精神科醫師談ADHD:每天都在補救被漏接的孩子,國家卻認為我們只要當藥罐子

精神科醫師談ADHD:每天都在補救被漏接的孩子,國家卻認為我們只要當藥罐子
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我過去曾提議過,如果要吸毒孩子的家長來上課,練習親職技巧,應該要補償他一日工作的損失,讓他有意願來學習,有時間來幫忙他的孩子。但得到的回應是資源不足。連吸毒孩子的家庭都沒有資源了,ADHD怎麼可能?

文:李俊宏(衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神科主任)

近來又開始有關於過動兒或是利他能的討論,打從指稱精神醫療是死亡工業,附屬於山達基的「公民人權協會」到精神醫學年會外面舉牌抗議以來,加上某些先進人士的誤解,幾乎每隔一段時間就會有一輪這樣的風波。

對於這個問題,個人認為可以從三個角度來思考。

1. 有沒有注意力不足過動症(ADHD)這件事情?科學界跟醫學界目前都說有,你相不相信有?

目前有許多腦科學的證據,認為ADHD是因為腦區發育與神經連結相對較晚所產生的現象,這個意思是在良好的醫療照顧下,有許多孩子是可以復元的,因為腦部發展的不一,有些孩子症狀較為輕微,可用行為治療或是相對寬鬆的藥物規律治療 (例如在學習時段以外的藥物假期[drug holidays])。但也有些孩子因為症狀較為嚴重,或是合併其他的精神疾病,需要更密集的治療。如同陳錦宏醫師所述,用愛,是沒辦法治療ADHD的。

或許有人會說,過去沒有這個診斷很多人也活得好好的,那是因為那個年代並沒有針對這個現象的科學研究。根據丹麥的研究,ADHD的孩子意外死亡的機會是一般孩子的200%,在古代的意外傷害存活率跟現代是不一樣的,當時一點小傷口就有可能會死亡,有興趣的朋友可以看看仁醫在江戶時代為什麼要製作盤尼西林。在那個年代,ADHD的孩子能平安活到成年以後的機會是比現在少的。這就如同以為古時候沒聽過甚麼癌症,是因為當時某些偏方或飲食習慣的效果很好,所以得癌症的人比較少。但不能這樣推論。

附帶一提,個人認為,若是這些偏方真的有效,健保署應該馬上邀請這些專家,由國家高價購買專利,研議納入健保給付,推廣到全民,並且趕快由中研院或是國科會進行研究,這是台灣之光啊。例如前陣子有位營養專家說某種飲食可以治療ADHD,我是建議教育部馬上找這位專家推廣到全國的營養午餐,這麼好的建議,怎麼可以拖延,要馬上落實到孩子的飲食啊。話是他們在說,責任醫師扛,社會輿論攻擊的卻也是醫師。

2.如果有,國家給醫師多少時間來評估這個個案是否有ADHD?有沒有甚麼制度讓沒有適應症的個案,不會領有利他能的處方?

這個國家給兒童青少年醫師的給付是健保的1.2倍,這個意思是一般成人看十分鐘要判斷是不是有精神疾病,台灣希望兒童青少年精神科醫師十二分鐘就可以看出孩子是什麼狀況。精神科的診察費跟其他科別相比,並沒有比較多,我們只有初診能收一次診斷性會談。如果台灣社會希望一位精神科醫師判斷與評估疾病的時間能加倍於其他科醫師,給付也應該是加倍的,制度是不能違背人性的。

你希望醫師不要誤診,就是靠紮實的訓練跟良好的給付,來換取優質診斷的空間,甚麼都要cost down,是不可能把事情做好。

而有許多人會提到,精神科就是問診跟做問卷而已(這一次的司法精神鑑定風波也是如此),其實以ADHD而言,美國也有學者建議應該要合併功能性腦造影檢查、電腦化測驗、問卷量表與醫療團隊評估。然則,這也一樣牽涉到資源的問題。英國的兒童心智評估中心一個早上評估的個案是五個以內,台灣的診療現場跟菜市場一樣,車水馬龍,每個醫師都過勞、都超時工作。給多少資源,就會有多少品質。

而台灣在這方面的研究投入不足,也會造成台灣在建立預測模型上與應用的困難。精神科的研究案更是相對不大容易獲得資金(奇怪的是,歐美國家都大力在發展,甚至有專責的研究單位)。最後則是這些較尖端的治療與評估模式,由於不如有些疾病受到重視,也沒有納入健保,利用率當然很低。

