《談病說痛》:「症狀」暗含的是一般人對身體與自我的關係

《談病說痛》:「症狀」暗含的是一般人對身體與自我的關係
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我們想讓你知道的是

所以,要了解症狀和病痛的意涵是怎麼來的,就要先了解身體相對於自我與世界持有的是怎樣的正規概念。各地方的社會體系都內含這類觀念,限定著一個人對平常的身體功能該如何去感覺、如何去看待,如何去詮釋這些感覺和功能。

文:凱博文(Arthur Kleinman)

症狀即意涵

我們要談的第一類病痛意涵,理所當然就是淺表意指這一層:把症狀當症狀。這是病痛簡單明瞭、約定俗成的意義,症狀(例如背痛、心悸、哮喘)就是失能或不適。一般傾向把這種不言而喻的意義看作是「自然而然」。不過,自不自然,要以特定文化共通的理解而定,而且同一文化不同的社群還常莫衷一是。

症狀的意涵在一地的文化體系可以算是標準的「真」——只要社群將他們的分類投射向外在世界——既然外在世界找得到,便可以稱為「自然而然」;也就是說,我們會把在地常識看作是理所當然的事——例如乳房有硬塊可能是罹癌,太熱時不要喝太冷的飲料,曬黑代表健康,瘦比胖好,一天排便一次正常——這些都帶我們去理解病痛到底是怎麼回事,而有人用在地習俗的動作、表情、聲音或是字眼來表達病痛經驗時,又有什麼意涵。

所以,例如「痛」,我們就是透過身邊的人而了解的。然而即使是淺表意義也可能很隱晦。例如頭痛,不同的文化、不同的歷史時期說法就不盡相同。其間的差別會帶出病患身邊的人對病患的反應的差別。就以北美社會說起頭痛的種種說法來看:「我頭痛」,「我的頭好痛」,「我的頭呯呯敲響」,「我鬧偏頭痛」,「只是緊張性頭痛罷了」,「我覺得大陽穴脹脹的、沉沉的」,「好像額頭一圈都被繃得緊緊的好痛」,「我鼻竇在痛」,「我覺得頭皮像有針在刺」,「我轉頭會頭暈,像有塊紗蒙著眼睛」。每一種說法都給單純的「頭痛」塗上顏色和深淺。大半輩子都在鬧頭痛的人,他的頭痛關鍵字對他自己和家人都有特別的意義,偷聽的人永遠聽不懂。約定俗成的病痛用語和特殊用語,每個人使用起來的效用都不一樣。這些暗藏威力的字眼,功夫好一點的人使用起來可是能勾起別人的關懷、擋下別人的靠近、撈到時間獨處、傳達怒氣、掩蓋羞恥等等。

症狀的第一層意涵底下,暗含的是一般人對身體、對自我、對身體與自我的關係、對這些與個人私生活的關係所通行的知識。西方社會通常把身體看作是一個人分立的實體,是一樣東西,是「外物」,像機器,是客體,與思想和情緒是分開的。但是許多西方之外的社會,卻將人身看作開放系統,將社會關係連結到自我,是宇宙整體當中交相關聯的組成不可或缺的平衡力。情緒和認知是融合在生理功能裡的。「身體我」(body self)不是個人在俗世私有的領域,而是以群體為中心的神聖世界當中有機的分子,是「我」與他者(包括神聖)溝通的傳輸系統。

例如中國,較具傳統思想的人認為人身是小宇宙,與人世甚至天象的大宇宙會產生交感共鳴(Porkert 1974);人身的氣與環境流動的氣是相合的。身體我的陰陽是互補的,與外在的眾人、自然的陰陽也有交互作用。情緒和體內的臟腑有密切關聯,臟腑又和氣候、時間、自然環境、社會政治秩序有關聯。他們有關病痛的概念,便是從這種天人合一的辯證思想來的。

再如印度,身體我在人際關係中是會滲透到實質面和象徵面的(Daniel 1984)。人身的脾性和外在的事物達到平衡關係,便擁有健康;飲食,還有他們根據乾淨與不乾淨的複雜分類而嚴格組織起來的社會階級,則是中介。例如他們認為母親在經期碰到子女會汙染子女,因為經血會滲透人體的毛孔(Shweder 1985),從種姓階級較低的人手中接下食物也一樣,因為不潔會滲入人體而對內臟造成汙染。超自然、神祕之類的力量一樣會滲透人身。

