《藥理教授教你善用舌尖來思考》：新冠肺炎診療方案裡的兩個致癌物——細辛、檳榔

文：張洪濤

【新冠肺炎診療方案裡的兩個致癌物：細辛、檳榔】

一、診療方案裡的馬兜鈴酸（aristolochic acid）

中華人民共和國國家衛生健康委員會在2月19日發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（以下簡稱「診療方案」）。在診療方案中，有一個「中醫治療」的部分。其中有一個「清肺排毒湯」，方劑中有一味藥：細辛。

細辛是一味常用的中藥，但很多人不知道的是，這也是一種馬兜鈴酸植物。

馬兜鈴酸是什麼東西呢？

這是一種有較強腎毒性的天然物質。馬兜鈴酸可以耦合（coupling reaction）DNA，形成DNA加合物，造成基因突變，主要導致泌尿道上皮細胞癌、膀胱癌。世界衛生組織下屬國際癌症研究機構（IARC）在2009年已將馬兜鈴酸列為一級致癌物。致癌物能被貼上「一級」的標籤，是因為有確鑿的證據，證明確實對人類有致癌性。

國際社會首先注意到馬兜鈴酸的健康危害，是腎衰竭。1993年，比利時學者發現，有近百名婦女因長期服食含有廣防己（Aristolochia fangchi）的減肥藥，導致腎臟出現病症，嚴重者最後需要進行腎臟移植（renal transplantation）。調查發現，減肥藥方裡原本用的是防己，但是因為錯誤，使用了含馬兜鈴酸的廣防己。這次事件促成國際上查禁含馬兜鈴酸的傳統藥物或健康食品。

有一個歷史悠久的著名藥方——龍膽瀉肝湯（丸），被稱為「去火良藥」。原藥方以木通入藥，但由於市場資源短缺，以「關木通」代替木通。不幸的是，雖然只有一字之差，但關木通是一個馬兜鈴科草藥。因為含有馬兜鈴酸，從1994年開始，龍膽瀉肝丸也在國際上被查禁。

當然，馬兜鈴酸也不只是中草藥的特色。居住在多瑙河流域附近的村民，容易患一種巴爾幹腎病（Balkan endemic nephropathy, BEN），是慢性間質性腎炎（chronic interstitial nephritis），會導致腎功能減退，同時患者常伴隨出現尿道癌。這種獨特的疾病，可能與當地居民食用馬兜鈴屬植物的種子有關。

馬兜鈴酸與尿道癌發病的相關性，也可以從一個臺灣的研究中看出。在臺灣，尿道癌的發生率很高，是其他地區的四倍。有研究顯示，臺灣尿道癌的高發，與民眾服用含馬兜鈴酸的中草藥有關。對臺灣尿道癌中的基因突變的研究發現，發生在p53抗癌基因上的突變，與巴爾幹腎病患者尿道癌中的突變相似，而且在檢查到基因突變的患者中，有83％患者的腎皮質中也可以檢測到馬兜鈴酸和DNA的加合物。所以，這些跟癌症有關的突變，其實是馬兜鈴酸誘發的，並不是來自遺傳。

Photo Credit: 清文華泉出版

二、細辛的問題有多嚴重？

診療方案的中藥裡出現了細辛（Asarum sieboldii），這個問題有多嚴重呢？

診療方案中提到抗病毒藥物的時候，同時也指出了相關的不良反應，比如說到洛匹那韋／利托那韋的時候，就提到「腹瀉、噁心、嘔吐、肝功能損傷」等不良反應，以及可能出現的藥物交互作用。但是對於中藥，並沒提到任何不良反應，大部分人也許因此得出一個錯誤的印象：中藥都是非常安全的。

從現代醫學研究的觀點來看，談毒性一定要談劑量，到底細辛裡會不會含有馬兜鈴酸？含量有多少呢？其實對這個問題已經有過研究，表示馬兜鈴酸含量在細辛的地上部分最高，根部最低。不少研究檢查過市面上含細辛的製劑，看看到底會不會有馬兜鈴酸。有一份研究對此結果有所總結，發現在12個涉及的品種中，有四個品種檢查出馬兜鈴酸。

Photo Credit: 清文華泉出版

文獻報導的細辛製劑中馬兜鈴酸含量檢查。

其實在中醫裡，也有「細辛不過錢，過錢命相連」一說，也知道細辛是有毒性的，本來在使用上就應該很慎重。古代的一錢，相當於現在的3.72公克，而「診療方案」裡用的是6公克，是否還是安全的劑量呢？大家了解這些潛在的問題嗎？

「診療方案」中沒有提到細辛含馬兜鈴酸的可能性，自然也沒有提「清肺排毒湯」是否能檢查出馬兜鈴酸。我們能說「清肺排毒湯」絕對不含馬兜鈴酸嗎？顯然不能。即便嚴格使用細辛的根莖，根據細辛產地不同，馬兜鈴酸含量也會有所差異。如何確保「大鍋藥」有抗病毒的療效，又如何保證「大鍋藥」的安全性，是我們都應該關心的問題。

三、診療方案裡的檳榔

在「診療方案」中，還推薦了一個含焦檳榔成分的藥方給輕型肺炎患者。

按照世界衛生組織的說法，檳榔也是一級致癌物。有什麼證據能證明檳榔會致癌呢？太多了。動物試驗顯示，檳榔的提取物，如檳榔鹼和檳榔產生的亞硝胺（也稱為檳榔特異性亞硝胺，BSNA），能夠誘導動物產生腫瘤。其中的檳榔鹼被認為是主要的致癌成分。

從流行病學上看，有一份臺灣的調查發現，如果每天嚼20塊檳榔塊，連嚼20年，得口腔癌的風險就會增加九倍。只要嚼了檳榔，即便不嚼20塊那麼多，跟完全不嚼的人相比，得口腔癌的風險也會增加三倍。

同樣，「診療方案」中也沒有提到檳榔的致癌風險。因為疫情來勢洶洶，應對不免有些慌亂，從心理上來說，不管招數是否管用，只要有招數，大家都恨不得一起使出來。但是，如果我們冷靜下來想一想，是否真的有必要如此慌亂呢？我們是不是可以做得更好一點？

目前中國非湖北地區的累計治癒出院比例已經達到75％，即便是在湖北，情況也在好轉，治癒率超過了40％。從新聞上看，中醫藥積極參與了COVID-19的救治，患者在出院的時候，還會帶走能吃幾個星期的中藥。沒有不能逾越的冬天，這場疫情終將會過去。病毒感染是一個急性病，說來就來，說走就走，但致癌物卻是一個長期、慢性的風險。冬天過去之後，會不會留下一個長期的致癌風險給春天呢？

「是藥三分毒」，合理的用藥，必須基於藥物帶來的獲益和風險的綜合評估。

書籍介紹

本文摘錄自《藥理教授教你善用舌尖來思考》，清文華泉出版

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作者：張洪濤

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Photo Credit: 清文華泉出版

責任編輯：翁世航
核稿編輯：丁肇九