更別提心理治療給付的低廉與限制,以107年的健保申報資料來看,針對15歲以下的個案,申請四十分鐘的特殊心理治療全國不到九千次(這除了ADHD以外,還包括情緒障礙、青少年自傷、網路遊戲成癮等各式各樣的診斷)。若以陳錦宏教授的推估,以美國的診斷率,台灣的孩子總共有8%有可能有ADHD,中間有2%接受治療,全台灣ADHD的孩子接受過較詳細的心理治療服務的比例,大概一百個搞不好不到一個。

而且,健保價格是自費市場的一半,你能接受的幫你開刀的人只接受過一半的訓練或只有一半的資源嗎,現在做健保治療,都是佛心來著的。台灣醫療院所的心理治療提供者幾乎都訓練精良,但因為健保給付只有一半,他的時間只能拿出一半來做這件事情,所以有許多患者是接受不到這個治療的。

你說,醫師只有開藥,那是因為國家給我們的只有藥,這個國家認為你只要當藥罐子就好了。現在能提供個別、團體心理治療服務的醫療院所是在做功德。我每次看到兒童青少年精神科醫師都肅然起敬,在這個行業,沒有對專業的堅持跟對台灣孩子的熱愛,是撐不下去的。

3. 針對這些孩子,國家在家庭跟學校適應上提供什麼協助?

每個人都有觀察偏誤,有的人看到的是表現不差,會自己改善的過動症。我看到的反而是沒帶來就醫最後問題變得很多的個案,其實嚴重的ADHD,越晚治療越差,但社會並沒有可以好好協助這些孩子的氛圍。我是做司法精神醫學的醫師,是什麼原因會看到這類個案,其實大多都是過去並未好好接受治療,之後因為犯罪被法院委託到我們醫院來做司法精神鑑定的。

我鑑定過這樣的孩子都超過好幾打了,如果哪天有時間寫,這十幾年的鑑定經歷大概可以像福爾摩斯全集一樣出套書;每次看到這樣的案件,我常想,如果台灣能給多一點,他們是否不會變成加害人,會不會可以少幾個受害人?




台美減碳有「共同國家策略」!專家看好低碳汽油合作

台美減碳有「共同國家策略」!專家看好低碳汽油合作
Photo Credit:財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會

我們想讓你知道的是

財團法人環境與發展基金會攜手美國穀物協會舉辦「全球推動低碳汽油融入淨零碳排趨勢系列座談」,邀請台美專家共同與談,專家表示,低碳汽油減碳成效佳,已助力全球60餘國的運輸減碳,台灣應將低碳汽油納入2050淨零碳排國家戰略,加速運輸部門邁向零碳。

財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會日前舉辦「全球推動低碳汽油融入淨零碳排趨勢系列座談」,包括美國在台協會、行政院能源減碳辦公室、經濟部、環保署、台灣中油、台塑石化以及國內外專家共同與會,針對台灣導入低碳汽油,加速運輸部門邁向零碳進行討論。環境與發展基金會蔡俊鴻董事長表示,低碳汽油已在超過60個國家普遍採用,導入低碳汽油對於運輸部門有立即的減碳效果。台灣2050淨零碳排轉型是整體性的國家戰略,任何助於減碳的策略都應被討論,重點在於國家是否真的有減碳的決心。

圖一:合照
Photo Credit:財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會
全球推動低碳汽油融入淨零碳排趨勢座談,共同探討可行的減碳方針與策略。來賓自左起為:台榮周忠平副理、台塑石化李後昆處長、台灣綜合研究院柯亮群所長、經濟部工業局潘建成組長、行政院能源及減碳辦公室黃錦明科長、臺灣師範大學葉欣誠教授、美國在台協會(AIT)王睿珂(Erich Kuss)組長、美國穀物協會盧智卿駐台代表、環境與發展基金會蔡俊鴻董事長、環保署氣候變遷辦公室蔡玲儀主任、循環台灣基金會黃育徵董事長、經濟部能源局蔡秀芬組長、中油王淑麗組長、中華氣候變遷暨農業發展學會張學義委員、台塑洪宗益協理。

