《黑錢》:中國醫療體系跟共產黨官僚交織在一起,靠賣藥來經營醫院

《黑錢》:中國醫療體系跟共產黨官僚交織在一起,靠賣藥來經營醫院
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中國有兩百萬個醫生,每個醫生一天最多看診人數是一百人。由於沒有太多時間與病患相處,因此他們通常優先考慮開藥。實際上,這就是他們的生計來源。

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文:大衛・蒙特羅(David Montero)

在中國東部城市杭州的一條小街上,麗娟(化名)站在一家時尚咖啡店外等候。杭州市有兩千一百萬人,高樓林立,富有而繁榮,街道上四處穿梭著瑪莎拉蒂(Maseratis)和特斯拉(Teslas)。隨著中國大城市收入成長,人民在醫療衛生上的支出比以往更多。

二○一五年,中國光是在藥品上就花費一千一百五十億美元,僅次於美國。隨著利潤飆升,全球頂尖的製藥公司都想在市場上分一杯羹。默克(Merck)、賽諾菲(Sanofi)、輝瑞以及多數大製藥公司,都在杭州市設有銷售代表,他們從醫院到另一家醫院、醫生到另一位醫生,推銷外國製造的產品。麗娟就是其中之一。最近她在某個秋天午後,同意談談自己行業的祕密面向:賄賂。但只有在不透露她與雇主的真實姓名的條件下,她才願意發言。她的公司總部位在歐洲,二○一四年在中國的銷售額超過十億美元,而在全球的銷售額接近一百五十億美元。

中國藥品銷售代表都是年輕貌美的女性,這是老生常談。但就眼前,事實果真如此。麗娟三十歲出頭,嫵媚動人,身穿時髦的皮夾克、黑色長褲和高跟鞋。她一頭吹整過的齊肩長髮,她在這場中國藥品戰爭中看起來不像是步兵,而更像模特兒。雖然她熱情友善,但她不會逗留太久,因為她在這個話題在中國變得非常危險的時候,選擇與我談論。

十年多來,全球領先的製藥公司,包括必治妥施貴寶(Bristol-Myers Squibb)、禮來(Eli Lilly)、諾華(Novartis)、阿斯利康(Astra Zeneca)、葛蘭素史克(GSK)、賽生(Sci Clone),每一家都使出所想像的到最粗俗的手段,在中國創造數十億美元的財富:收買數千位中國醫生,開處方時不用競爭對手的產品,而是用他們的。

企業賄賂計畫,通常涉及了大企業為了贏得合約,給高官一大筆錢——例如,給巴林王國首相、奈及利亞州長的數百萬美元,這將在後續兩章說明。不過,賄賂規模也時常較小。在中國,許多公司不斷小額付款(micropayments)給基層醫生。有時候,製藥公司甚至沒有支付現金,而是提供香菸、招待脫衣舞夜總會或迪士尼樂園。像麗娟這樣藥品銷售代表大軍遍布中國,負責處理賄賂事宜。這種賄賂當然不像大規模貪汙那樣驚心動魄,但由於許多製藥公司行之有年,中國有眾多醫生受牽連,因此影響力仍非同小可。正如杜爾弗對賄賂發出的警告:這些看似微小的決定,疊加在一起就成為巨大的結果。

目前中國製藥產業因為這些行為動盪不安,而經過多年的無視,美國與中國政府已經與製藥公司開戰。二○一○年,美國的執法機關發起全面鎮壓,起訴如輝瑞、禮來等業界龍頭,處以數億美元的罰款,並在公開文件中首次揭露了業界賄賂的卑劣細節(根據《海外反腐敗法》,中國國有醫院的醫生即公務人員)。給醫生的回扣導致中國政府開支增加,每年花費數十億美元補貼基本醫療保險,以補足一般民眾的沉重醫藥費用。藥品、醫療的高昂費用以及相關的賄賂行為,激怒了社會大眾,引爆數千起對醫生的暴力攻擊。習近平主席大舉打擊貪汙,參與其中的外國製藥公司高層、當地銷售代表和醫生已經全遭逮捕。

但正如麗娟所說的,雖然各方為此付出諸多努力,但被迫轉為地下活動的賄賂仍繼續發生。

在中國對醫生行賄似乎相當容易,而且相較下也沒什麼壞處。不過,每年有數千筆非法款項要管理,還得騙過製藥公司原籍國的投資者與監管機關,這些操作其實相當複雜。儘管製藥公司表面上從事醫療業務,但賄款長久以來損害中國的醫療體系,使醫生的決策能力受損害,並可能危及患者健康。

麗娟略帶一絲尷尬地苦笑著,她靠著椅背解釋,這些大製藥廠如何又為何,要在全球最活躍的製藥市場上、在最先進藥品的銷售上,使用這種低效而有害的系統,而非其他創新的策略。

多達數百萬的中國病患亟需品質更好的西藥,而西方製藥公司也迫切需要中國市場來增加利潤。在整個二十世紀大半,製藥績優股公司幾乎沒有把中國放在眼裡。這些公司通過銷售專利藥物賺取豐富利潤,他們最有利可圖的市場是北美與歐洲。當一個藥品取得專利,製藥公司實際上能任意定價,從而回報甚豐。舉例來說,威而鋼(Viagra)在一九九八年問世後的第一年,就為輝瑞創下十億美元的銷售額。在這種情況下,成長是必然。

