《醫師的內心世界》:為什麼醫學生在臨床階段會失去同理心?

《醫師的內心世界》:為什麼醫學生在臨床階段會失去同理心?
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我們想讓你知道的是

從氣氛上來看,醫院世界與醫學院的講堂完全是兩顆行星。對菜鳥而言,醫院世界是十足的無政府狀態。有些狀態正是行醫的本質:人類與疾病才不會笨到要讓進度表、流程圖、教科書追著跑。

文:丹妮爾.歐芙莉(Danielle Ofri)

醫師的同理心如何影響病人健康

從未有人質問同理心對行醫是否重要,不過對於同理心(或缺乏同理心)是天性如此,還是於人生旅途上習得,卻備受爭議。顯然答案是兩者皆是,但要找出相對的比例,卻得仔細推敲。義大利一項實驗令人大開眼界,是播放影片,讓受試者看到影片中有一根針扎入某人的手。

研究人員假定可以記錄生理上的同理心反應。他們注意到受試者腦部有塊神經活動區域出現變化,且該區域與影片中手被針刺的部位有關聯。換句話說,如果你看到一根針刺入別人手部的虎口處,你也會覺得自己的虎口處刺痛,或者說,至少你大腦中代表手部虎口處的區域會有刺痛感。(這種情況只會出現在痛感;如果影片中是用棉花棒輕輕摩擦,受試者的神經活動區域就不會出現變化。)這構成了一種神經學版的感同身受。

在一開始的書面測試中,所有受試者在同理心量表分數都很高,沒出現明顯的種族差異。不過,白人受試者觀看影片時,只有看到白人的手被針刺,神經才出現反應,黑人受試者則是看到黑人的手被刺,才有反應。雖然受試者在書面測試中認為自己富含同理心,而且沒有種族偏見,不知為何,他們的頭腦或直覺背叛了他們;他們似乎只對和自己相像的手感覺到痛。

不過,該研究設計了特別測試:他們也放了一支影片,拍了一隻染成紫色的手。紫色有別於黑人及白人受試者手部的顏色,而且也應該是所有受試者以前沒看過的顏色。紫色的手被針刺入的時候,黑人和白人都出現反應。

這結果顯示人類確實有能力,或許天生就能對外表不同的人產生同理心。然而,在成長過程中,我們也會在無意識間,學著不要對特定類型的「他者」投以同理心。

為什麼醫學生在臨床階段會失去同理心?

同理心是先天遺傳還是後天習得,值此問題爭辯不休之際,直逼眼前而來的真相是:醫學生在習醫之路上,似乎不斷流失與生俱來的同理心,而且情況向來如此,聽來令人沮喪。我們的醫學訓練體制中,有什麼把醫學生上學第一天帶來的同理心抹除掉了!

為什麼醫學生在醫學院臨床階段會失去同理心?可能有許多原因。有些是因為學生被推入醫院火坑後,感到不適應、疲憊不堪,畢竟有別於前兩年有條有理、乾乾淨淨、一切都在掌控之中的教室生活。規劃得宜的進度、直截明瞭的課程、說一不二的考試,構築了學生的世界。儘管醫學知識強度令人難以招架(不分今昔,難度相仿),但醫學生至少料想得到會遇到什麼事,知道起床後的每時每刻大概如何。

星期三早上八點半到十點,病理學,主題為消化性潰瘍,二○三教室,歐布萊恩教授,《病理學》第二三七頁至第二五四頁,十二月十五日考試。

由講課、實驗室、教室、考試、教授打造而成的精密世界,就是個向光植物般的小宇宙,醫學生排排坐在熱情勃發的中心,每件事物的存在都有其意義,他們的醫學教育是整個醫療行業存在的意義。

不過,學生一進入病房,情勢不只是改觀,而是整個天翻地覆。從氣氛上來看,醫院世界與醫學院的講堂完全是兩顆行星。對菜鳥而言,醫院世界是十足的無政府狀態。有些狀態正是行醫的本質:人類與疾病才不會笨到要讓進度表、流程圖、教科書追著跑。

化療輸注計畫與電腦斷層掃描排程衝到,但支氣管鏡檢查一定要排在電腦斷層掃描之後,不過胸腔科醫師被叫去處理緊急狀況,支氣管鏡檢查得重新安排時間。芭拉迪太太突發高燒,所以得取消化療,鄰床的病人剛剛出現不尋常的皮疹,所以得移至隔離室,但急診室正在辦理住院,所以有五名新病人也同時要進病房,又沒隔離床可用。蘭利先生的家屬來了,得跟醫師談談,但西十五病房今天人手不足,所以兩名護理師得機動調配,而且如果輕型救護車申請表不馬上填好,甘柏森小姐出院又要延到隔天。北十七病房需要急救—都先別管了!

