精神醫學的談話醫療與藥物治療:從佛洛伊德的鼠人,到失去一切的Osheroff(下)

精神醫學的談話醫療與藥物治療:從佛洛伊德的鼠人,到失去一切的Osheroff(下)
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我們想讓你知道的是

為什麼當代精神科會去脈絡化、如此粗暴,只看到病,卻看不到病人本身,更不用說像亞瑟如此特殊的生命史了?這種去脈絡化是怎麼來的?本文想透過兩大案例追溯此歷程。

文:許綠芽

藥物醫療的興起:Osheroff v. Chestnut Lodge案

精神醫學從談話到藥物醫療的轉折,我們從Osheroff案中,就可略知一二。

Ray Osheroff一如徐四金所描寫的夏先生一般,總要不停走路或踱步。不管他多麼不想要,他就是停不下來。平均每天要走16小時,約是29公里左右的路。無論是在戶外,或是在精神醫院的樓梯間上上下下。他走到腳底都是水泡,腳指甲瘀青脫落,體重掉了40磅,停止洗澡與刮鬍子。他無法坐下來,靜靜地用刀叉好好吃一餐。他只能抓著像麥當勞之類的速食,邊走邊吃果腹。

以上是Osheroff在精神科醫院Chestnut Lodge住院8個月的情況。他本身也是個醫生,因此反覆要求醫院開抗憂鬱劑等藥物給他,來控制那萬分擠壓他的憂鬱,以及完全停不下來的走路。醫院的精神分析師卻跟他說,忘了藥物吧!那只會模糊化他的真實問題──與母親關係中所造成的自我中心人格失序。

在幾個月之前,Dr. Raphael Joseph Osheroff還是個認真工作的腎臟專科醫師,年薪超過30萬美金,擁有一間豪宅。他慣常諮商的精神醫師,發現他有強烈的自殺傾向,因而建議他住院治療。精神醫師建議他到馬里蘭郊區的精神科醫院Chestnut Lodge,跟他保證說,那恐怕是全國最好的一間精神醫療診所了。

七個多月後,Osheroff的雙親受不了他病情惡化,將他轉院到Silver Hill,康乃狄克州的一間私人醫院,改由Joan S. Narad主治。Narad說,Osheroff是他所見過最悲觀的患者了。Narad認為他患有躁鬱者,隨即開立抗憂鬱劑給他。此抗憂鬱劑其實也剛好是Osheroff自己跟Chestnut Lodge要求開立的。

Osheroff服藥後,病情馬上好轉。3個禮拜後,他不再像夏先生走來走去或踱來踱去了。九個禮拜後,他就可以出院了。

Osheroff一回到華盛頓,才發現一切都變了。法院裁決他精神失常,禁治產。他老婆已經訴請跟他離婚。他前妻也訴請終止其對兩個小孩子的共同監護權,甚至想剝奪其探視權。他本來診所的協同醫師,載他去Chestnut Lodge住院的那個,已經將他開除。換言之,他幾乎失去一切。Osheroff說,「我簡直得重新建立我的整個人生。Chestnut Lodge讓我莫名受苦,喪失我所愛的或所關懷的一切。」

1982年,Osheroff提起訴訟,告Chestnut Lodge醫療疏失。1987年,兩造庭外和解。不過,此案後來成為現代精神醫療訴訟中,聚訟紛紜的案例;無論法律上的、醫療政策上的、或甚至精神醫療科學上的,都發生重大的影響。今天,Osheroff住在紐約市郊區重操舊業。然而此案卻還未平息,美國精神分析協會的年會總有其身影。在精神分析醫學期刊上,每年總還有幾篇文章討論此案例。

此案之所以吸引人,有部分是因為Chestnut Lodge本身就是一個獨特而神祕的體制,像美國精神醫療體制的少林寺一般。他的病患往往是富貴之人:電影明星的親戚、美國大企業的繼承人、內閣首長或將軍的兒女等等。然後,該院醫師也都是一時之選,幾乎都是在治療精神分裂或進行精神分析探索的傑出醫師。那裡訓練出來的醫師協助建立美國National Instititute of Mental Health,並建立了全國最負盛名的精神分析醫院McLean hospital。

