《藥理教授教你善用舌尖來思考》:新冠肺炎診療方案裡的兩個致癌物——細辛、檳榔

《藥理教授教你善用舌尖來思考》:新冠肺炎診療方案裡的兩個致癌物——細辛、檳榔
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我們想讓你知道的是

「是藥三分毒」,合理的用藥,必須基於藥物帶來的獲益和風險的綜合評估。 

文:張洪濤

【新冠肺炎診療方案裡的兩個致癌物:細辛、檳榔】

一、診療方案裡的馬兜鈴酸(aristolochic acid)

中華人民共和國國家衛生健康委員會在2月19日發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》(以下簡稱「診療方案」)。在診療方案中,有一個「中醫治療」的部分。其中有一個「清肺排毒湯」,方劑中有一味藥:細辛。

細辛是一味常用的中藥,但很多人不知道的是,這也是一種馬兜鈴酸植物。

馬兜鈴酸是什麼東西呢?

這是一種有較強腎毒性的天然物質。馬兜鈴酸可以耦合(coupling reaction)DNA,形成DNA加合物,造成基因突變,主要導致泌尿道上皮細胞癌、膀胱癌。世界衛生組織下屬國際癌症研究機構(IARC)在2009年已將馬兜鈴酸列為一級致癌物。致癌物能被貼上「一級」的標籤,是因為有確鑿的證據,證明確實對人類有致癌性。

國際社會首先注意到馬兜鈴酸的健康危害,是腎衰竭。1993年,比利時學者發現,有近百名婦女因長期服食含有廣防己(Aristolochia fangchi)的減肥藥,導致腎臟出現病症,嚴重者最後需要進行腎臟移植(renal transplantation)。調查發現,減肥藥方裡原本用的是防己,但是因為錯誤,使用了含馬兜鈴酸的廣防己。這次事件促成國際上查禁含馬兜鈴酸的傳統藥物或健康食品。

有一個歷史悠久的著名藥方——龍膽瀉肝湯(丸),被稱為「去火良藥」。原藥方以木通入藥,但由於市場資源短缺,以「關木通」代替木通。不幸的是,雖然只有一字之差,但關木通是一個馬兜鈴科草藥。因為含有馬兜鈴酸,從1994年開始,龍膽瀉肝丸也在國際上被查禁。

當然,馬兜鈴酸也不只是中草藥的特色。居住在多瑙河流域附近的村民,容易患一種巴爾幹腎病(Balkan endemic nephropathy, BEN),是慢性間質性腎炎(chronic interstitial nephritis),會導致腎功能減退,同時患者常伴隨出現尿道癌。這種獨特的疾病,可能與當地居民食用馬兜鈴屬植物的種子有關。

馬兜鈴酸與尿道癌發病的相關性,也可以從一個臺灣的研究中看出。在臺灣,尿道癌的發生率很高,是其他地區的四倍。有研究顯示,臺灣尿道癌的高發,與民眾服用含馬兜鈴酸的中草藥有關。對臺灣尿道癌中的基因突變的研究發現,發生在p53抗癌基因上的突變,與巴爾幹腎病患者尿道癌中的突變相似,而且在檢查到基因突變的患者中,有83%患者的腎皮質中也可以檢測到馬兜鈴酸和DNA的加合物。所以,這些跟癌症有關的突變,其實是馬兜鈴酸誘發的,並不是來自遺傳。

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2017年,《科學轉化醫學》(Science Translational Medicine)雜誌發表文章,表示馬兜鈴酸不只傷腎,還會傷肝,跟肝癌的發生有相關性。

二、細辛的問題有多嚴重?

診療方案的中藥裡出現了細辛(Asarum sieboldii),這個問題有多嚴重呢?

診療方案中提到抗病毒藥物的時候,同時也指出了相關的不良反應,比如說到洛匹那韋/利托那韋的時候,就提到「腹瀉、噁心、嘔吐、肝功能損傷」等不良反應,以及可能出現的藥物交互作用。但是對於中藥,並沒提到任何不良反應,大部分人也許因此得出一個錯誤的印象:中藥都是非常安全的。

從現代醫學研究的觀點來看,談毒性一定要談劑量,到底細辛裡會不會含有馬兜鈴酸?含量有多少呢?其實對這個問題已經有過研究,表示馬兜鈴酸含量在細辛的地上部分最高,根部最低。不少研究檢查過市面上含細辛的製劑,看看到底會不會有馬兜鈴酸。有一份研究對此結果有所總結,發現在12個涉及的品種中,有四個品種檢查出馬兜鈴酸。

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表1 細辛製劑馬兜鈴酸A檢測結果 Table 1 Determination of aristolochic acid A in preparation of Radix et Rhizoma Asari

文獻報導的細辛製劑中馬兜鈴酸含量檢查。

其實在中醫裡,也有「細辛不過錢,過錢命相連」一說,也知道細辛是有毒性的,本來在使用上就應該很慎重。古代的一錢,相當於現在的3.72公克,而「診療方案」裡用的是6公克,是否還是安全的劑量呢?大家了解這些潛在的問題嗎?

「診療方案」中沒有提到細辛含馬兜鈴酸的可能性,自然也沒有提「清肺排毒湯」是否能檢查出馬兜鈴酸。我們能說「清肺排毒湯」絕對不含馬兜鈴酸嗎?顯然不能。即便嚴格使用細辛的根莖,根據細辛產地不同,馬兜鈴酸含量也會有所差異。如何確保「大鍋藥」有抗病毒的療效,又如何保證「大鍋藥」的安全性,是我們都應該關心的問題。

三、診療方案裡的檳榔

在「診療方案」中,還推薦了一個含焦檳榔成分的藥方給輕型肺炎患者。

按照世界衛生組織的說法,檳榔也是一級致癌物。有什麼證據能證明檳榔會致癌呢?太多了。動物試驗顯示,檳榔的提取物,如檳榔鹼和檳榔產生的亞硝胺(也稱為檳榔特異性亞硝胺,BSNA),能夠誘導動物產生腫瘤。其中的檳榔鹼被認為是主要的致癌成分。

從流行病學上看,有一份臺灣的調查發現,如果每天嚼20塊檳榔塊,連嚼20年,得口腔癌的風險就會增加九倍。只要嚼了檳榔,即便不嚼20塊那麼多,跟完全不嚼的人相比,得口腔癌的風險也會增加三倍。

同樣,「診療方案」中也沒有提到檳榔的致癌風險。因為疫情來勢洶洶,應對不免有些慌亂,從心理上來說,不管招數是否管用,只要有招數,大家都恨不得一起使出來。但是,如果我們冷靜下來想一想,是否真的有必要如此慌亂呢?我們是不是可以做得更好一點?

目前中國非湖北地區的累計治癒出院比例已經達到75%,即便是在湖北,情況也在好轉,治癒率超過了40%。從新聞上看,中醫藥積極參與了COVID-19的救治,患者在出院的時候,還會帶走能吃幾個星期的中藥。沒有不能逾越的冬天,這場疫情終將會過去。病毒感染是一個急性病,說來就來,說走就走,但致癌物卻是一個長期、慢性的風險。冬天過去之後,會不會留下一個長期的致癌風險給春天呢?