《總統俱樂部》:小布希處理911事件政治風波的手腕,讓柯林頓不得不佩服

《總統俱樂部》:小布希處理911事件政治風波的手腕,讓柯林頓不得不佩服
二○一○年,生日僅相差五十四天的小布希和柯林頓在投入海地地震的救災工作之前成為好朋友。小布希感謝柯林頓對他父親的照料;柯林頓則相當敬佩小布希的政治手腕|Photo Credit: AP / 達志影像

我們想讓你知道的是

當他的太太,在二〇〇七年為隔年民主黨提名奔波時,柯林頓對小布希解釋說,他可能會常常攻擊他。「我告訴他,『你知道希拉蕊現在要競選,因此,有時候我有必要要表達和你不同的意見。但是我會帶著敬意這麼做。』」

凡能入主白宮成為橢圓形辦公室主人者,無不帶著戰無不勝的驕傲,肩負著帶領國家開創新局的自信。但事實上,白宮的主人既孤單又無助。龐大的官僚與明爭暗鬥的官場角力癱瘓了他們的夢想與意志。過去他對前任的批評如今成了眾人對他的批評,過去他厭惡的政策如今他奉行不渝。終於,由競爭而互助、由仇視而敬愛,由唇齒相譏而真誠感謝。他們選擇放下黨派之爭與私人恩怨,攜手合作。

鬥爭在所難免,甚至是常態。杜魯門與艾森豪因為麥卡錫的挑撥而撕破臉。尼克森與雷根為角逐共和黨總統提名而明爭暗鬥。卡特曾串通他國反對老布希出兵伊拉克的計畫。小布希窮一切可能不要成為柯林頓;歐巴馬誓言不要成為柯林頓或小布希二人中的任何一位。然而,總統們同時知道,國家比黨派或個人更重要。所以,小布希對歐巴馬的政策方向不但不出惡言,還協助後者處理2010年海地大地震救援工作;柯林頓與老布希發展出情同父子的友誼,在外交政策上仰仗不同黨派的戰略大師尼克森;在甘迺迪被暗殺後,艾森豪指導詹森如何在遽變中安定民心;在二戰後的滿目瘡痍中,杜魯門倚靠胡佛與艾森豪展開重建歐洲與重塑美國國際角色的歷史性工程。

《總統俱樂部》兩位作者分別為前任《時代雜誌》總編輯、史上撰述最多封面故事的資深記者,以及現任的執行副總編輯。兩人爬梳70多年來12位美國總統的無數演講稿、電報、往返信件、傳記以及各種檔案史料,呈現一幅跟你我想像不一樣的白宮史詩:總統們真正在意的不是一時的民調高低,爭奪的不是眼前淺薄的利益,而是在歷史長河中的定位。他們追求的救贖在於國家長遠的福祉與安定。而在他們的努力能被看到之前,他們是俱樂部裡唯一的夥伴。因為,除了他們,誰能夠真正的褒貶臧否他們?

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Photo Credit: 八旗文化出版

責任編輯:翁世航
核稿編輯:丁肇九


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【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

【一分鐘講堂】不只控糖護腎保心!放寬糖尿病藥物「腸泌素」給付,為什麼能減少健保支出?

我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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