不過情況在二○○○年代中期有了變化。由於失去了獨家專利,許多明星藥品開始面臨廉價仿製藥品的激烈競爭。為了維持利潤,製藥公司需要從產品線推出新的專利藥物並投放市場。但由於在美國與歐洲的監管門檻變得更嚴格(部份原因是因為意外死亡與有害副作用),因而減緩新產品的推出。同時,研發成本越來越高,幾乎是竭澤而漁。

對瑞士的癌症、高血壓藥物製造商諾華公司而言,二○○五年歐洲的淨銷售額只成長百分之七;到二○○八年歐洲的增長率已經降至百分之一。而對印第安納州華沙(Warsaw)的必治妥施貴寶公司來說,在該公司廣受歡迎的血液稀釋劑保栓通(Plavix)專利即將到期的美國——二○○五年的銷售額實則下降了百分之一,隔年又下降了百分之七。利潤的減少,讓華爾街與投資者驚慌失措。隨著股價與盈利暴跌,製藥公司開始裁員。二○○七年,總部位於倫敦的葛蘭素史克宣布,由於盈利下滑百分之二,因此將裁員數千人。輝瑞表示會裁員一萬人,阿斯利康則是七千六百人。

為了生存,製藥公司必須向發展中國家的新興市場擴張。沒有任何一個新興市場堪比中國的巨大潛力;中國有世界上最多的老年人口,且慢性病發病率不斷攀升;也是世界上糖尿病最普遍的地方,多達一億人;還有超過一億三千萬個B型肝炎病例。

國際製藥公司從一九八○年代就開始進軍中國,但市場實際上仍未開發。但隨著收入增加與中產階級擴大,大製藥廠看準中國人將更樂意、且更有能力購買昂貴的西藥,並開始在中國投資數十億美元。葛蘭素史克的執行長威蒂(Andrew Witty)二○○八年表達了製藥業普遍的主流看法:「就葛蘭素史克而論,重心正往東方轉移。」

中國的醫療體系本身就像一個自相矛盾的迷宮:國家控制卻由市場驅動,與共產黨官僚和殘酷競爭交織在一起。在毛澤東主席近三十年的領導下,共產黨補貼了全部醫院費用的百分之六十,醫院則透過本身低成本醫療服務來彌補其餘費用。但毛主席在一九七六年去世後,繼任的鄧小平實行市場經濟體制,政府開始逐年削減醫院補貼。

至今,中國只支付大約百分之十的公立醫院費用。為了彌補赤字,政府允許全國一萬三千五百家公立醫院以百分之十五的加價幅度,出售藥物給病人。醫院基本上是中國人唯一能買到藥品的地方,藥品銷售占醫院總收入的百分之五十,通常占利潤的百分之九十。中國的醫院雖然經營在社會主義的醫療體系下,但本質上是「將銷售最大化」的生意。中國人把這種現象叫做「以藥養醫」:靠賣藥來經營醫院。

由於公立醫院實際上壟斷了藥品銷售,因此外國製藥公司在公立醫院的銷售上有十分激烈的競爭——這是企業賄賂滋生不息的溫床。

中國有兩百萬個醫生,每個醫生一天最多看診人數是一百人。由於沒有太多時間與病患相處,因此他們通常優先考慮開藥。實際上,這就是他們的生計來源。中國國家政策規定,醫院醫生的基本工資較低,獎金則來自共同基金。這些獎金取決於各家醫院的收入——當然,他們的收入與藥品銷售息息相關。所以醫生有開處方的強烈動機,尤其是昂貴的國外新藥,有很多記錄證明了這一點。根據一項研究,中國醫生如果想賺進一美元,就必須開出七美元的處方。

不過,醫生在外國公司激烈爭奪市占率的市場上,會如何選擇藥物?「有很多抗生素可供醫生選擇,」在某家美國頂尖製藥公司擔任銷售代表的苹因(化名)解釋:「平心而論,會有比其他藥還強效,結果卻更安全的藥嗎?很難說。所以唯一能推動銷售成長的就是錢。」行賄能確保醫生指定你們公司的昂貴抗生素,而不去是別家公司的抗生素。

低底薪是受賄的另一個誘因。通常政府發給醫生的薪水都很低:基層醫生的月薪是一百五十美元;有幾年經驗的醫生月薪是四百美元;即便高級醫院的醫生,每月收入也只有一千五美元左右。醫生可以透過收回扣,讓自己的薪水翻倍。中國政府對這些事情一清二楚,卻對此視而不見。因為只要賄賂永無止盡,國家就能不提高醫生的薪資,每年省下數十億美元。

由於藥物昂貴——包括醫生收賄推銷的外國藥物——大多數中國病患的醫療費用非常高(國家醫療保險計畫通常不涵蓋多數外國藥品,也就是說病患得自掏腰包)。

在城市地區,每次就診的平均住院醫藥費用,相當於人均年收入的百分之十六。(在美國,相當於病患每年掙五萬美元,但每次去醫院都要花八千美元買藥。)而在農村地區,醫藥費相當於人均年收入的百分之五十三,足以讓大部份人破產。某位醫生所言極是:「我們在中國會說,因病變窮。」

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書籍介紹

本文摘錄自《黑錢:跨國企業主宰與顛覆全球經濟的手段》,一起來出版
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作者:大衛・蒙特羅(David Montero)
譯者:辛亞蓓(Ya-pei Hsin)

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(一起來)黑錢:跨國企業主宰與顛覆全球經濟的手段_立體_300dpi
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責任編輯:羅元祺
核稿編輯:翁世航