然而Chestnut Lodge也是最神秘的,它成立超過80年了,可是大部分華盛頓人卻從未聽過此診所。它很少廣告,雖然有兩本小說寫過此診所,也都拍成電影(一本描述一個女孩如何從精神分裂症中痊癒、走出來的故事;另一個則是有關該院醫師與病患之間的戀愛故事)。

不過,輿論與學界爭辯不休的焦點,還是在探討精神分析諮商的有效性,精神醫療該如何實作等等。Chestnut Lodge一直秉持佛洛伊德學派的talking cure。他們相信真要治癒心理疾病(mental disease),決不在於生物性療法,如給藥、電擊等等,而是要建立醫生與病人之間親密的諮商關係。

他們一般設法讓病患回歸童年或受創點,然後再為他們負起親職(reparenting them),並進而治癒病患。他們認為藥物短暫有效,卻只會遮掩病患真正的問題。有些聲名卓著,精神醫療界慣用的藥,他們也偶而才用而已。更不用說,那些充滿爭議性的做法。如面對躁動到無法控制的病患,一般公立醫院就是電擊或注射藥物讓其昏迷,他們的作法是用冰冷浴巾像木乃伊般將病患包裹,束縛在病床上幾個小時。在此流程中,病患一開始會冷得發抖,然後像在子宮內一樣溫暖,最後力竭虛脫。

一般醫院在1950年代就放棄此浴巾包裹法了。Chestnut Lodge卻一直用到1987年。有些病患很感謝Chestnut Lodge,一般總是評價:「那是個可怕的地方,也是神奇的地方,他們治好了我」、「比起其他醫療院所,它更有人味」、「很慶幸,我有機會在那裡接受治療、精神醫療體制本該像Chestnut Lodge一般」。

無論面對什麼樣的病患,那裡的醫生總是設法與其溝通。跟病患一起說故事、聽音樂、散步、畫畫等等,那怕有些病患反應遲鈍,睡著了,或是躲在牆角拒絕溝通。每周四小時以上的諮商訪談。兩個醫師協同諮商。醫師中午都一起吃飯,每餐一美元,交換心得。每周三下午,在圖書館舉行研討會,一起討論個案。每兩個禮拜,醫師聚會討論、分享各自案例。

Chestnut Lodge的與世隔絕性和精神醫師們的努力工作,讓此體制散發著背負十字架般的宗教熱誠。如現任華盛頓精神分析學會理事主席Harold I. Eist,回憶自己在Lodge的經驗說:「我們挑戰疾病,挑戰巨龍,士氣高昂,進行英雄般的奮鬥。」

不過還是有些醫生相信,Lodge這樣與病患建立強烈而親密的、準親職關係,雖然常常有幫助,但過度將醫病關係浪漫化並不佳。尤其在1950年代以後,生物性的精神醫療法逐漸興起。傳統諮商的權威逐漸被藥物治療侵蝕。愈來愈多人相信,嚴重的精神疾病,如精神分裂,來自於腦部病變。有些醫生認為,長期住院對患者而言總是弊大於利,不如用藥縮短療程,協助病患早點出院。

親密的醫病關係雖然有助於患者重建其生活自理能力,自己搭公車,或再融入社會與人溝通,但也有破壞性的反作用力。長期待在Lodge,孤立而不知變通,會讓患者更加依賴、無法走出院所獨自面對真實世界:「雖然Lodge的醫療照護品質很高,可是療程太長,我還是會很猶豫是否推薦親友到哪裡接受治療」、「在那裡,實際生活顯得微不足道。很少人認為那裡所提供的生活方式,是實際或真實的了。」

