【圖輯】台灣的「社區精神照護」發生什麼問題？我們該朝哪個方向努力？

文：王婉諭

「我希望可以讓我們的社會，有更友善的資源與網絡，接住每位辛苦的朋友。」

在四月中的總質詢中，針對台灣的「社區精神照護問題」，我向蘇貞昌院長提出許多請教。然而礙於質詢時間有限，許多細節問題，無法在質詢台上一一仔細地向大家說明。

如何幫助精神疾病患者與這個社會保持連結，不讓他們從社會安全網墜落，希望支持他們可以如常、和諧地與自己的疾病共存，不被社會隔絕在外⋯⋯社區關懷、社區支持網絡，是非常重要的一塊！

我們希望社會安全網的資源，能往前期預防部署，在籌備期間，即可廣納專家與第一線工作人員的意見，也讓這社會及鄰里社區有更友善支持的資源及網絡，接住每個辛苦的朋友。

因此我們想和大家再多說明一些，希望能讓大家了解到，目前台灣的社區精神照護，發生了什麼問題？我們該朝哪個方向努力？

監察院在2020年1月24日通過對衛福部的糾正案，其中指出：政府對於照顧者出現照顧壓力增加或無資力照顧的情形時，雖然有監測機制，卻未能有效發現，進一步協助紓緩家庭照顧者的沉重壓力，以致於2018年4月至7月，就發生五起精神障礙者家庭，因為不堪壓力，導致照顧者自殺、被照顧者彼此傷害，或傷害他人的悲劇。

在目前的「社會安全網絡」下，有幾個問題：

1. 國內精神疾病患者家庭面臨照顧壓力時，未能適當獲得支持及協助；
2. 社區關懷訪視計畫訪視人力比例失衡、業務繁重；
3. 社區復健機構服務量能與精神疾病患者人數落差仍大。

以衛福部心口司整體預算來看，2018到2020年扣除口腔衛生、成癮戒治、家庭暴力及性侵害防制基金辦理家暴處遇防治計畫等預算後，心理健康促進費用，僅佔衛福部總預算的「千分之三」，其中再細分出「精神疾病防治經費」，僅佔衛生福利部總預算的「千分之一」。

世界衛生組織（WHO）2017年精神健康圖集（Mental Health ATLAS 2017）指出，會員國的人均精神健康預算支出的中位數為每年2.5美元。然而，台灣2020年的人均精神健康預算支出，僅0.75美元，不到WHO會員國中位數的「三分之一」。

這樣的數據，彰顯了心理及精神健康的施政，受行政院、衛福部的重視程度，還有待加強。

以心口司現有的預算下，經費大多都投注在精神「醫療」部分。然而，精神照護系統登入的精神疾病患者約有13.9萬人，扣除急性、慢性病床和精神護理之家收治的病人數，仍有11.3萬精神病人生活在社區中。

精神疾病的社區需求人口，約是醫療端的五倍，總投入經費僅有1/10；社區精神復健機構的預算僅有精神醫療機構的1/100，健保經費比則只有1/10。

我們認為，精神病人的治療除了需要急性期的藥物治療外，還需要持續期與穩定期的心理社會復健；精神復健需要協助啟動資源，其康復之路需搭配具銜接性、連續性的、整合衛政、勞政、社政的社區照護服務。

然而，目前在醫藥之外的精神衛生防治環節，投入的相當有限。

仔細看衛福部的精神社區服務，最主要的是「社區關懷訪視計畫」。

而關訪員「案量比過高」的問題存在已久，雖然心口司在2017年的國民心理健康第二期計畫中早有檢討，目標要將關訪員人力提升至425人、案量比降為1比80。

然而簡單換算下來，人力需求從99人增加到425人，需要再加330%，過去四年內的經費計畫，卻僅增十分之一，顯難達到預計的目標。

我們能理解，預算部分可能無法在短時間有所成長，那可行的解決之道，就是讓方案的推動效果更好！

IPS（intentional peer support）是許多國家在做的「同儕支持系統」。所謂同儕，是指過去曾經是精神疾病患者，他們的病情穩定良好，受過訓練後，來幫助其他精神疾病患者。因為跟自己有過類似經驗的同儕，比起社工、精神科醫師等等，更能夠同理患者的感受，也更容易產生連結。

現在這種介入方式，已經有許多科學證據，也有許多國家開始著手執行。

例如：Community Mental Health 指出，同儕支持系統對大多數參與者都有好處。美國精神醫學學會［Psychiatric Services］指出，利用同儕對話作為介入，是對憂鬱症患者一個較緩慢但極有潛力的治療手段。美國精神醫學學會［Psychiatric Services］ 第一年平均減少2.9次的住院機會、每人減少2,138美金的健保開支（約台幣64,000元）

英國健保署NHS，在2014就完成將同儕支持，整合進精神復健系統的研究，另外澳洲、美國現在也都有培訓認證的機制。而且，取得認證之後，同儕工作者便可以在政府機構或私人社區精神機構提供同儕支持服務。

然而現行衛福部的精神衛生機構團體獎勵計畫，要求社區關懷人員、專線接線需要相關學歷，可能就沒辦法執行以「同儕對話」為主體的介入，而台灣也沒有相關的訓練同儕工作者的方式或認證。

我們建議衛福部，應該開辦或與民間機構合辦訓練同儕工作者，並讓民間機構聘可以申請補助聘請同儕工作者！

在服務不足、預算調整也非一蹴可及的情形下，我們認為，急需建立有效的求助、支持管道，接住處於照顧壓力以及需要幫助的人。

不過政府現有的專線，如：照顧者服務專線，是提供給所有類型的照顧者；安心專線，主要服務重點是在自殺防治業務、心理情緒支持等，都非專為精神疾病患者服務。