精神醫學的談話醫療與藥物治療:從佛洛伊德的鼠人,到失去一切的Osheroff(上)

精神醫學的談話醫療與藥物治療:從佛洛伊德的鼠人,到失去一切的Osheroff(上)
Max Halberstadt - [ Christie's], 公有領域, 連結

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為什麼當代精神科會去脈絡化、如此粗暴,只看到病,卻看不到病人本身,更不用說像亞瑟如此特殊的生命史了?這種去脈絡化是怎麼來的?本文想透過兩大案例追溯此歷程。

文:許綠芽

史上最暢銷的限制級電影《小丑》(2019),有三幕心理諮商的畫面,象徵著當代社會以去脈絡化方式處理精神疾病。

在第一幕中,醫生所處診間滿滿都是病人相關的資料。那時她憂心忡忡地看著亞瑟莫名其妙狂笑,知道他患有情緒失禁的疾病。情緒表達不受控制,與社會情境不相稱或不恰當,也可能與個人的實際感受不一致。如主角瓦昆所詮釋的,那種笑不是邪惡的挑釁,而是精神病患極力壓抑的羞恥醜態。

第二幕時,醫生診間的檔案已經泰半消失。她心不在焉。亞瑟也抱怨她從不認真傾聽,只想聽他正面想法,但他其實滿腦子都是負面感受。她回覆說:下禮拜起,社會福利預算被刪減,診所將關閉。社會不僅不管亞瑟死活,也不理她這個基層身心科醫師的感受。這一幕或多或少強調,在高度資本主義社會中,就算高度專業化的身心科醫師也淪為社會底層的受壓迫者,遑論像亞瑟那樣無學歷保障,終日勤苦卻三餐不繼的人了。

第三幕,小丑已被關在精神病院或監獄中。醫師非常友善微笑著聽著亞瑟莫名其妙的笑聲。還問小丑有什麼好笑的?會問此問題,表示微笑醫師顯然不知道亞瑟病史。她貌似同理和善,其實卻透過微笑踐踏亞瑟的生命史。就好像有錢人以欣賞喜劇的心態,來看待窮人跌入深淵的悲劇一般。所以亞瑟回答說,他只是想到有趣的畫面。醫師問,什麼有趣呢?亞瑟說,醫師不會懂,無法理解的。值得注意的是,那診間除了醫師與病人之外,空蕩蕩的,並無任何檔案或文獻,象徵著當代醫學去脈絡化處理精神疾病的不耐煩與粗暴。

為什麼當代精神科會去脈絡化、如此粗暴,只看到病,卻看不到病人本身,更不用說像亞瑟如此特殊的生命史了?這種去脈絡化是怎麼來的?本文想透過兩大案例追溯此歷程。一是精神醫學開始建立專業地位的佛洛伊德時代的鼠人;另一個則是有關精神醫學科該何去何從的關鍵案例。在此案之後,幾乎沒有任何精神科醫師再膽敢不開藥給病患。後來甚至如《小丑》一片中所呈現的,在身心科實作上以給藥為重,諮商近乎形式,可有可無的。

在這兩大案例中,我們可以看到:精神科醫學從談話醫療,逐漸轉變成為用藥醫療或手術醫療的歷程。

談話醫療的醫病關係:以「鼠人」為例

佛洛伊德(1856-1939)可以說是現代最有名的心理分析師了。台灣在2006年,為了紀念大師誕生150周年,還出版他一系列的心理分析案例鉅著,如狼人、鼠人、史瑞伯、少女朵拉和小漢斯等等。

那個時代,心理分析或精神醫學開始成為專業時,被認定極需治療或諮商的心理疾病患者似乎很少。因為佛洛伊德縝密紀錄的案主,往往同時也是其他精神醫師的病患,如榮格(Carl Gustav Jung,1875-1961)的病人。佛洛伊德與榮格往往共享病患,然後針對其發病原因提出不同見解,彼此爭論。這在我們今天全球有超過2億7400萬的憂鬱症患者極需幫助的情況,實不可思議。