北美洲的納瓦荷族(Navaho)認為人體與納瓦荷世界實質存在的自然物象,有完美的美感和精神共鳴(Sander 1979; Witherspoon 1975)。人體便是自然物象的表徵,自然物象也是人體的表徵。類似這樣的觀念在中國(Unschuld 1985)和許多社會也都找得到。在這樣的社會裡,身體有恙也等於道德有虧;這是一個人的社交關係、文化精神失調的癥狀。希波克拉底(Hippocratic;c.460-c.370 BC)的醫學文獻雖然有些概念差別不小,但讀起來也看得出西方社會在古代對於人身、自我、世界也有類似的天人一體、兩相辯證的觀念。

社會面的意涵在人體的功能和經驗都會烙印,有時還會名副其實地留下記號,例如割禮儀式之類損壞身體的手段(尿道割禮、刺青、陰蒂割禮、斷指、劙紋),作為生命過渡的紀念或是團體、個人身分的標誌。澳洲原住民族便將個人所屬的圖騰,以劙紋(疤痕紋身)儀式刺進皮膚;也有人以宗系名(skin name)來區別所屬社群和個人的身分地位(Warner 1958;Munn 1973)。社會經驗也體現在我們對自己身體的感覺和經驗,還有自己給他人看的樣子(Turner 1985)。古代歐洲女性穿的束腰馬甲,既表達出那時代對女性的看法,同時也代表女性的社會地位。許多社會都將身體的左半邊和女性連在一起——而且通常代表不潔、黑暗、陰溼、惡意等等,與身體屬於男性的那(右)半邊的良好屬性相反——身體經驗由此注入寓意,不亞於社會類別在性別加上的道德意涵(Needham 1973)。

北美文化重視外表,強調光潔的皮膚、沒有體味、青春年少的身形、性感的身體曲線和姿態,在在都是資本主義的商業符號擴散而成的,這類符號的意涵也和文化體制一樣,帶著一個人對身體和自我的經驗轉向以群體褒貶為標準。其實,所謂「社會控制」便是這樣透過身體展示價值觀而內化到個人身上,政治意識型態也體現為身體的感覺和心理的需求。所以,要了解症狀和病痛的意涵是怎麼來的,就要先了解身體相對於自我與世界持有的是怎樣的正規概念。各地方的社會體系都內含這類觀念,限定著一個人對平常的身體功能該如何去感覺、如何去看待,如何去詮釋這些感覺和功能。

沒有人對自己的身體和內在會從頭開始去認識。我們每個人都是從旁人那裡學到自己應該注意身體的什麼狀況,又該如何表達(語言或非語言的),病痛也包含在內。例如飲食、潄洗、哭笑、平常的身體功能(吐痰、咳嗽、排尿、排便、經期等等),在各地的文化都各有各的特色(Nichter 1982)。我們對於疼痛要怎麼分辨、怎麼反應,對身體不適又該怎麼分類、表達,都是學習來的。而這類學來的語彙,通常也會用來表達其他的麻煩事情。

例如胸口不舒服指的可能是焦慮、心絞痛、肺炎或是因為失去親人而傷心。緊張性頭痛可能有好幾種狀況:例如疲憊、頸椎慢性發炎、急性上呼吸道感染引發不適、糖尿病惡化,或是失業的困境、職場的壓力、夫妻失和以致了無生趣等等。同一個身體成語可以表達多種煩惱,不算罕見。生理不適的反應或是長期的醫學病症,都提供了生理基材特定的條件,以便具體將不適(包括渾身乏力、呼吸不順、胸口發悶、肚子痛等)放大以表達多種煩惱。所以,不適的核心其實聚合了生理、心理、社會三重意涵,牢不可破(Kleinman 1986)。

病痛的語彙,是從身體功能、文化類別之間的動態辯證,從經驗和意涵之間的動態辯證,淬煉出來的。例如塞皮克(Sepik)一帶的新幾內亞(New Guinea)原住民族,生病了就要閉關,而且手法相當激烈(Lewis 1975):拿灰燼、泥土塗抹身體,不得進食,一人獨處,以如此強烈方式表達病痛。有些文化表達病痛的方式可能就比較緩和一點,有的是要病人緘默忍耐。在印度某些群體表達病痛,與他們社會階級特有的比喻有關;也就是種姓制度的核心:潔與不潔。由這關係決定他們的症狀可以讓哪些人知道,要從哪些人那裡取得飲食和醫藥。

例如傳統的婆羅門母親在經期若是遇到兒子生病,因為行逕屬於不潔,唯恐汙染兒子,母親反而不去碰兒子,也警告兒子不可以靠近她(Shweder 1985)。在印度還有其他不少地區,生病行為以及病人的照顧,就寫在一套分食和進食的規矩裡(Nichter 1982);例如病人的飲食要以糾正失調的脾性為準進行調整,病人要由親屬、朋友依血緣和交情合力照顧,進行民俗醫療,共享飲食和民俗藥品(Janzen 1978)。有些沒有文字的小型社會——例如阿拉斯加的因紐特族(Inuit)、新幾內亞高原區的卡路里族(Kaluli)——生病這樣的事也表現了他們社會組織的基本原則:平等互惠(Briggs 1970;Schieffelin 1985)。所以依他們的規矩,甲要為乙做什麼事以回報乙為甲做過(或是應該要做)的事,以備日後乙又應該為甲做什麼事來回報。