全球正面臨氣候變遷與能源轉型的重大挑戰,亟需有效且可行的減碳方法。美國在台協會王睿珂組長致詞時表示,台灣與美國都有邁向淨零碳排的目標。美國是全球推動低碳汽油的先驅,美國長年採用低碳汽油作為解決溫室氣體排放的策略之一,不僅減碳效果立竿見影,更提供消費者減碳的選擇。台美是重要的能源戰略合作夥伴,盼透過此次座談交流,促使雙方在減碳路上更進一步合作,實現淨零碳排的願景。

圖二:AIT農業組組長
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美國在台協會農業組組長王睿珂表示,台美是能源合作戰略夥伴,盼能加強交流、合作實現淨零碳排的願景。

環保署氣候變遷辦公室蔡玲儀主任強調,台灣正在研擬2050淨零路徑規劃,總共12項關鍵戰略,其中也包括運具邁向無碳化。確實政策推動不可能一次到位,一定是從低碳逐漸邁向無碳,機車就是很好的例子。台灣運輸部門的主要排放源是汽車和機車1400萬輛,目前環保署鼓勵淘汰老舊機車,也有助於減碳。低碳汽油在世界各國早已廣泛運用,最重要的是如何進行社會影響面評估,做好公眾溝通,讓民眾能夠接受。此次座談針對技術面、產業面問題都有探討,相信資料彙整後對運輸部門如何減碳有更多的幫助。

圖三:環保署蔡玲儀主任
Photo Credit:財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會
環保署氣候變遷辦公室蔡玲儀主任表示2050淨零目標無法一次到位,轉型過程一定是從低碳到無碳。

美國穀物協會乙醇技術顧問Rowena Torres-Ordonez以美國推動低碳汽油基礎設施以及車輛適用性評估進行專題演講分享。她表示,美國推動低碳汽油已有近半世紀的歷史,從歷年的統計數據來看,汽車兼容E10低碳汽油已不是問題,所有廠牌汽車皆可直接使用。尤其低碳汽油具有親水性的問題,美國已經建立完善的指導原則和知識體系,透過核心技術將乙醇和水相分離(phase separation),以穩定油品的品質,確保低碳汽油輸配系統全程保持乾燥。例如每個配送點都會檢測含水量,避免水干擾問題,而對比過去E3低碳汽油,E10低碳汽油對水份的抵抗能力更強,並不會影響到行車安全。Rowena更進一步表示,減碳、低污染必須倚靠多元策略並進。低碳汽油非常容易推動,唯一要做的就只是替換原本的汽油,對於民眾、社會不易造成影響,卻能立即減碳。Rowena強調「假設 2040 是淨零碳排階段目標,那我們該如何思考從現在過渡到2040?低碳汽油與電動車策略完全不衝突,可以同時共進」。

國立臺灣師範大學永續管理與環境教育研究所葉欣誠教授認為,在社會公正轉型的基礎上,低碳汽油在技術上絕對是解決氣候變遷的可行解方。曾有民調指出,許多民眾認為電動車是高價產品,負擔不起,導致短時間內電動車無法普及。淨零轉型的過程必須特別注重社會階級的公平、公正,若能直接從傳統燃油的成分調整達到減碳效果,是相當務實的做法。另一方面,從實務上來看,電動車所需的電力仍有八成以上倚靠火力發電,因此運具全面電動化並非淨零碳排的終點。況且,能源選項的多元化,其實是對台灣能源安全的保障。葉欣誠教授強調,關鍵還是在於政策推動的決心,尤其政府單位應由誰主責,低碳汽油的推動涉及行政院能源減碳辦公室、環保署、經濟部、交通部等多個單位,必須有明確的任務賦予。

圖四:葉欣誠教授
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台灣師範大學永續管理與環境教育研究所葉欣誠教授認為電動車短時間內無法普及、且電力碳排仍高,應該從務實角度思考導入低碳汽油。

台塑石化股份有限公司洪宗益協理表示,只要政府政策明確,推動E10低碳汽油在技術上不是問題,若能循序漸進推動轉型,配合誘因機制和輔導,消費者應該可以接受低碳汽油,畢竟電動車政策無法一步到位。公正轉型絕對是減碳過程中必須關注的環節,尤其年輕世代,機車擔任主要的短程工具,更是經濟弱勢族群的移動需求核心,如何讓他們也能參與減碳是政府必須思考的。這也帶出一個思考的出發點,減碳轉型究竟只能從購買運具更換的思維出發,還是可以讓既有交通運具也能扮演減碳的角色?