實際上,在Osheroff案之前,Lodge就已經被告了六次。兩次醫院敗訴。三件庭外和解。一次醫院敗訴。因為沒有資料,所以無從比較,Lodge是否比其他精神醫療體制更容易被控告醫療疏失。但這些訴訟案,或多或少,也顯示出在這個講究效率,沒有耐性的時代裡,Lodge所採取的精神醫療策略已經不得不改變了,譬如說Alan S. Goldin案。

Alan S. Goldin畢業於布魯克林法學院,在1978年到Lodge住院。雖然他還可以開車,也有個女朋友,不過他間歇性的精神分裂(按:現稱「思覺失調症」)使得他很難不住院。Alan的父親Goldin說,Alan一住院,Lodges的醫生們就說,他們對Alan的醫療策略是先不提供任何醫療,讓他down到谷底,看看他是否能觸底反彈回來,這樣才能徹底治癒Alan。

由於之前Alan已經當了五年的精神病患,時好時壞,無法痊癒,Goldin也就試試看,勉為其難同意。幾個月後,當妹妹Leslie Goldin探視哥哥Alan時,驚嚇萬分。因為她看到的哥哥已經變成另外一個人了。牙齒全部被打掉。大部分時間像木乃伊一樣被捆起來,綁在病床上。醫生說,Alan的狀況不錯。Leslie說,「你們瘋了,這樣還叫不錯?」在經常性探視時,好幾次家人看到Alan看起來就像被虐待,好像是被納粹送到瓦斯室的囚犯。

三年後,他們擔心Alan不斷惡化的情況。堅持請院外顧問Frank J. Ayd Jt,巴爾地摩的精神醫藥學家,來重新評估。Frank看過病歷後,發現Alan被木乃伊綑綁在禁閉室好幾個月。他認為Alan的攻擊性,不是其精神分裂所造成的,而是對於被綑綁的反擊。Alan的狀況亟需投藥。如果不投藥,就好像面對一個厭食症患者,想醫治他,卻不給他注射點滴和營養液一般。Alan在Lodge被剝奪人權,應該轉院。

由於Lodge堅持Alan很危險,所以在轉院時,他還是被綑綁著上救護車。Alan後來轉到Taylor Manor,病況隨即好轉。在藥物控制下,他旋即重返社會,自理生活。他說,在Lodge的生活,對他而言是個夢靨。大部分時間他都被綑綁著,被鎖在自己的房間裡。那似乎是無比嚴酷的醫療模式。

值得再次強調的是,Lodge所採用的精神醫療方式只是非主流或過時,而不是不好或甚至很糟糕。不然,不會有兩部小說,並拍成兩部電影,訴說他們成功治癒精神病患的故事。此外,還有很多很多的病人感謝Lodge讓他們擺脫精神疾病,重塑人生。這也是為什麼Osheroff作為一個醫師,會選擇Lodge,自己簽名同意住院,接受其重構治療。醫院也告知過Osheroff可能長達3年,而且不見得會成功。此療程主要是讓患者有機會重新審視自己的生命,並肩負起自己問題自己解決的責任。投藥恐怕會干擾此過程,所以醫院會盡量避免。

Osheroff一開始也對院方表示過,他希望能盡快恢復健康,重返工作岡位。只是雙方都沒想到,Osheroff停藥後,病情急轉直下。沒幾個月,他已經精神失常到無法簽名表示自己想轉院了。他說,自己在Lodge裡形同囚犯,每個禮拜只准打兩通電話。院方說他只能自稱為Ray,而不是Dr. Osherroff。在心理諮商時,Osheroff說,他的主治醫師Ross總是貶抑他、責備他,問題都是他自己造成的,說他形同行屍走肉。Ross否認Osheroff的指控。