同理心會消失,第二個可能更重要的原因是醫學院的隱藏版課程表。在講堂傳授的、醫學院使命宣言裡體現的、引領學生進入醫學聖殿的院長與資深教師口中吟詠而出的,都是正式的課程內容,但是隱藏版或非正式的課程表,幾乎都是一出場就把正式版打得落花流水;醫學生前腳踏進臨床沙場,後腳就遭沙子掩埋。

住院醫師與實習醫師做的是醫界的粗重工作,任務很簡單,做完全部事情即可。臨床上的責任實際上是由他們擔負的(儘管最終的臨床與法律責任落在主治醫師肩上),不惜代價也要全部搞定。他們手中拿著待辦事項清單,白袍的口袋鼓了兩大球像儲藏櫃,集醫院所有實務於一身。雖然他們之中許多人還是對理論與疾病機轉保有興趣,一貫的對付方式還是實際一點,因為他們可不像電工、清潔工、治療師、醫事技術員、勤務員、營養師,甚至不像護理師與資深醫師,住院醫師與實習醫師的工作內容可沒有極限。

保持「臨床好奇心」

進入醫學院一個月後,有人領著我和其他同樣緊張的一年級生,進入史賓瑟(Frank Spencer)醫師的診間,學習如何訪談病人。史賓瑟醫師為心臟胸腔外科權威,是心臟繞道手術與修補出血動脈的先驅,在院內威震四方,凶煞威狠恍如德州般巨大,質問住院醫師與醫學生如何照護病人時,無人不為之哆嗦。我有次(幾年之後)看到他在併發症及死亡病例討論會(Morbidity and Mortality ,常簡稱為M&M)上,當著整個部門的面,斥責一名住院醫師。這類討論會一向讓人視為畏途,同僚必須坦承自己的過失與不良結果,並接受眾人檢討。一提到不符他標準的照護方式,他就會悠悠忽忽,以含糊的德州鼻音開炮:「如果你要這樣解決,何必動手術?把他拖出去,一槍斃了他就好了啊。」

但病人崇拜他。我不久就知道原因了。首先,他開鍘並不是要詆毀羞辱住院醫師(雖然有人真的這樣認為),他只是嚴格要求提供每一名病人萬無一失的照護,絕不可放過一點點小差池。病人很快就看進心底,深知史賓瑟醫師會捨身替他們浴血奮戰。但我們第一次在檢查室會面,他的教誨啟發了我另一種想法。

他一語不發,從檢查室一側拉來一只金屬矮凳到檢查檯旁,我們這群學生板直身子,貼在牆面,盯著他看。那只板凳已經旋調到最低,他坐上去時,頭差不多和檢查檯同高。此時他開口道:「無論什麼時候對病人說話,你的位子得和他們同高,或是更低,絕對不能高高在上,他們才是生病的人,他們才是主導訪談的人,不是你。」

以醫師同理心如何影響病人健康這點切入,來觀察明確指標,尚為新興領域,但是初步的研究結果值得一讀。例如,醫師若同理心得分更高,病人的膽固醇與血糖控制得較好。醫師更有同理心,病人似乎更會遵從醫囑。腫瘤科病人若遇到有同理心的醫師,生活品質更佳,憂鬱症狀較輕。甚至常見的感冒也可能出現差別,醫師愈有同理心,病人的感冒愈不嚴重,也較快痊癒。

其中有項大規模的研究,請兩百四十二位醫師與兩萬多名糖尿病人參與,受試病人的葡萄糖濃度波動為最嚴重的一群,其高血糖症與低血糖症恐致住院或昏迷。受試醫師皆填答傑佛遜同理心量表,依得分拆成高、中、低三組。同理心得分高的醫師,他們的病人產生嚴重糖尿病併發症的機率,比同理心得分低的醫師低了百分之四十。 這成效媲美最密集的糖尿病藥物治療方式,不過,要知道密集的藥物治療可是會引發強烈的副作用。(目前為止,接受高度同理心醫師治療的病人,尚未出現任何「不良醫療結果」的紀錄。)

結果產生變化的原因仍不明,不知道是醫師比較用心聆聽,能找出其他醫師遺漏的關鍵致病因,還是病人覺得較有安全感,也較有能力履行治療方式。這些特定的病因學難以釐清,但或許也沒必要簡化。奧斯勒爵士除了是病理科醫師,也是內科醫師,所以他不僅面對許多死去的病人,也收治許多活著的病人。他有句經典名言(可能是重申希波克拉底的理念):「知道哪種病人生病,遠比知道病人生了哪種病,重要多了。」對我而言,這就是絕佳的同理心操作型定義。

書籍介紹

本文摘錄自《醫師的內心世界:情緒如何影響行醫》,天下文化出版
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作者:丹妮爾.歐芙莉(Danielle Ofri)
譯者:李穎琦

正視醫師的同理心、恐懼、悲傷、羞愧、
理想破滅、醫療訴訟糾葛……
對行醫之路的影響與衝擊!

行醫最基本的恐懼就是:我們會害死誰、我們會明顯傷害誰的身體。—— 第三章〈六神無主〉

一般人印象中,醫師都很客觀理性,總是能輕易抽離情感。
不過,醫師經常處在勞心勞力、面對他人生死交關的場合,
難免會有焦躁、沮喪、氣憤、悲痛、或喜悅、得意的時刻,
這些情緒反應,其實深深影響醫療照護的方式和品質。

許多書籍描寫了醫師如何思考、如何執行醫術,
卻很少討論醫師的情緒和情感層面。
歐芙莉醫師於《醫師的內心世界》書中,
深刻剖析了醫師深藏於心的情緒反應,
直搗醫療領域很少人探知的核心課題。

歐芙莉醫師素以細膩觀察著稱,
她講述了醫師如何在起起伏伏的行醫生活中安身立命,
以及有時如何情緒潰堤……
她據實描述差點害死病人的事故,說起難以啟齒的羞愧,
也坦然表示自己無時無刻不害怕重蹈覆轍。
篇篇故事在在證明了無可否認的事實:
醫師的情緒對於照顧病人的方式,當然有直接而巨大的影響。
如果臨床醫療人員與病人,皆能瞭解醫師的內心世界,
採取適切的因應措施,當能提升醫療照護品質,讓病人受益。

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Photo Credit: 天下文化

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航