中華氣候變遷暨農業發展學會張學義委員表示,社會對於低碳汽油的原料一直有所誤解,目前仍有人認為能源作物可能與糧食相互競爭。事實上全球農作物生產效能歷經數次突破性成長,其產能用於供應生質燃料的比例不到5%,影響微乎其微,燃料會與糧食競爭的說法早已是過去式,這點政府有責任廣為宣導。低碳汽油能直接達到減碳、減少空污的效果,包括美國在內的先進國家已經提供很多極好的導入經驗,油品問題無須擔憂,只是過往E3低碳汽油效果有限,E10的效益相對顯著。張學義委員補充,台灣電力供應源的轉換各界都有疑慮,思維不應綁在運具轉換,而是整體上如何導入乾淨能源。

台灣綜合研究院柯亮群所長指出,從策略規劃的角度,所有有助減碳之選項都應納入思考範圍。資料顯示低碳汽油生產的碳強度在持續下降,若要驗證所使用的原料是否永續,可以參考德國生質能源料源之永續性認證制度、或歐盟永續性生質燃料標準。若從整個生命週期證實是有減碳效益,對未來社會大眾推廣也有幫助。其次,淨零碳排轉型的過程,公正轉型絕對是重要議題。尤其台灣具有大量機車的社會特殊性,其代表轉型的背後,受影響的不只是燃油車廠商,更包括不一定有能力轉換電動運具的一般民眾。建議政府可盤點目前低碳汽油適用機車類型,以明確低碳汽油在轉型過程中可帶來之「公正」社會效益。

循環台灣基金會黃育徵董事長則表示,淨零碳排必須是跨國、跨產業的合作行動,才可能共解氣候危機,這不是單純的貿易關係。樂見台美能源戰略夥伴有更緊密的合作。黃育徵也補充,要達成淨零碳排目標,整個社會都必須思考新經濟模式,非僅有供給端的改變,更需要考量需求端的槓桿角色。民眾必須有意識的改變自己邁向淨零生活,才能帶動淨零生產。

行政院能源及減碳辦公室黃錦明科長表示,不論是從消費端推動低碳汽油、或從產業端推動電動車,同樣都可以協助運輸部門減碳,對運輸部門達成2050淨零排放的階段減碳目標有很大幫助。目前應優先評估是否納入國家淨零碳排減碳戰略中,確定納入國家政策推動方向後,再由主政部門規劃具體推動作法與分工,較為可行。黃錦明科長認為,導入低碳汽油最重要的是相關標準的訂定,可由公協會依照市場需求提出E10低碳汽油的油品標準,提供給標檢局審查,同時參考國際經驗建立相關的標準作業程序,減少運輸、摻配、貯存過程中可能讓汽油變質的問題。建議系列座談未來可更務實討論,包括交通部公路總局、經濟部國營事業委員會、經濟部標準檢驗局、汽機車相關公協會都應參與討論。

在車輛適用性的問題上,國際上雖然已有相當豐富的證實研究,美國再生能源協會(RFA)也在全球七國進行研究,機車也能直接使用低碳汽油,經濟部永續發展組潘建成科長仍建議,若要增加對民眾的信心,應要有本土科學數據的研究,才能夠提高民眾的信任。經濟部能源局蔡秀芬組長也表示,品牌車廠角色也可加入討論,讓原廠能夠向車主說明低碳汽油的適用性,民眾的疑慮也會降低。

圖五:蔡俊鴻董事長_and_盧智卿駐台代表
Photo Credit:財團法人環境與發展基金會、美國穀物協會
財團法人環境與發展基金會董事長蔡俊鴻、美國穀物協會駐台代表盧智卿表示,低碳汽油已為全球超過60個國家帶來相當可觀的減碳效益,盼與政府共同合作台美淨零碳排行動。

美國穀物協會盧智卿駐台代表結語時表示,低碳汽油已為全球超過60個國家帶來相當可觀的減碳效益,甚至帶動農業的升級轉型。美國十分願意與台灣政府、民間共同努力,將成功的經驗、技術專業等資訊與大眾進行交流,與台灣政府一同達成2050淨零碳排目標。