,之前因為怕打給我爸,都會接,『對、我最近都有服藥、我睡眠很好』。(這是)SOP沒辦法,得問一些廢話,後來真覺得太冗贅太沒意義,他們三個月想結案掉。自殺防治有個問題,說不要去死,但當社會帶來的痛苦只好去死時,不是處理社會的痛苦,而是(叫人)不要去死,怎麼可能?還是活在這個地方。」

書籍介紹

本文摘錄自《成為一個新人:我們與精神疾病的距離》,衛城出版

*透過以上連結購書,《關鍵評論網》由此所得將全數捐贈聯合勸募

作者:張子午

非營利媒體《報導者》對於重大精神疾病事件之深度追蹤報導
完整圖文集結

一本不一樣的精神疾病議題書籍
透過偶發的社會事件切入,展開理解,深化議題,並促進社會各界之對話

當我們討論精神疾病,我們討論的是什麼?

「光是疾病名稱,就分成數種表現不同的類型:憂鬱症、躁鬱症(後更名為雙極性情感疾患)、精神分裂症(後更名為思覺失調症),而這些只是目前的精神醫療主要依據——《精神疾病診斷暨統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)不斷擴張的上百種症狀中,較為人所知的一小部分。

從最聰慧敏感的心靈到最兇殘冷血的暴行,這個疾病可以是藝術的繆思,也可以是對社會的詛咒,擺盪在兩種極端中間,則是每日平凡生活中不足為外人道的受苦經驗,社會大眾則各自從不同的認知及想像投射出充滿歧異的概念。

站在不同位置,會有相異甚至矛盾的答案。」——〈成為一個新人——與精神疾病共存的人生〉

我們與精神疾病,究竟有多少距離?
還是,正因為刻意與之保持距離,才醞釀成衝突?
解決之道,唯有看見,唯有理解,唯有與之零距離的「共存」。

精神疾病患者,在這個以所謂「正常人」為中心的社會裡,一直處於沉默而邊緣的位置。他們與一般人的外表無異,卻可能有著令人無法理解的言行舉止,因此而導致重重誤解與污名,強化了其無能為自我發聲的沉默處境。然而近幾年,陸續發生好幾樁以精神疾病患者為中心的重大社會案件,吸引了人們的注意。這些案件雖然可能加深過去的污名與刻板印象,攪動人們的恐懼,但是卻也是契機,促使部分人開始關注相關議題,試圖理解。

《成為一個新人》這本書,是二○一六年起,報導者記者張子午所深入追蹤的精神疾病相關議題與種種事件。從精神病患者個人自述,以及醫師、親友、社工的聲音,到社會案件的發生與精神鑑定、法院、收容機構的情形等等,這一系列深度報導,揭露出現今社會裡,精神疾病患者主體發聲的艱難,與談論精神疾病所會面臨的困境。

精神疾病與「我們」的距離,並沒有想像中遙遠。面對精神疾病時,我們若以所謂「正常人」自居,劃下我群與他者的界線,從而冷漠、切割、拒絕理解,其實無形間就是在助長污名,加劇壓力,反倒讓種種衝突更容易發生。同時,當患者歷經搏鬥,終於能與精神疾病和平共處,「成為一個新人」,我們的社會也必須做好相應的反省與準備,來迎接他們的回歸。讓一切從理解開始。

本書特色

  • 探究現實案件的深層核心

《成為一個新人》可以說是真實版的《我們與惡的距離》。電視劇透過戲劇效果與想像故事,讓觀眾注意到了精神疾病與社會之間的衝突,本書則帶領讀者回望近年發生的重大社會案件,但不停留在事件表面,而是細細追索事件的深層核心與結構性問題,達到更深刻的理解。

  • 透過社會事件展開對話

坊間不乏精神疾病議題的書籍,但《成為一個新人》卻是少數從台灣當前的社會案件出發,來展開理解,深化議題之理解,促進社會各界對話的著作。

  • 由內而外的章節安排
  1. 本書的內容章節以同心圓的方式安排,第一部份「主體的幽微聲音」,就是以精神疾病為中心,來鋪排患者的自述,以及醫療與社工體系、親友家屬等的心聲。
  2. 第二部份「極端社會事件後,理解之艱難」,則是關注震驚社會的小燈泡案與台中麗緻牙醫診所刺殺案,並探問這些社會位置與生命經驗懸殊的人,當他們被難以理解的慘劇所聯繫,該如何近距離直面艱難的生命課題。
  3. 在最後,「排除或接納,面對「他者」的崎嶇路途」則報導數個精神疾病患者與社會零距離共存的案例,提供我們作思考與借鏡。
  • 讓讀者親眼見證

本書為深度追蹤報導之完整圖文集結。每一部份報導之間,穿插有照片集,全以圖像敘事,使讀者更能親眼「看見」精神疾病的種種實態。

成為一個新人-立體書封300dpi
Photo Credit: 衛城出版

責任編輯:翁世航
核稿編輯:丁肇九