全球疫情考驗下，台灣健保的高支持度背後有哪些未爆彈？

文：李可心

「COVID-19」（2019年新型冠狀病毒疾病，簡稱武漢肺炎）疫情在全球持續擴散，考驗著各國的醫療體系，美國雖然有著先進的醫療科技，但因為昂貴的醫療費用，使得許多人不敢看病，形成了防疫漏洞；而有著類似台灣全民醫療保險制度的英國，則是在意識到健保體系將會不堪負荷後，首相強森（Boris Johnson）上月中更直接向人民坦言要做好「失去愛人的準備」many more families are going to lose loved ones）。

反觀台灣，在這場疫情中，全民健保不只撐住了國民的健康，甚至許多的海外台籍人士也紛紛回國，以防萬一生病了，還有品質高、價格低的健康保險能使用。然而羊毛出在羊身上，長期的低保費，也衍生出了壓縮醫療品質、醫療護理人員淪為血汗勞工的疑慮。其中，藥品的供給就是一大問題。

健保支出機制讓「藥價差」成為醫院的財源之一

相較於其他國家，台灣的全民健保給予醫療院所的照護給付以及醫師診察費都偏低，因此藥價差（藥廠賣給醫療院所的藥價，與病人或健保付的藥價之間的價差）就成為醫療院所的利潤與支撐健保給付不足的主要來源。然而由於健保財務壓力沉重，為了管控支出，健保署會定期檢討藥品在市場上的平均價格，若某藥品的藥價差超過一定的比率，健保署便會調降該藥品的給付金額。

當健保署執行完一波藥品支付的調降，也就代表醫療院所的利潤會降低，因此為了維持一定程度的藥價差，醫療院所就要再與藥廠議價，請廠商降價。然而1年後健保署又會再進行1次調查和調降，同樣的過程再進行1遍，如此循環不斷重複，直到藥價低於健保署所設定的基本價，或藥廠不敷成本，停售某藥物或退出市場。

去年4月，最普遍的憂鬱症藥物「百憂解」（Fluoxetine），就是因為這樣而停止供應，1個月後，抗生素「泰寧」（TIENAM）也因同樣的原因而退出台灣。

原廠藥離開台灣後，並不代表人民就無藥可醫，因為學名藥（原廠藥專利權過期後，其它合格藥廠以相同化學成分產製的藥品）能夠取而代之，也有相同的藥效，但在這個替換的過程中，有1個很大的問題，那就是台灣的健保預算過低。

在預算的控制下，台灣藥廠為了壓低成本，不得不在成分上降低品質，下移品管標準，使得台灣的學名藥經常被詬病藥效不佳，有些醫師甚至還需自己貼錢買藥，以達療效。 因此，有民間團體也曾發起呼籲，希望政府正視國產藥廠與學名藥的預算問題。

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健保的「不分政黨」高支持度背後有何問題？

去（2019）年9月19日，正逢第74屆聯合國大會，健保署長李伯璋在此期間訪問紐約，參加「全民醫療保險—台灣單一保險人制度之實踐」座談會，分享台灣全民健保的實施經驗。會後筆者上前詢問了李署長：「保費過低使台灣人買不到好藥的問題是否有受到政府的重視，此外又要如何應對此問題呢？」

沒等筆者的話說完，李署長便急忙地解釋道：過去在跟要許多外國藥廠議價時，經常會發現藥廠給予台灣的價格，和給其他國家的價格相比高上許多，甚至有的價差超過百倍。李署長表示，由此可知，藥品的成本並不高，常常只是藥廠為了賺錢而哄抬價格。

李署長的回應，解釋了健保署為何需要建立機制來不斷調降藥品價格的一大原因，但並未回答筆者「台灣人買不到好藥」的問題是否有被重視甚或解決。由於李署長正在趕行程，未能來得及對問題做進一步的解釋，但他也在離開前對筆者說：「健保是台灣難得沒有受到政黨影響的體系，縱然我自己是被政治任命的，但和過去的署長一樣，都是盡力為人民效力。」

李署長的這段話意味深遠，健保之所以能夠成為「台灣難得沒有受到政黨影響的體系」，是因為沒有一個政治人物敢拿自己的民調開玩笑，去修改滿意度高達89％的健保。這樣的民粹式國政，注定要犧牲台灣的醫療照護人員，使得醫院淪為血汗工廠。

健保預算怎麼分配？預防保健更重要

沒有政治人物敢提出多收保費，人民也不願接受調漲，在如此的情況下，該怎麼做，才能守住台灣人最民喜愛、全世界誇讚的全民健保呢？在當天的座談會中，1位英國國際政治學者威廉斯（Ian Williams）對台灣極低的健保保費表示相當驚訝。在活動結束後，筆者也向威廉斯指出，台灣低健保費的所衍生出的種種問題。

威廉斯表示，雖然許多人高喊著醫療健保是基本人權，但說到底，這仍舊是預算分配的問題。決策者的工作是決定如何花錢，因此在健康保險的預算分配上，大部分的決策者會傾向於把較多的錢留在加強預防保健，如疫苗、健檢等，好防止小病變成大病，同時也能夠使藥品的支出減少。

威廉斯在離開前，還不忘幽默地對筆者說，他完全能夠瞭解台灣醫療團隊的血汗，因為前天剛為他動完手術的醫師，正是來自台灣，去美國正是為了尋找更好的工作環境與更高的待遇。

聽起來有股淡淡的哀傷。

各國醫療保險體系正面對疫情的「無差別大考」

在各國醫療保險體制差異甚大的今日，正肆虐全球的新冠疫情不啻於是一場給各國的醫療保險體系的無差別大考，檢驗各國在全球疫情風暴下是否能夠有效照顧本國的民眾、提供足夠覆蓋率與品質的醫療。

Photo Credit:衛福部

Photo Credit:衛生福利部

身為大眾的一份子，此時能做的，除了不濫用醫療資源外，加強自身的預防保健和衛生習慣，降低小病成大病的機率，也是不造成醫療負擔的一大方式。