【圖輯】台灣的「社區精神照護」發生什麼問題?我們該朝哪個方向努力?

【圖輯】台灣的「社區精神照護」發生什麼問題?我們該朝哪個方向努力?

我們想讓你知道的是

如何幫助精神疾病患者與社會保持連結,如常、和諧地與自己的疾病共存,不讓他們從社會安全網墜落,社區關懷、社區支持網絡、同儕支持系統(IPS),都是非常重要的一塊。

文:王婉諭

「我希望可以讓我們的社會,有更友善的資源與網絡,接住每位辛苦的朋友。」

在四月中的總質詢中,針對台灣的「社區精神照護問題」,我向蘇貞昌院長提出許多請教。然而礙於質詢時間有限,許多細節問題,無法在質詢台上一一仔細地向大家說明。

如何幫助精神疾病患者與這個社會保持連結,不讓他們從社會安全網墜落,希望支持他們可以如常、和諧地與自己的疾病共存,不被社會隔絕在外⋯⋯社區關懷、社區支持網絡,是非常重要的一塊!

我們希望社會安全網的資源,能往前期預防部署,在籌備期間,即可廣納專家與第一線工作人員的意見,也讓這社會及鄰里社區有更友善支持的資源及網絡,接住每個辛苦的朋友。

因此我們想和大家再多說明一些,希望能讓大家了解到,目前台灣的社區精神照護,發生了什麼問題?我們該朝哪個方向努力?

2

監察院在2020年1月24日通過對衛福部的糾正案,其中指出:政府對於照顧者出現照顧壓力增加或無資力照顧的情形時,雖然有監測機制,卻未能有效發現,進一步協助紓緩家庭照顧者的沉重壓力,以致於2018年4月至7月,就發生五起精神障礙者家庭,因為不堪壓力,導致照顧者自殺、被照顧者彼此傷害,或傷害他人的悲劇。

在目前的「社會安全網絡」下,有幾個問題:

  1. 國內精神疾病患者家庭面臨照顧壓力時,未能適當獲得支持及協助;
  2. 社區關懷訪視計畫訪視人力比例失衡、業務繁重;
  3. 社區復健機構服務量能與精神疾病患者人數落差仍大。
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以衛福部心口司整體預算來看,2018到2020年扣除口腔衛生、成癮戒治、家庭暴力及性侵害防制基金辦理家暴處遇防治計畫等預算後,心理健康促進費用,僅佔衛福部總預算的「千分之三」,其中再細分出「精神疾病防治經費」,僅佔衛生福利部總預算的「千分之一」。

世界衛生組織(WHO)2017年精神健康圖集(Mental Health ATLAS 2017)指出,會員國的人均精神健康預算支出的中位數為每年2.5美元。然而,台灣2020年的人均精神健康預算支出,僅0.75美元,不到WHO會員國中位數的「三分之一」。

這樣的數據,彰顯了心理及精神健康的施政,受行政院、衛福部的重視程度,還有待加強。

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以心口司現有的預算下,經費大多都投注在精神「醫療」部分。然而,精神照護系統登入的精神疾病患者約有13.9萬人,扣除急性、慢性病床和精神護理之家收治的病人數,仍有11.3萬精神病人生活在社區中。

精神疾病的社區需求人口,約是醫療端的五倍,總投入經費僅有1/10;社區精神復健機構的預算僅有精神醫療機構的1/100,健保經費比則只有1/10。

我們認為,精神病人的治療除了需要急性期的藥物治療外,還需要持續期與穩定期的心理社會復健;精神復健需要協助啟動資源,其康復之路需搭配具銜接性、連續性的、整合衛政、勞政、社政的社區照護服務。

然而,目前在醫藥之外的精神衛生防治環節,投入的相當有限。

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仔細看衛福部的精神社區服務,最主要的是「社區關懷訪視計畫」。

而關訪員「案量比過高」的問題存在已久,雖然心口司在2017年的國民心理健康第二期計畫中早有檢討,目標要將關訪員人力提升至425人、案量比降為1比80。

然而簡單換算下來,人力需求從99人增加到425人,需要再加330%,過去四年內的經費計畫,卻僅增十分之一,顯難達到預計的目標。

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我們能理解,預算部分可能無法在短時間有所成長,那可行的解決之道,就是讓方案的推動效果更好!

IPS(intentional peer support)是許多國家在做的「同儕支持系統」。所謂同儕,是指過去曾經是精神疾病患者,他們的病情穩定良好,受過訓練後,來幫助其他精神疾病患者。因為跟自己有過類似經驗的同儕,比起社工、精神科醫師等等,更能夠同理患者的感受,也更容易產生連結。

現在這種介入方式,已經有許多科學證據,也有許多國家開始著手執行。

例如:Community Mental Health 指出,同儕支持系統對大多數參與者都有好處。美國精神醫學學會[Psychiatric Services]指出,利用同儕對話作為介入,是對憂鬱症患者一個較緩慢但極有潛力的治療手段。美國精神醫學學會[Psychiatric Services] 第一年平均減少2.9次的住院機會、每人減少2,138美金的健保開支(約台幣64,000元)

英國健保署NHS,在2014就完成將同儕支持,整合進精神復健系統的研究,另外澳洲、美國現在也都有培訓認證的機制。而且,取得認證之後,同儕工作者便可以在政府機構或私人社區精神機構提供同儕支持服務。

然而現行衛福部的精神衛生機構團體獎勵計畫,要求社區關懷人員、專線接線需要相關學歷,可能就沒辦法執行以「同儕對話」為主體的介入,而台灣也沒有相關的訓練同儕工作者的方式或認證。

我們建議衛福部,應該開辦或與民間機構合辦訓練同儕工作者,並讓民間機構聘可以申請補助聘請同儕工作者!

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在服務不足、預算調整也非一蹴可及的情形下,我們認為,急需建立有效的求助、支持管道,接住處於照顧壓力以及需要幫助的人。

不過政府現有的專線,如:照顧者服務專線,是提供給所有類型的照顧者;安心專線,主要服務重點是在自殺防治業務、心理情緒支持等,都非專為精神疾病患者服務。


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台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

而台灣糖尿病人口逐年攀升的結果,也反映於國內健保給付支出上。根據健保署統計,2019年用於糖尿病的醫療費用,包括藥物、總診療費、住院費、其他醫材等治療費用,總支出近310億元,名列健保十大支出第二名。

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尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

想減少健保負擔?糖友控制血糖更要盡早保護器官預防共病

有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

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其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

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且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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