傳染病歷史筆記(二):防疫工作的最大阻力是人民

傳染病歷史筆記(二):防疫工作的最大阻力是人民
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我們想讓你知道的是

時至今日,瘟疫和公共衛生仍然是影響社會的重要課題,不限於醫療科學的範疇,也涉及政治、經濟和社會事務,環環相扣。有些人自詡身體健壯,自己的健康是自己的責任,心想病了也不須人管,卻忽視了傳染病其實是公共事務。

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傳染病歷史筆記(一):種族歧視與暴力,往往伴隨疫症升溫

上回提要:從舊約聖經《出埃及記》中的古埃及瘟疫,到今天的武漢新冠肺炎,瘟疫成為了人類文明演變過程的一部分。疫症期間,很多人都留在家,正是看書自修、自我充實的好時機。坊間有不少關於傳染病及公共衛生歷史的中文著作,我整理了其中幾本的內容,讓大家一起重溫人類與傳染病糾纏不休的歷程。

霍亂 (Cholera)

新冠肺炎在英國爆發,當地人抗拒戴口罩,一邊說著「It’s a normal flu」,一邊搶購廁紙。對一個呼吸道感染的疾病,視口罩無用卻買這麼多廁紙,真教人摸不著頭腦。如果他們患上的是霍亂,便真的需要很多廁紙了。霍亂的癥狀是發燒,嚴重上吐下瀉,患者可以在數小時內因脫水而死。

霍亂源於印度,流行於亞洲。十九世紀英國殖民者來到印度,霍亂便透過貿易傳至世界各地。殖民的歷史也是瘟疫的歷史。霍亂的別名是骯髒,多在人口密集的城市裡爆發。那時歐洲城市街道髒亂、空氣污濁,家居廢物與工業廢料都經明渠引至河中,臭氣沖天。廁所供應不足,人們要共用公廁,也有很多人隨處排泄,穢物在城裡被集中堆在一處,蒼蠅再把疾病帶到各戶人家。因為自來水系統仍未普及,造成了基層家庭的衛生問題。他們用水須到公用水井取水,取來來回回太不方便。取回來的水要省著用,於是人們寧願少點洗澡、洗衣服和清潔家居,也影響了衛生。

19世紀初霍亂肆虐,原因之一是人們還未搞清楚病因。最初人們相信的是「瘴氣理論」(miasma theory) ,認為霍亂由有毒的空氣傳播,所以會在街上點燃瀝青以淨化空氣。(瀝青今天被用來鋪路,相信大家都嗅過那難頂的氣味,怎會是「淨化」?)有關微生物引致疾病的「細菌理論」(germ theory) 仍有待發展。

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Photo Credit: Photo Credit: Robert Seymour, Wikimedia Commons, Public Domain

1848年,英國醫生斯諾(John Snow)提出霍亂透過食水傳播,沒甚麼人理會。六年後倫敦蘇豪區爆發霍亂,斯諾懷疑布羅德大街上一個公用水泵就是霍亂的來源。他用顯微鏡觀察到水中有一種物質,相信是霍亂的致病源。市政官員相信他的判斷,取走該公用水泵的把手,新增感染個案馬上就減少了。斯諾遂建議政府改善市內食水及排污系統。

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Photo Credit: Justinc, Wikimedia Commons, CC BY-SA 2.0
紀念John Snow的公用水泵複製品,今立於蘇豪區。

1883年霍亂蔓上於印度、中東、埃及,德國醫生科赫(Robert Koch)解剖死者屍體,發現霍亂弧菌,也建議德國政府改善食水和污水處理系統。斯諾和科赫的發現,令一直處於下風的「細菌理論」逐漸取代了「瘴氣理論」。

大眾對習慣了的生活模式並不容易改變,就像歐洲各國呼籲「社交疏離」以減慢武漢肺炎擴散,法國人仍繼續去公園曬太陽,英國人繼續去酒吧,結果都要政府採取強制性的措施。
英國是首個試圖對公民推行強制性衛生法規,以「公共衛生」之名進行集中控制的現代國家。

