衰弱症是「老年症候群」的常見表徵,最有效的預防方法是什麼?

衰弱症是「老年症候群」的常見表徵,最有效的預防方法是什麼?
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許多國內外文獻都指出,處在衰弱狀態的老人,日常活動功能和認知功能退化較快、容易跌倒、住院率和死亡率也較高,由此可知衰弱症是老人功能退化的一個重要指標,對於老人的生活功能和生活品質也是巨大的威脅。

文:陳三光

一、前言

由於全世界老年人口迅速增加,老年患者也隨之增多,衰弱的議題因此受到重視並且被廣泛研究,衰弱會造成多重器官與系統的功能衰退;老年族群最常見的死亡間接原因依序為衰弱(frailty, 27.9 %)、器官衰竭(21.4 %)、癌症(19.3 %)、失智(13.8 %)等。衰弱是一個老年人常見的症候群,臨床上著重在預防,早期診斷及照護;目前傾向將老化視為衰弱發生的背景原因,加上與年齡相關的生理變化、環境、多種疾病與用藥等多重因子間交互作用,導致老年族群產生衰弱症;因素眾多,大致可歸納出內分泌系統失調、全身性發炎反應、骨骼肌肉系統變化與營養缺乏等,其中肌少症較受到矚目。

二、病患生理決定因子

衰弱症定義:老年衰弱症是一種以生理功能喪失、容易發生併發症的一種症候群,其臨床表現包括:活動力降低、體重減輕、疲倦、食慾降低、肌肉骨骼的質量流失、步態與平衡功能異常,甚至認知功能障礙;整體功能下降及多重器官衰退,衰弱與年齡高度相關,牽涉人體許多器官系統,生理儲備能力。

一旦老年衰弱症患者歷經生理上的壓力(如急性疾病導致住院等),會使生理功能快速減退,不容易回到原來的水平;評估工具有衰弱指數(frailty index, FI)等;衰弱指數是計算衰退的評估項目佔全部評估項數的比例,此種方法雖然有很好的預測效度,但是需要評估的項目眾多,臨床使用上較耗時,因此目前以此方法的研究較少,臨床上也未普遍使用。

Rockwood和Mitnitski提出的缺損累積理論(accumulation of deficiencies, Frailty Index, FI),發展出一個量表將30-70個不同的缺損狀態分成0和1的等級來計算,分數越高則死亡風險越高;衰弱指標(Frailty Index)的健康缺陷累積大於30項以上,與年齡會增加衰弱症的罹病率;健康缺陷包含了多重共病症、精神因素、症狀及失能,WHO定義的失能有六大面向,包含:認知、行動、自我照護、社交能力、身體活動、社會參與。日本厚生省所使用之Kihon Checklist (KCL)衰弱篩檢量表,此量表目前在日本被用來篩檢老年人的衰弱情形,並評估是否需要長期照護的介入,希望藉由KCL量表之翻譯與信效度檢定,發展出適合台灣老年人的衰弱篩檢評估工具,及早篩檢出衰弱的高危險族群。

衰弱症症狀與危險因子:造成老年衰弱的原因是多重的,無法以單一問題來解釋,可以分為內在及外在因子;內在因子例如:生理老化、心理、多重疾病、營養等;外在因子例如社會、經濟、環境等;內在及外在因子會彼此交互作用,誘發並促使衰弱症發生;而骨骼肌肉的質量及功能流失稱為肌少症(sarcopenia),長者如有肌少症加上活動力、體重下降,便容易走向衰弱症(frailty)。

肌肉質量會隨著年齡增長而下降,不經常使用的肌肉減少的速度會更快,肌肉質量與強度的衰退,容易影響步態和平衡、跌倒,造成行動能力下降,促使衰弱速度更加快速;許多急、慢性病及老化相關狀況,也會直接或間接誘發衰弱產生,衰弱又會進一步使疾病慢性化、肌肉質量惡化,導致衰弱老年族群進入惡性循環。

三、關鍵病態生理界定因子

基因(先天遺傳)與環境(生活習慣),共同累積的分子生物和細胞損傷,降低生理儲備能力,包含腦(認知功能),內分泌系統,免疫系統,骨骼肌肉系統,心血管系統,呼吸系統,腎臟;若加上身體活動不足及缺乏營養,形成衰弱後,一旦遇到急性疾病(外在壓力,如:跌倒),發生譫妄、反覆住院進入長期照護系統的機會大增。 疾病到衰弱症的退行性變化(de-conditioning):危險因子有年齡,遺傳基因和環境,本身的慢性疾病等,可能走向衰弱、失能、認知功能下降、死亡。

四、衰弱症診斷與操作(檢測、評估、篩檢)

生理外在表現型(共5種現象,符合1-2項為衰弱前期,大於等於3項為衰弱):

Fried醫師提出5項衰弱的臨床外在表徵(phenotype):

  • 包括過去1年內,非刻意的體重減輕4-5公斤
  • 虛弱(手握力下降、下肢肌力下降)
  • 自己表示經常感到疲憊、衰竭
  • 行走速度變慢
  • 明顯減少身體活動量