另一不可思議之處,在於身為精神科醫師的佛洛伊德對待患者的態度,似乎只是傾聽,分析其敘事與患者的人格心理結構;然後也近乎無任何作為,不思積極治療。如何治癒此精神疾病,似乎還不足以構成當時心理分析的主要問題範疇。如佛洛伊德描述「鼠人」。

1907年10月7日,一位29歲的年輕男子向佛洛伊德說:「從孩提開始,他便受苦於強迫症,但近四年來特別嚴重」,使他成為一名律師的生涯規劃,遠遠落後於其預想的。

佛洛伊德對鼠人的第一印象是:他是個頭腦清晰,反應敏捷的傢伙。鼠人引用尼采的句子:「我的記憶說,我做了這件事。我的榮耀卻說,我不可能做了這件事情,而且不為所動。最後,我的記憶屈服了。」但是鼠人卻接著說,「到目前為止,我的記憶尚未屈服。」我,我的記憶和我的榮耀,宛如自我、本我和超我,在一個人身上壟罩著懷疑氛圍,自相矛盾又迂迴的邏輯組成的內心迷宮。

此迷宮吸引著佛洛伊德,以精神分析一窺其究竟。不過,佛洛伊德的傾聽與今日精神分析強調的同理、無條件接納卻完全不同。佛洛伊德的也有殘酷的時候。

誘發鼠人發病的事件,是他在軍事演習途中,聽到同袍講一則東方酷刑。該酷刑在受刑人赤裸的臀部上,綑綁裝有飢餓老’鼠的桶子。桶底部有小洞。施刑者將灼熱鐵條伸入桶內。老鼠驚慌,竄逃到桶中唯一通道:受刑人的肛門。最後受刑人皮開肉綻,老鼠窒息,雙方俱亡。

佛洛伊德聆聽這故事時,注意到鼠人臉部表情怪異。佛洛伊德對此表情興趣盎然。鼠人隨即表示擔心這酷刑會降臨到女友、父親身上。他數度激動地站了起來,但是佛洛伊德稍作勸慰後,替鼠人完成了這個酷刑。當鼠人之支吾其詞,說不出老鼠奔竄的方向時,佛洛伊德代替鼠人說:「鑽進受刑人的肛門」。鼠人懇求佛洛伊德不要再逼問詳細的內容。最後鼠人稱佛洛伊德為「N上尉」。那個告訴鼠人那個酷刑的「N上尉」。

在佛洛伊德殘酷傾聽或逼問下,鼠人記憶中的我,拋開榮耀中的我的束縛,逐漸暴曬在陽光下,為世人所知。

當我6歲時,便為陽具勃起所苦。我記得有一次曾向母親抱怨。同時,我也知道如此作為,必先克服一些不詳的預感。因為當時我覺得,勃起和我腦海中病態的想法有連帶關係。我雙親知道我的想法,我向自己解釋,可能是我已經大聲地講出來了,只是自己沒聽到。

此不祥預感,果然成真。得知鼠人勃起的母親,不但在性的問題上扮演阻擾的腳色,在經濟上也嚴加控管。鼠人一直到找佛洛伊德諮商時,還得跟母親商量,是不是可以接受此診療費。

佛洛伊德的逼問,也讓鼠人不得不正視母親及周遭女人對他的影響:

一個傍晚,女傭穿得極少,躺在沙發上閱讀。當時我躺在她的身旁,要求她讓我鑽進她的裙中。她答應我的要求,但有一個條件,便是不能告訴任何人。在裙中,她的穿著所剩不多。我用手指碰觸她的下體和陰部,我有些震驚和異樣的感覺。從此以後,我被一種渴望看見女體的欲望所折磨、內心如焚。

這種感覺(指第一次性行為的感覺)真神妙!一個人可以為這種感覺而做任何事情……例如,謀殺自己的父親。


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