我們北美社會一樣有這類身體的民俗觀念,也就是對一個人的自我和病痛的症狀共通的觀念。不過,由於北美的生活型態、族裔和宗教背景、教育、職業、經濟地位等,多元又紛雜,因此,何者是一般都有的流行文化意涵,何者又只限特定的小群體獨有,就必須分辨清楚了。所以,這時要講的應該是主導一般人看待症狀的區域知識和關係體系,不同的地方在這方面可能有很大的差別。而在區域體系中,通行的意涵又可能因個人權利不平等,有人想要說服別人他們的煩惱有多大、需要更多的資源才能應付,就須想辦法周旋了。有人可能會把很明顯的異常強行否定成無恙,也有人是向重要他人尋求醫療協助,而運用言詞傳達煩惱的技巧高下,顯然也因人而異。(Beeman 1985)

一般人對病痛的理解,也會影響語言及非語言的表達。臉部表情、身體動作、難過的呻吟等,這些還算普遍,足以讓別的社群明瞭我們不太舒服(Ekman 1980)。還可以從一些小地方,看出個人過去的經驗如何、當下擔心的是什麼,又是怎麼實際應付問題的。這些特有的細節便是區域的民俗觀念會有的,對該地的風土人情不熟悉的外人可就看不透了。此外,這些獨特的語彙還會回頭影響一個人的煩惱(Good 1977;Kleinman and Kleinman 1985;Rosaldo 1980)。

例如,聽一個人形容他是怎麼頭痛的,大概可以判斷他是偏頭痛或緊張性頭痛,因為感覺「緊繃」或是痛得「好討厭」、「好慘」、「被人拿棒槌打」、「一直在跳」、「有人拿鑽子在鑽」、「好痛」、「像要裂開了」、「痛到看不清」、「受不了」、「真要命」。由這些語言可以詮釋說話人的狀況,有怎樣的感覺,希望聽話者有什麼感覺。(說話者同樣也在詮釋自己說的話以及對方的反應,得出的詮釋反過來又會影響自己的症狀)。這就證明了文化何其繁複精妙,大家描述起症狀,就淺表的意涵有各形各色的理解。(例如奈及利亞的精神病人常會說有螞蟻在腦子裡爬,這是他們文化獨有的說法﹝Ebigbo 1982﹞)。

古羅馬醫師蓋倫(Galen, 129 - 200 CE)說:人體冷熱以及體液平衡、失衡,是西方民俗文化的基底(connotes)。我未必搞得懂,但我聽懂有人說他「著涼了」,想要喝一點「熱的」,也要穿得暖和一點,免得已經著涼了又再受寒。我們在這方面的理解,是建立在源遠流長的文化常規上,所以俗話說「著涼要吃、發燒要餓」,到了沒有這類知識的地方,那裡的人聽了只覺得莫名其妙(Helman 1978)。

不過,這類淺表意涵顯然也不是千篇一律。像你說你的「頭裂成兩半了」,我未必抓得準你的意思,因為我覺得我對你還沒熟到搞得清楚你到底在說什麼。你這人平常的性子是忍得住病痛還是有一點慮病症?比較憂鬱?喜歡擺佈別人?了解你是怎樣的人,會影響我怎麼詮釋你陳述的不舒服。雙方的關係會影響我對你說頭痛的反應。這裡說的關係,包括過去我對你(還有你對我)有過怎樣的回應,外加彼此對當下情況的了解;若是慢性疾病的狀況,還會將先前好幾百例的回應和處境建立起來的模式納入參照。我對你表達的不適會怎麼詮釋,是由我們在你病痛期間的日常互動模式建立起來的。其實,病人陳述不舒服的用語,會成為醫病關係用語的一部分。因此,症狀本身在表面的意義,也隱藏在我們日常生活交織的種種意涵和關係當中,包括我們在互動中重建自我。這使得表面的症狀也成為豐富的隱喻體系,內含多種類型的溝通。