1984年初審結果,法院判Lodge醫療過失成立,當賠給Osheroff約25萬美金。兩造都不服,提起上訴。最後在1987年達成庭外和解。由於三人組成的專家,分別來自哈佛、杜克和哥倫比亞大學醫學院的精神科醫師,所達成的專家證詞是:面對情況急速惡化的精神病患,醫院還是不投藥、不積極治療,是犯有醫療過失。所以一般相信,兩造庭外和解賠償金額一定超過25萬美金。麻州醫院(Massachusetts General Hospital)的精神分析科主任Gerald L. Klerman,評論此案說:「Lodge在此案所採取的醫療方式,可以說是犯罪,殘忍與漫不經心。就算是精神科第一年住院醫師也不會比他們更糟糕。」

由於此案在庭外和解,所以法院並未藉此案塑造精神科照顧標準該如何的原理原則。

庭外和解10年後,這案子還是在燒,Lodge還是無法脫離風暴,雖然他們在1987年就不再用冰毛巾把病患綑綁成木乃伊,也逐漸向主流精神醫療模式靠近。

一直到今天,這案例還是精神醫療體制用來訓誡臨床上,徹底保護病患預先告知後同意權(prior informed consent)的重要性。保險公司也會引用此案,說明有關精神疾病的醫療,如果住院時間太長,他們將不理賠。主流精神疾病醫療也藉此案說明,雙軌並進,投藥與諮商並行的重要性。時至今日,就算在Lodge也還是有高達93%的病患接受藥物治療。雖然他們崇拜的佛洛伊德,從不曾投藥過。

在發現抗憂鬱劑的藥物之後,我們這個講究效率而且沒耐性的時代,再也沒有佛洛伊德式的、面對鼠人花一年的時間,每天諮商四、五個小時的時間與空間了。在藥物治療時代,精神科醫師面對憂鬱症就是要投藥,迅速克制病情,就算只是表面的也好。快才是王道。

當精神疾病被醫藥化之後

在快才是王道的藥物治療時代,人間已無佛洛伊德優游的空間了。這不只是因為我們不再相信佛洛伊德式的純談話醫療;也不只是因為我們對「為什麼」的問題性興趣缺缺;更不只是因為我們對於知道「為什麼」就可以解決問題、就知道問題解決策略的說法喪失信心,這恐怕還牽涉到龐大的醫藥產業的利益。

藥物醫療時代愈來愈不耐煩,也愈來愈緊迫盯人,我們也就愈來愈需要藥物緩解憂鬱與傷痛。這也意味著,憂鬱用藥的人愈來愈多,醫藥市場也就愈來愈大。萬一醫藥產業,如《藥廠黑幕》一書所說的,想的主要是掏空你我的錢包與健康時,我們該如何保護自己?走出哀傷、憂鬱、用藥、緩解更深沉的憂鬱,更重的藥,更憂鬱的循環往復的死胡同呢?或甚至是該如何反擊藥廠黑幕呢?這是我們從佛洛伊德式的談話醫療時代,走到Osheroff案例之後的藥物醫療時代,所不得不面對的問題。

參考資料

有關將憂傷醫藥化的歷史請參閱:

  • 傑洛米.維菲德著,黃思瑜、劉宗為譯,我的悲傷不是病(台北:左岸文化,2017).
  • 艾倫.法蘭西斯著,黃思瑜譯,救救正常人:失控的精神醫學(台北:左岸文化,2015).
  • 瑪西亞.安卓著,曾育慈譯,藥廠黑幕(台北: 商周出版,2006).
  • 伊恩.弗格森著,宋治德譯,精神疾病製造商(台北:時報出版,2019).

有關佛洛伊德式的談話醫療請參閱:

  • 佛洛伊德著,林怡青、許欣偉譯,鼠人(台北: 心靈工坊,2015).
  • 佛洛伊德著,簡意玲譯,小漢斯(台北: 心靈工坊,2015).
  • 佛洛伊德著,陳嘉新譯,狼人(台北:心靈工坊,2015).
  • 佛洛伊德著,劉慧卿譯,朵拉(台北: 心靈工坊,2019).

有關Osheroff v. Chestnut Lodge 案的簡介,請參閱:

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航


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《沉默呼聲》
上映日期:2022.8.12
上映地點:全台戲院同步上映
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