「瑞士起司模型」的死神隱喻:面對未知風險,我們永遠不夠謙卑

「瑞士起司模型」的死神隱喻:面對未知風險,我們永遠不夠謙卑
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我們想讓你知道的是

錢櫃KTV的不幸事件,若以「乳酪理論」為基礎強調「法令訂在哪裡,老百姓有遵守義務」,就是窄化該模式的問責面向,可能是只知其一不知其二的無心行為,但這也是極為不妥的心理置換,為的是成就「一己之私」。

任誰都料想不到,一間擁有最新穎設備的3D電影院,緊鄰美輪美奐的休閒購物場所,卻是危機四伏,暗藏殺機。先是戲院施工一角,一個(群)平凡的裝修人員,例行的摘掉眼鏡、放下手邊裝修工作,有些許「下課十分鐘」的躁動。現場散置的手工具、以及輔材設施,似靜畫般瀰漫著放鬆的錯覺,空氣中卻又隱約透露出不安。

這時,「天時地利人和」卻用最諷刺的方式展現殘酷的巧合,連串疏失引發的骨牌效應,就在眾人驚呼的瞬間釀成巨禍:太陽光照射凸面眼鏡,聚燃隨意散落一旁的木屑堆、引爆沒有緊閉的易燃品,導致連鎖氣爆之後,最後造成可怕的公共安全夢靨——偌大的購物商場,緊隨劇院爆炸後樓榻,轉眼間成為慘絕人寰的煉獄,造成無數不忍卒睹的重大傷亡。

這是2009年的電影《絕命終結站4》(The Final Destination),以戲劇虛構方式呈現劇院爆炸的恐怖片段。如此蒙太奇手法呈現的一系列離奇巧合,讓許多觀眾都誤認這是電影在強調死神、與危機不可控的敘事主軸。然而,若事後諸葛地對照,許多真實重大危安事件的跡證,可能會令多數「捷思」的我們都不禁疑惑「為何比電影更離奇、概率相乘後極低的不幸會發生」。

這呼應了瑞士起司模型(Swiss Cheese Model)的分析重點:一個系統性風險的發生源起,可能牽連到不同時空脈絡下,那些難以觀察到、卻具幽微關係的複雜因子互動,終致將系統推向臨界點(tipping point)驅動的關鍵轉折。行為經濟學家們就提醒,「確信」線性因果關係的團隊,因為「看不見系統問題全貌」的這個盲點,而無空間方向感,因而更容易錯將不幸,歸咎於鬼神或巧合,更遑論徹底看見風險肇因。

台灣檢討重大社會事件時,常會犯下「忽略脈絡」的盲點

瑞士起司模型越來越受到各方(尤其是決策科學、社會科學、管理科學領域)重視的原因在於,它的確能夠將系統性的風險,用簡單的概念式圖說細說從頭,並讓公眾能夠一目瞭然:從問題起源到實際問題損失發生,隨時間推移,疊加不同層別的隱患源,從而釐清問責、細化分工,源頭解決系統性的問題。

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Photo Credit: 中央社記者林俊耀攝

可惜的是,此次北市KTV大火事件,多數團體在應用模型分析上,都犯了非常典型的「買櫝還珠謬誤」,因而扁平、窄化原本相當深度的分析理論工具。這是筆者在帶領失效模式分析(FMEA)工作坊時,自起的一個謬誤,用以形容理論學說遭到行為學習者誤用的模式,「只取學說的形(櫝),而忽略更為重要的體(珠),反而糟蹋違反了理論初衷(defeating its own purpose)的認知行為偏誤現象」,容筆者進一步於下闡述三點遺珠之憾。

  • 第一:忽略目的脈絡

系統問題解決過程,「問責」是「為了達成目的之手段(a means to an end)」,並非「終極目的」。萬一解鈴人誤解「風險防範的終極目的」,反認為「只要找到執行層人為疏失,方能解決問題」,就會將問題框架在「誰才有責任?還是所有人都有責任?」的泥淖中打轉,錯失黃金應變時間。

問題範圍界定(Project Scoping)也是現代決策科學最重視的第一步,卻最容易受到危險又隱性的「確信者偏誤」(confirmation bias)干擾,以至於團隊問題解決在第一步就沒有方向感。無目的方向感的問責,會將系統鎖入兩種分工不良極端,「責任分散效應」(既然大家都有責任,那就一起怠惰吧)、或是「互相推諉」(先找出代罪羔羊承擔輿論壓力)。

相信大家還記憶猶新,經典日劇半澤直樹中,那段出自問責失效的主管名言:「最終責任在於現場」吧?