由症狀的意涵就推演出診斷符號學。病人陳述不適(病痛的症狀),醫護人員要解讀成病症的徵兆。(例如病人胸口痛,醫師解讀成心絞痛——冠狀動脈疾病的徵兆。)診斷這件事就是在搞符號學:先分析一套符號,之後轉換成另一套符號。幾種不適連結起來可以詮釋成症候群;也就是在一段時間內陸續出現幾種症狀,依其間的關係判定為獨立的病症。門診醫師做的便是偵察特定的病徵——觀察線索,由線索帶出隱藏的病變——以此判別特定的病症。所以,臨床診斷的詮釋有這樣的偏向,表示醫病的互動是建立在偵訊這樣的關係上(Mishler 1985)。也就是說,病人想什麼不重要,病人說什麼才重要。由於基礎醫療作出的診斷,百分之八十完全出自病史,病歷(醫生依病人陳述的情況收集的紀錄)因而絕對重要(參見 Hampton et al. 1975)。

病人陳述的病況成為文本,由診斷的醫師來解讀。只不過醫師的醫學訓練,可沒要他們懂得拿一組組各具特定意涵的用語,來回想、反省地解讀。醫學院是把他們教導成天真的現實主義者,像著名偵探小說家達修.漢密特(Dashiell Hammett, 1894 - 1961)筆下的私家偵探山姆.史拜德(SamSpade),認定症狀便是線索,能帶人找到病症,是「自然」的作用必然會留下的鐵證,是找得到、挖得出的實物。沒人教導他們懂得,生理的作用只能透過社會建構的分類才有辦法認識,而社會的建構又和生理失調一樣,會局限人的經驗。一般醫師的思考方式,適合的是物理科學牢固建立起的知識,而不是瀰漫緊張多疑的醫學。

這麼一來,既然醫師學是要去想「真實存在」的病症,有其「自然」的病史和確切的結果,醫師也就覺得慢性疾病很棘手、很討厭了。他們學的就是不要輕信病人對病痛的說法以及他們對前因後果的看法。病人的說法和解釋說不定也屬於病態,可能會把醫護人員的判斷帶偏了。所謂「診斷專家」(specialist diagnostician)不會把病人的主觀敘述當成有理有據的事來看,除非可以量化,他們才覺得好像「客觀」一點;只是這樣可能會導致慢性病人的照顧工作走得不順利。可想而知,慢性病人也就這樣成為醫師的燙手山芋,搞得病人也覺得自己在醫療體系裡是個麻煩。

生物醫學專家認為病痛的經驗不值得考慮,這樣的經驗只會把病態生理變化的跡象搞得模糊不清。然而,照顧慢性病人的人要是想當個稱職的醫者,所要照顧的正是病痛的經驗,這是「獨立自存的象徵」(Wagner 1986)。正視病人的病痛經驗——接納為有理有據的敘述,以同理心去檢驗——是照顧慢性病人最重要的工作,但因為慢性病重複出現、少有變化、長年不去,這工作因此特別困難。循縱向的病程來詮釋症狀,是在詮釋一套不斷變動的意涵,體現在生活經驗當中,了解之道,便要循民族誌的觀念去了解其間的關係脈絡、指涉的對象以及經驗的歷程。

書籍介紹

本文摘錄自《談病說痛:在受苦經驗中看見療癒》,心靈工坊出版
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作者:凱博文(Arthur Kleinman)
譯者:卓惠

在關係中看見病痛的本質
在苦痛中明白醫治的真諦

治「病」或醫「人」?
引領醫學和人類學對話的哈佛醫師凱博文
深刻描寫病痛經驗的醫學人文經典

如果你曾經歷病痛,本書必讓你心有戚戚焉。如作者凱博文教授所說,「別人看不見你的痛」,病痛的效應蔓延在人生各層面,病者不只承受身體不適,更苦於無助與孤獨。但主流醫學卻僅將病痛視為生理失常,鮮少提供對心理、生活甚至靈性的照護,這不但無法消除病痛,更使得病者陷入惡性掙扎,痛苦不已。

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作者以人類學家的銳利眼光,呈現了病痛所承載的心理、人際、社會、文化等多層意涵,如何與病況交互影響;而醫師聆聽病人敘事的姿態,會影響病人如何訴說病痛,更回頭左右醫師對病況的了解。對於病程發展與人生品質,這都是至關重要的。

本書以一個個扣人心弦的案例,探討慢性病所蘊含的深刻意涵。凱博文強調,對於慢性病的合宜照護,應是理解、處理以患者病痛為中心的社會脈絡。減少失能、而非追求痊癒,更是醫療的目標。這仰賴醫師與照護者付出人文的關照、留心病者生活,絕非僅僅執行生理上的醫囑就能辦到。

凱博文博士在三十年前便呼籲醫界應該關懷病者心理、將生活脈絡納入治療,致力於引領思考嶄新的醫療照護典範。對照當今醫療體制,這更是一記提醒找回醫護本色的警鐘。

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Photo Credit: 心靈工坊

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航