《大指揮家與古典音樂》:指揮可以變成愛因斯坦,透過演奏證明時間和空間是同樣的東西

《大指揮家與古典音樂》:指揮可以變成愛因斯坦,透過演奏證明時間和空間是同樣的東西
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我們想讓你知道的是

樂團、聲樂家、作曲家與指揮在後台的關係究竟如何?為什麼現代的交響樂已經演進到沒有指揮已經無法高品質公演的地步?而在詮釋無形的藝術形態這一個領域,我們又該如何定義偉大,在一個沒有絕對「贏家」、也沒有辦法將演出或音樂本身量化的時候?

文:約翰.莫切里(John Mauceri)

當我們談到偉大,總是會有簡單的標準能遵循。科學家、作者、政治人物、演員、CEO、運動員、和對沖基金經理人,這些領域都有可定義的標準:治癒疾病的人、發現次原子粒子的人、創作不朽的戲劇和喜劇的人、成為首相或總統的人、贏得學術獎項的人、監管一個大型成功企業的人、或賺最多錢的人,都被認為很偉大。那麼,在詮釋無形的藝術形態這一個領域,我們又該如何定義偉大,在一個沒有絕對「贏家」、也沒有辦法將演出或音樂本身量化的時候?

對於投身這個領域的我們來說,是一種宛如毒品的吸引力,帶領我們到音樂最核心的地方。這聽起來或許過份簡化了,但對我們來說,音樂是所有藝術形態中最了不起的,而在這其中,需要指揮的音樂就是最棒的音樂,將我們不斷推向更前方、也更深入的音樂領域。這就是我們選擇這條路的原因。

艾靈頓公爵(Duke Ellington)將他的自傳命名為《音樂是我的情婦》(Music Is My Mistress)。事實上,音樂比情婦還要多太多了。它是我們的人生伴侶、是我們的愛人、我們的老師、我們的朋友、我們悲傷時的慰藉、我們的快樂、也是我們對「未知(unknown)」和查爾斯.艾伍士(Charles Ives)曾說的「可知(in-known)」之間的直接連結。

如果你喜歡視覺藝術,你可以將指揮獨特的天性,比喻為能夠流連於西斯汀教堂(Sistine Chapel)的鷹架上,重新創作壁畫、也被允許能改變顏色飽和度。這就是我們指揮馬勒(Mahler)第三交響曲時,所做的事。我們可以把梵谷臥室裡的家具重新擺放,我們也能化身導覽,帶你去看透納畫展,停下來解說某些東西、趕你們前去下一個我們想討論的重點。這就是我們詮釋《大海》(La Mer)時所做的事。我們可以成為卡爾.榮格(Carl Jung)的弟子,在同一場演出中表演整部《唐.喬凡尼》(Don Giovanni)或《蝴蝶夫人》(Madama Butterfly),將一個人的精神以不同的面貌、不同的聲音呈現,但依然敘述著統一的人生觀。

指揮可以變成愛因斯坦,透過演奏《帕西法爾》(Parsifal),延長和壓縮華格納版本的宇宙,證明時間和空間是同樣的東西。我們也可以用顏尼歐.莫里克奈(Ennio Morricone)在《四海兄弟》(Once Upon a Time in America)裡所寫的《黛博拉主題曲》(Deborah’s Theme),暫時靜止時間。我們可以用喬治.李蓋蒂(Gyorgy Ligeti)的作品《大氣層》(Atmospheres),對抗地心引力九分鐘,也可以攀過羅西尼(Rossini)或卡爾.史多林(Carl Stalling)的作品來講述最幽默的笑話。我們可以藉由史特拉汶斯基(Stravinsky)的《春之祭》(Rite of Spring)找到藏在內心的暴力野獸,用馬勒的《復活》(Resurrection)交響曲體驗泛宗教的救贖,在莫札特的《費加洛的婚禮》(Nozze di Figaro)終章體驗人的寬恕。

最棒的是,我們可以在指揮柴可夫斯基(Tchaikovsky)的《悲愴》(Pathetique)時變得老到超越自己的年代,卻仍是二十幾歲的小伙子;也可以永遠保持年輕,就像快八十歲的托斯卡尼尼1946年在指揮普契尼(Puccini)作品《波希米亞人》裡的年輕故事時所發現的一樣,當時距離他指揮此部作品的首演,已過了半個世紀。

指揮對那些在樂譜上靜止休眠的音樂做出回應,透過應用各種複雜的動作,讓它通過我們的身體。你可以用服裝、動畫、以及用說或唱的文字、或有或無靈性的那些舞動的身體,去裝飾音樂;而將音樂加諸在視覺藝術上,也的確有種無法言喻的魔幻力量,甚至還能反過來創造視覺藝術。但是,它在本質上仍是不可見的。雖然有些不盡完美,我們指揮仍能在傑出作曲家留給我們的這些或新或舊的偉大作品中,探索生死奧秘、喜樂與憂愁、希望與絕望、疏離與連結、探索各種能被識別出的層次與面相。這些作曲家並不一定稱得上是英雄,甚至個性也不盡完美,但是他們擁有形塑聲音的能力,並能將人們的本質面貌,灌注在一連串的樂音當中。

我們指揮,顧名思義,與一群製造聲音的人合作,轉化作曲家的能量,並傳遞給大眾。它就像一股電流,流過我們的身體。義大利人稱我們為maestro,意為「大師」。有時候他們會說capo d’orchestra,意思是「樂團的首領」。有時他們會用direttore這個字,就像德國的Dirigent,意為「總監」。法國人說chef,意為「首長」。這些名詞,卻沒有一個能完整詮釋我們所做的事:默默地做為一個隱形的、聽覺力量的幕後推手。似乎有很多時候聽覺力量都被低估了,它背後其實有著深遠的意義:引人入勝的不朽音樂,是一種絕對的感知、並且超越了純粹的可聽性。

我們掌控時間,不僅是每段落的音符起落,還有每首曲目的總長時間,每位指揮可能都會有15%的差距;我們也掌控每個樂器聲部和獨奏音樂家創造的每一個聲音所形成的內部平衡。我們必須在開始任何一部作品之前,就清楚知道結尾,也就是最終的目標;也必須具備充分的彈性,理解過程中每一刻都會面臨更改與調整。我們不僅帶領、也跟隨這個團體的集體意志。最終,透過許多人的協力合作,去完成一首可能只有三分鐘長、或者如同華格納歌劇一般,長達四個半小時的樂曲。


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我們想讓你知道的是

台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

【糖尿病關懷基金會】腸泌素_一分鐘講堂_3

血糖失控影響全身器官!糖尿病心腎共病增健保財務負擔

除了糖尿病本身健保支出醫療費用極高外,財團法人糖尿病關懷基金會執行長,台大醫院內科部臨床教授李弘元醫師表示,「糖尿病同時也是很多疾病的根源,若血糖控制不佳,將進一步影響全身血管與器官。」

尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

腸泌素不只穩定血糖、體重,研究:更能減少心腎共病風險

其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

腸泌素同時還能進一步作用在人體胃部,抑制胃的排空(胃的排空速度變快便容易產生飢餓感);並促進大腦中樞神經產生飽足感,對於體型較胖(糖胖症)的糖友也有輔助控制體重的益處。

且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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