《優化法則．提升工作效率的聰明公式》：如何在公司內部創造「不隱瞞失誤」的文化？

文：中島孝

計畫1：記錄「近似差錯」

「太好了，差一點就釀成大錯了！」事情到這裡就結束。因為沒有任何人有過失，所以也不必大動肝火，造成關係破裂。

但這次只是由於偶然的幸運而逃過一劫，所以遲早還是會出現重大事故。因為一個重大事故裡面潛伏著許多「近似差錯」。

近似差錯是指「雖然這次沒有導致事故或災害，但哪天發生也不奇怪」的事例。正如同字面的意思所言：「突發性的失誤伴隨著釀成大禍的可能性。」

「近似差錯」又稱「海因里希法則」，取自研究員赫爾伯特‧威廉‧海因里希博士的名字。博士曾說：「一件重大事故中，潛藏著29件輕度事故以及300件異常存在。」

• 重點是要共享「近似差錯」資訊

重要的事是，不是一句「沒有釀成大錯真是太好了」就結束，而是將近似差錯的事例情報共有化。

共有化是指所有人共享在職場或現場曾經歷的近似差錯事例，並討論或訓練該如何預防發生重大事故或災害。務必事先將什麼時候、在哪裡、發生什麼事情等資訊統整好，以活用於今後的應變對策。

• 起初從「記錄」開始

為了防止再次發生失誤，首先要做的就是「記錄」近似錯誤的事例。等到發生之後才思考應變方式已經太遲，要在還處於近似錯誤的期間就加以處理，無論是公司、團隊還是個人，都必須提高警覺。

Photo Credit: 和平出版

計畫2：不要責備犯錯的人

為了能順利蒐集近似差錯的事例，重點是不要嚴重警告和斥責犯錯的人。

為什麼呢？因為人類討厭被警告、被罵，而逃避討厭的事情是人之常情。大部分的人發生近似差錯時都會選擇隱瞞。若有他人發現，就會試圖欺騙，當做從沒發生過。

「抱歉，小地方沒注意到，之後會多加留意，這次的事情拜託幫我保密。」這個狀況很恐怖，會導致隱瞞差錯變成理所當然，蒐集近似差錯事例的規定也會完全形式化。

於是，這個組織會變成怎麼樣呢？儘管近似差錯反覆發生，但因為情報無法公開共有，之後就會自信滿滿地自以為：「敝社是完全沒有近似差錯問題的安全優秀公司。」當然，這完全是缺乏警覺的表現。

結果，重大故事突然到來，最終還是得面對過去累積的近似差錯。

• 創造「不隱瞞失誤的文化」

發生重大事故的公司是學不到教訓的。因為一下督促職員注意失誤、一下訓斥為什麼失誤，導致養成「隱藏失敗」的公司體質。

那麼，該怎麼做才好呢？必須要打造出有助於公開近似差錯事例的氛圍。

「好消息明天再講，壞消息希望現在馬上告知，不管是用電子郵件還是電話都可以。告知壞消息的團隊還會頒發獎金。各位，拜託你們了！」

假如在這個公司（團隊）即使發生近似差錯也不會被責備，這樣的話，重要資訊就會順利地漸漸公開。

即使做出可能造成事故的事情，也不用督促注意嗎？上述所說的內容並不是要大家執行放任主義。只是最重要、最要緊的事，是蒐集近似差錯事例，預測隱藏在裡面的重大事故，事前做好對策。若不改變全員的認知，就無法預防可能會引發重大事故的失誤。

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計畫3：一起思考原因

當有人報告近似差錯時，要馬上進行應變。具體的做法可依照以下兩步驟實施：

1. 調查失誤的原因
2. 以不造成同樣失誤為目標來改善

若之後才調查，由於隨著時間流逝將逐漸淡忘細節，導致無法得知出錯時的詳細狀況。於是，真正的原因便會被埋藏在深處。結果最後只能呼喊「多留意、集中精神、大家一起加油」等諸如此類的抽象口號，完全沒有做出相關對策，當然，情況也不會有所改善。

• 反覆詢問5次「為什麼」以找出原因

重要的事是具體產生對策，並與大家共享。

「為什麼會犯錯呢？一起來思考是哪裡出問題吧！」

「原因是○○。」「原來如此，那麼為什麼會發生○○呢？」「那不是因為△△嗎？」

徹底追查問題（不是追究！）後，真正的原因就會浮出檯面。

據說在積極進行風險管理的豐田汽車會進行反覆詢問5次「為什麼？」的行動。「為什麼？」「為什麼？」「為什麼？」⋯⋯這樣重複5次，直到找到真正的原因為止。若只詢問一次「為什麼會發生這個失誤呢？」就只能找出表面的理由，也無法做出改善對策。

• 從「真正的原因」釐清改善對策

舉例來說，資料確認出現疏漏時，向造成失誤的本人詢問理由後，只會得到「因為很忙」的回答。這麼一來，便無法得知該如何改善。反之，若反覆詢問5次「為什麼？」就會得到以下的答覆：

1. 因為很忙
2. 因為專心在工作
3. 因為是只有自己能做的工作
4. 因為沒有可以詢問的對象
5. 因為已經好幾年都沒有招募新人

由此可得知失誤的真正原因是「人為因素」和「沒有新進人員」，所以很容易就能訂立具體對策，例如「製作確認用的工作流程」、「分配新人」等。因此，探詢真正原因，有助於找到有效的改善對策。

計畫4：從「數個視角」來驗證

這個世界上沒有不會犯錯的人。若將我至今所造成的錯誤和過失疊起來，應該可以堆成一座金字塔吧！但是，正因為大家都是犯過錯的過來人，可藉由親身經驗來具體分析或提案。

雖然可以理解為什麼不想回憶自己的過失，但為了預防新的失誤，必須下定決心公布過去的失誤，才能有效運用於改善對策。而且，若你積極地宣告與分享，周圍的人也比較容易坦承公開自己的失誤。

為了團隊和公司，應提供自身案例的分析讓全員一起絞盡腦汁思考對策。針對近似差錯的改善和解決，現場人員的智慧與經驗是最有效的。

要求犯錯的本人在失落的同時還要冷靜地回憶細節並不容易，因此，不要一個人煩惱，必須整個團隊一起討論。

• 一個失誤以「數個視角」來驗證

團隊全員應一起思考「有犯過相同的錯誤嗎？」、「原因是什麼？」、「該怎麼應對比較好？」並闡述意見。藉由一個失誤從「數個視角」來驗證這個方法，才能創造出更加實際有效的改善對策。

計畫5：「維持信用」最優先

本書介紹了許多預防失誤的方法，但即使活用這些方法，也無法讓失誤完美地消失。我們今後仍然會伴隨著各種失誤和失敗而活著。犯錯總是不小心的，因此，發生後要怎麼辦才是最重要的。這時希望大家意識到的是「維持信用」。