19世紀社會改革家查德威克(Edwin Chadwick)是濟貧法委員會秘書長,對英國衛生改革有重大影響。他在1842年發表《對英國勞動人口衛生狀況的調查報告》(Report on the Sanitary Condition of the Labouring Population of G.T. Britain),說明工人家庭的生活環境——逼狹骯髒的空間、食水供應不足和排污系統不完善——怎樣影響社區衛生和疾病傳播,並衍生各種社會問題。

在查德威克之倡議下,英國在1848年通過《1848年公共衛生法案》,成立衛生總會(General Board of Health),採取各種衛生措施,包括過濾食水、改善城市排污系統,並改良下水道。各地亦成立了地方衛生委員會,任命專責官員,必要時以強制手段,清理街道垃圾、消毒房屋。那時仍有很多英國人相信「瘴氣理論」,不理解食水被污染、垃圾滋生細菌等說法,因而反對當局的強硬措施。隨著「細菌理論」的發展,人們逐漸接受查德威克的想法。英國的政策此後也獲法、德、美國相繼仿效。

改良的下水道排污系統以光滑的陶瓷物料製造,增加水的流量,確保穢物從人的居所按設計的方向沖往遠方的貯存處。重鋪下水道的工程不免闖入私人土地,也引起侵犯私人權益的爭議。但霍亂的恐怖終使反對派逐漸順服於政府的衛生措施。這種從供水及排污系統着手預防霍亂的方法此後也傳至歐美各國 。

天花 (Smallpox)

天花現已絕跡,卻是曾經造成巨大災難的疫病。天花和武漢肺炎及SARS一樣,主要經飛沫傳染。患者會發高燒、頭痛、咽喉痛、寒顫、上吐下瀉,全身出現皮疹。皮疹初時為紅色小丘斑,同一天內轉為丘疹,二至三天後變成水疱狀痘疹,再過三至五天後疱疹紅腫化膿、疼痛,病人體溫再升高。發病後約兩週,體溫回落,膿痂漸萎縮,或會破裂結痂。有些病人會痛苦地死去。能康復的,則待二至四週,疹痂脫落,留下疤痕。

最早於公元前1100年左右,埃及法老拉美西斯五世的木乃伊臉上,已見到斑點的疤痕,學者相信是天花的後遺症。公元前六世紀的印度也有天花流行的紀綠。直到十七世紀,在歐洲流行的都是輕型天花,殺傷力有限;很多兒童染病並康復後有免疫力,所以一度被視為兒童病。

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Photo Credit: G. Elliot Smith, Wikimedia Commons, Public Domain

後來歐洲殖民者帶到美洲的則成了致命的重型天花,可能是天花到了美洲人身上變種,也可能是歐洲人帶來的黑奴感染了重型天花。此後歐洲爆發的天花殺傷力比以前大得多,對兒童及成人皆致命。中世紀時,天花已傳遍歐洲,1519年西班牙軍隊入侵墨西哥時把天花帶到美洲,消滅了印加帝國。16到18世紀期間,歐洲每年約有50萬人死於天花,亞洲則有80萬人。經過多年努力,人類找到了對付天花的方法:疫苗。1979年孟加拉出現最後一位天花病人,1980年世界衛生組織宣布天花疫症已從世上消失,只有病毒樣本留在實驗室。

最初的天花疫苗技術其實挺「重口味」的,不是大家熟悉的種牛痘,而是亞洲的「人痘法」。相傳於11世紀,中國宋真宗在位時已有種痘防疫的概念。宰相王旦怕兒子感染天花,找來一位四川醫師為兒子種痘苗,約一週後兒子發燒,再過幾天結痂,後來康復,活到67歲。

種痘防疫之法在16世紀時已普及於中國及印度等亞洲國家。他們從患者快乾的痘上取痂,碾磨成粉,吹進接種者的鼻孔裡。18世紀初的土耳其,種人痘的醫生則從患者膿包中取膿,揉進接種者臂上的小破口裡。1717年,英國駐君士坦丁堡大使夫人孟塔古(Lady Mary W. Montagu)把土耳其的接種方法試用於自己孩子身上,後來向祖國推廣。

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Photo Credit: Jean Baptiste Vanmour, Wikimedia Commons, Public Domain
英國駐君士坦丁堡大使夫人孟塔古(Lady Mary W. Montagu)。