  • 第二:忽略空間脈絡

每一片起司都有破口,在警告我們,處理未知的未知(unknown unknowns)問題時,須格外謙卑。切忌過度自信,淡化脈絡關係,「只有」依賴已長期僵化的SOP做膝反射反應。如此一來,不但將導致嚴重的確信者偏誤——自己看不見自己的致命盲點——更將自我強化說服團隊「確信」已經盡力。殊不知,空間上的破口不僅只隱喻著破窗理論會蔓延的現象,還會因為各個階層破洞過大,令咸認為線性因果的低風險事件,偏巧不巧,在空間重合的機率大增,導致不幸真實發生(正如開頭電影《絕命》的光束隱喻)。

筆者觀察到確信者偏誤嚴重的團隊,常在事故發生後,遺憾自責表示已經按照規則做好該做的,卻還是遇到如此「千年一遇」的不幸。起司模型提醒我們,只看「已經作為」,絕對不足以應付看不見的敵人與風險。充滿自信專家的團隊,更要使用嚴謹理則反證、檢視,還有什麼是「尚未作為」的破洞。

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  • 第三:忽略時間脈絡

細心的讀者應該都發現了,不論哪個詮釋版本的瑞士起司模型,都是依照光束的起點開始到結束,以時間軸依序演示問題雪球從醞釀到成熟、從階層大到小、從決策層到執行層、從系統認知到行為的過程(process)。這是筆者認為此模型越來越受到風險防範領域專家廣泛關注的主因,因為鮮少有模型能夠將「時間」造成的因果必然性、以及對「時間」的認知錯覺,以圖說呈現時空相對的脈絡中,風險自生成到實際引爆的過程。

因此,此模型對於因果難辨的風險問題,至關重要的警告是:問題生成上游的政策主導端,需同時兼具宏觀方向、以及見微知著,這兩種在大腦不同層面運行的特質,從源頭就防患未然。否則,雪球因時間推移、越滾越大(snowball effect),防禦層需要修補的隱患就更可怕、更難以預防,導致社會安全系統暴露在懸於一線的巨大風險中。

儘管系統安全人人有責,但光束若能從規劃層直達到執行端,即便有幸被防禦層擋下(例如現場消防隊),從現今源頭改善的品質思潮觀點來看,系統內也已經產生資源損失。而且越接近下游的風險防範措施,社會付出的代價也就越高。

無腦天真的言論,正在麻痺自由民主社會的感知

此次不幸事件,若以「乳酪理論」為基礎,強調「法令訂在哪裡,老百姓有遵守義務」,窄化瑞士起司模式的問責面向,可能是只知其一、不知其二的無心行為。但這樣的論理分析模式,對於民主國家,建立永續的社會防禦安全網,是極為不妥的心理置換,亦即「刻意淡化實證理論、模型的目的與時空脈絡」,將「成就一己之私」(或稱局部最佳化),擺在「解決問題根因的終極目的」之前。

這才是令我們真正憂心忡忡的現況,因為外來極權勢力,早爐火純青地將行為認知科技,運用在輿論戰中。當分化與偽裝已經變成過時的滲透手段時,台灣面對的是不成比例的極權輿論勢力,利用看似無腦、甚至天真的言論,企圖麻痺自由民主社會的感知。一旦不具特別政治光譜的多數人民,越來越厭倦似是而非、混淆視聽的言論,開始不願深思、怠惰思考(例如說出:「不看目的的話,其實大家手段跟結果都一樣,西瓜蘋果各有所好啦」之類的話),那麼真正尋求「最大公約數」的民主驅力就會漸漸熄滅。

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瑞士起司模型告訴我們,要預防問題發生時間空間的光束破口,關鍵第一步就是要團隊全體識別、認同任務的目的宗旨,「問題從何而來、將從何而去」,這是科學與事實可以幫助我們歸納出合一的問題描述,幫助我們從源頭組織層,就時時保持方向感,以民主監督力量「防微杜漸」,阻絕「時間錯覺」形成的認知偏誤(例如極權勢力,最擅長「利用山寨的社會主義穩定效率,偷換成短期立即有效的經濟效益」,但卻刻意隱藏人權與思想自由將被犧牲的「問題真實全貌」)。

同時,在形成有效綿密的社會安全防禦層時,更透明、更團結的引導眾智參與監督改善過程,教導民眾明辨目前最隱形的輿論戰「前是後非、多變混淆」的真正不良意圖:亦即促發受眾傾向接受較不費力的思維,做出無作為(inaction)、不思考的決定,乃至於摒棄實證精神,最終成為反智溫床。「學而不思則罔」,無法從各種脈絡反推不良勢力意圖,就無法看清容許專制極權、滴水蝕穿民主碉堡發生的根因。這正是民主自由的優點、反被極權外來勢力利用,成為思維破口的一大不幸。面對詭譎多端的未知隱患,我們真切需要的是,永遠保持謙卑,才得以「看見」問題全貌、解決問題,永續發展民主社會。

後記

作者推動最佳實務學習多年,最擔心的就是,學習者的學習經驗,只停留在看得到的形(行為層次),而未能將這些知識內化(認知層次)、轉化成可以平移至不同領域解決問題的「真知」。為此,筆者亦想藉此投書誠心呼籲部分為政者,乃至於政黨、甚至組織、研究單位,在引用科學、社會、人文、管理等實證理論或最佳實務等專業知識時,都不應任意去掉目的與相關時空脈絡,從單一角度解讀成對自身有利的理論,而忽略了真正該聚焦的公眾福祉。

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責任編輯:丁肇九
核稿編輯:翁世航