衰弱指數(frailty index, FI,累積生理缺陷):>30項缺陷如:主訴、症狀、疾病、失能、不正常檢查結果(抽血,影像學,心電圖),生理缺陷牽涉到功能或多器官系統,隨年紀增長而增加,小於65歲者很少被發掘,盛行率<百分之一。

衰弱過程(de-conditioning)是一個連續且迫切需要,有效和更快醫療介入的問題,衰弱是一個可以預測多重共病症和失能的獨立因子;藉由測量其他生物指標,例如:身體質量指數、血壓、腰臀比(waist-to-hip ratio)、血清總膽固醇、三酸甘油脂、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、C反應蛋白(C-Reactive Protein、CRP)、血液淋巴球數目、Cr(腎絲球廓清率)、心肺適能(cardiorespiratory fitness),以及口腔與牙齒的咀嚼能力等,也是評估老年衰弱症的方法之一。

五、衰弱症預防

目前認為最有效的方法是規律的運動、或保持動態的生活型態。規律的運動或休閒身體活動,除了可以維持身體的功能之外,也能促進、維持或改善身體的協調與平衡功能,並且延緩骨骼肌質量的減少,降低跌倒的機會。同時加上適當的營養、身體活動、控制慢性疾病及多參與社會活動,及早介入有衰弱傾向的老年人才能減少衰弱、失能及發生老年症候群併發症的後果。

有證據能力文獻對於預防衰弱症的身體活動,例如:柔軟度或伸展運動(Flexibility or stretching)、肌阻力運動 (resistance exercise) 、平衡運動和有氧運動合併阻力運動,可以降低跌倒以及失能風險,多模式 (multimodal) 的運動計畫 ( 例如:結合阻力、有氧、平衡以及伸展運動),可以減少重大活動障礙;日常生活功能(ADL):利用生活中的各種機會增加能量消耗,將靜態的休閒時間轉換為動態活動,有氧運動:有節律性、全身性的大肌肉活動,通常會增加心跳及核心體溫、平衡運動能幫助在日常生活中或運動中維持身體穩定度(stability)的訓練,可以避免跌倒,心智功能:身體活動促進大腦功能,減緩老化時大腦認知功能衰退的神經生理和心理作用機轉:多面向運動包括防跌概念衛教及5個面向訓練,分別為伸展運動、心肺適能、肌力與耐力、平衡、協調與敏捷力。

六、衰弱症病人照護

老年衰弱症是不良健康預後的高危險族群,臨床上及早發現,並給予適當健康照護或復健,可以節省許多社會長照資源及醫療支出。衰弱症即是表現整體功能及多重器官衰退,且容易同時產生併發症的一種症候群,一旦遇到特殊的壓力事件(如感染),很容易進入失能或臥床狀態,是一連串功能惡化的惡性循環,由於生理儲備能力下降以及易受傷害性提高,衰弱老人在遭遇壓力時常無法維持生理恆定,因而經常容易發生跌倒、失能、反覆住院或最終入住機構;同時發生心血管疾病、高血壓、癌症的風險也提高。

周全性老年評估(comprehensive geriatric assessment)是照護老年族群的醫療人員須熟悉的評估方式,基層醫療保健中具有重要性,主要由老年醫學科醫師、護理師、社工師、藥師與物理治療師……等照護團隊的成員,針對生理、心理、社會及功能等面向做整體性評估,給予一個周全性的照護計畫,包括使用臨床的衰弱評估量表,將衰弱老年族群早期定義並透過飲食、營養及運動介入,不僅延緩生理功能衰退、個體產生失能的速度、降低重複住院及重複急診比率,改善老年族群臨床上多重器官系統的不良預後,也改善病患的照護與生活品質。

七、結語

衰弱為老年症候群的表現型,代表各生理系統累積的機能退化,造成生理儲備量降低,而容易感受不良的醫療預後,統計資料則顯示,患有衰弱症的人有較高的機率罹患心血管疾病、肺臟、腎臟疾病、糖尿病、關節炎、骨質疏鬆症和癌症等。目前大多認為衰弱症是一個臨床表徵,代表病人處於一個失衡的健康狀態,如果遭受外界壓力,就難以維持生理恆定,導致後續的失能。許多國內外文獻都指出,處在衰弱狀態的老人,日常活動功能和認知功能退化較快、容易跌倒、住院率和死亡率也較高,由此可知衰弱症是老人功能退化的一個重要指標,對於老人的生活功能和生活品質也是巨大的威脅。

若能及早於門診中辨認衰弱症患者,其表徵如:虛弱,步態慢,體重減輕,疲倦,身體活動力下降;延緩及照護共病症及其他醫療問題,如:視力、聽力下降,情緒影響,個人與環境,評估潛在危險因素:藥物、非藥物治療,身體活動建議,降低久坐行為,增加肌力訓練,及平衡訓練,預防跌倒,則可以大幅降低後續的照護及醫療支出。

延伸閱讀
參考資料
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本文經阿登的老人學筆記本授權刊登,原文發表於此

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航