得悉此法的英皇喬治一世先在死囚身上試驗,再讓11所學校的學生接種,結果他們發病病情很輕,種苗防疫法就得到皇家認可,並漸漸流行於歐洲。不過人們發現,人痘法並非萬無一失,有些天花病人仍是病情嚴重,甚至斃命,恐怕成效不彰之餘還會傳播疾病。所以在1728年以後,此方法在歐洲逐漸息微。

今天為人熟知的牛痘法在1796年後才出現。英國醫生金納(Edward Jenner)相信人痘法易於傳染其他疾病,便發明了牛痘防疫法,此後歐洲才發展出大規模以疫苗預防天花的措施。金納發現乳牛場擠奶工人時常從乳牛身上的痘瘡中染病,手上生了痘瘡,卻很少患上天花。後來他按人痘法的原理,從擠奶工手上的痘瘡裡擠出膿漿,再轉移到孩童臂上的小傷口。他觀察到孩童病況輕微,很快便康復,並對天花產生了免疫力。乘着歐洲醫學專業組織之發展,新技術和知識透過醫學網絡交流迅速,牛痘法被推廣到世界各地,大大降低了死亡率。

在金納最初發明牛痘法的時候,在推廣上遭受到龐大阻力。首先是政治及經濟上的因素,那些本身以「人痘法」獲取酬勞的人為了既得利益而反對牛痘接種術。其次是文化因素,有人反對把從動物身上的病轉移到人身上,感到違反自然。於是牛痘法也作出改良:除了第一個接種者是直接從牛身上取苗接種以外,後來的接種者皆以「臂對臂」方式間接種牛痘。

還有一個社會因素阻礙了牛痘疫苗的推廣:這方法首先受惠的主要仍是富有階層,教育程度低的窮人則特別反感。他們不信任精英階層和新興的醫學知識,仍然依賴人痘法或鄰舍間流傳的土法,例如把患者緊緊包在被中,催生痘疹。因為生活艱苦,窮人面對疾病與死亡,有一種聽天由命的心態,缺乏尋求新療法的動力。

牛痘接種法之推廣開始了政府積極介入社會、以立法和行政措施對付疫症的時代,但也引起了公權力與個人自由之間的衝突。1837至40年間,英國再次爆發天花疫情,後來政府規定人民只能接種牛痘,並專門為種痘苗而飼養牛隻。但很多人還是反對強制接種,想盡方法逃避。政府的政策逐步收緊:1853年,要求所有新生嬰兒接種牛痘;1871年,決定處罰所有拒絶讓孩子接種的父母。

有趣的是,反對牛痘疫苗的除了窮人之外,也包括醫生和牧師等知識階層。1871年「反對接種牛痘者聯盟」(National Anti-Vaccination League)成立,把強制種牛痘的政策視為侵犯個人自由之暴政。他們認為強制接種牛痘政策對窮人不公平,因為富人可以選擇交罰款而拒絶給孩子種牛痘,窮人交不出錢就得坐牢。

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Photo Credit: James Gillray, Wikimedia Commons, Public Domain
美國「反疫苗會」印製的諷刺畫,誇大牛痘之不良作用。

時至今日,瘟疫和公共衛生仍然是影響社會的重要課題,不限於醫療科學的範疇,也涉及政治、經濟和社會事務,環環相扣。有些人自詡身體健壯,自己的健康是自己的責任,心想病了也不須人管,卻忽視了傳染病其實是公共事務。因為有時公共防疫須有政府介入,公權力對個人生活及自由的干預該到甚麼程度,便是一個爭議不斷的社會倫理難題。

參考書目

  • 張浚,趙少欽著:《人類與瘟疫的故事》。台北:新視野圖書出版公司,2006。
  • Cartweight , Frederick F. & Biddiss, Michael著;陳仲丹,周曉政 譯:《疾病改變歷史》。香港:三聯書店(香港)有限公司,2005。
  • McNeil, William H.著;楊玉齡 譯:《瘟疫與人》。台北:天下遠見出版股份有限公司,1998。
  • Kiple, Kenneth F. 編;張大慶 等譯:《劍橋世界人類疾病史》。上海:上海科技教育出版社,2007。

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責任編輯︰Alex
核稿編輯︰Kayue