精神科醫師談ADHD:每天都在補救被漏接的孩子,國家卻認為我們只要當藥罐子

精神科醫師談ADHD:每天都在補救被漏接的孩子,國家卻認為我們只要當藥罐子
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我們想讓你知道的是

我過去曾提議過,如果要吸毒孩子的家長來上課,練習親職技巧,應該要補償他一日工作的損失,讓他有意願來學習,有時間來幫忙他的孩子。但得到的回應是資源不足。連吸毒孩子的家庭都沒有資源了,ADHD怎麼可能?

文:李俊宏(衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神科主任)

近來又開始有關於過動兒或是利他能的討論,打從指稱精神醫療是死亡工業,附屬於山達基的「公民人權協會」到精神醫學年會外面舉牌抗議以來,加上某些先進人士的誤解,幾乎每隔一段時間就會有一輪這樣的風波。

對於這個問題,個人認為可以從三個角度來思考。

1. 有沒有注意力不足過動症(ADHD)這件事情?科學界跟醫學界目前都說有,你相不相信有?

目前有許多腦科學的證據,認為ADHD是因為腦區發育與神經連結相對較晚所產生的現象,這個意思是在良好的醫療照顧下,有許多孩子是可以復元的,因為腦部發展的不一,有些孩子症狀較為輕微,可用行為治療或是相對寬鬆的藥物規律治療 (例如在學習時段以外的藥物假期[drug holidays])。但也有些孩子因為症狀較為嚴重,或是合併其他的精神疾病,需要更密集的治療。如同陳錦宏醫師所述,用愛,是沒辦法治療ADHD的。

或許有人會說,過去沒有這個診斷很多人也活得好好的,那是因為那個年代並沒有針對這個現象的科學研究。根據丹麥的研究,ADHD的孩子意外死亡的機會是一般孩子的200%,在古代的意外傷害存活率跟現代是不一樣的,當時一點小傷口就有可能會死亡,有興趣的朋友可以看看仁醫在江戶時代為什麼要製作盤尼西林。在那個年代,ADHD的孩子能平安活到成年以後的機會是比現在少的。這就如同以為古時候沒聽過甚麼癌症,是因為當時某些偏方或飲食習慣的效果很好,所以得癌症的人比較少。但不能這樣推論。

附帶一提,個人認為,若是這些偏方真的有效,健保署應該馬上邀請這些專家,由國家高價購買專利,研議納入健保給付,推廣到全民,並且趕快由中研院或是國科會進行研究,這是台灣之光啊。例如前陣子有位營養專家說某種飲食可以治療ADHD,我是建議教育部馬上找這位專家推廣到全國的營養午餐,這麼好的建議,怎麼可以拖延,要馬上落實到孩子的飲食啊。話是他們在說,責任醫師扛,社會輿論攻擊的卻也是醫師。

2.如果有,國家給醫師多少時間來評估這個個案是否有ADHD?有沒有甚麼制度讓沒有適應症的個案,不會領有利他能的處方?

這個國家給兒童青少年醫師的給付是健保的1.2倍,這個意思是一般成人看十分鐘要判斷是不是有精神疾病,台灣希望兒童青少年精神科醫師十二分鐘就可以看出孩子是什麼狀況。精神科的診察費跟其他科別相比,並沒有比較多,我們只有初診能收一次診斷性會談。如果台灣社會希望一位精神科醫師判斷與評估疾病的時間能加倍於其他科醫師,給付也應該是加倍的,制度是不能違背人性的。

你希望醫師不要誤診,就是靠紮實的訓練跟良好的給付,來換取優質診斷的空間,甚麼都要cost down,是不可能把事情做好。

而有許多人會提到,精神科就是問診跟做問卷而已(這一次的司法精神鑑定風波也是如此),其實以ADHD而言,美國也有學者建議應該要合併功能性腦造影檢查、電腦化測驗、問卷量表與醫療團隊評估。然則,這也一樣牽涉到資源的問題。英國的兒童心智評估中心一個早上評估的個案是五個以內,台灣的診療現場跟菜市場一樣,車水馬龍,每個醫師都過勞、都超時工作。給多少資源,就會有多少品質。

而台灣在這方面的研究投入不足,也會造成台灣在建立預測模型上與應用的困難。精神科的研究案更是相對不大容易獲得資金(奇怪的是,歐美國家都大力在發展,甚至有專責的研究單位)。最後則是這些較尖端的治療與評估模式,由於不如有些疾病受到重視,也沒有納入健保,利用率當然很低。

更別提心理治療給付的低廉與限制,以107年的健保申報資料來看,針對15歲以下的個案,申請四十分鐘的特殊心理治療全國不到九千次(這除了ADHD以外,還包括情緒障礙、青少年自傷、網路遊戲成癮等各式各樣的診斷)。若以陳錦宏教授的推估,以美國的診斷率,台灣的孩子總共有8%有可能有ADHD,中間有2%接受治療,全台灣ADHD的孩子接受過較詳細的心理治療服務的比例,大概一百個搞不好不到一個。

而且,健保價格是自費市場的一半,你能接受的幫你開刀的人只接受過一半的訓練或只有一半的資源嗎,現在做健保治療,都是佛心來著的。台灣醫療院所的心理治療提供者幾乎都訓練精良,但因為健保給付只有一半,他的時間只能拿出一半來做這件事情,所以有許多患者是接受不到這個治療的。

你說,醫師只有開藥,那是因為國家給我們的只有藥,這個國家認為你只要當藥罐子就好了。現在能提供個別、團體心理治療服務的醫療院所是在做功德。我每次看到兒童青少年精神科醫師都肅然起敬,在這個行業,沒有對專業的堅持跟對台灣孩子的熱愛,是撐不下去的。

3. 針對這些孩子,國家在家庭跟學校適應上提供什麼協助?

每個人都有觀察偏誤,有的人看到的是表現不差,會自己改善的過動症。我看到的反而是沒帶來就醫最後問題變得很多的個案,其實嚴重的ADHD,越晚治療越差,但社會並沒有可以好好協助這些孩子的氛圍。我是做司法精神醫學的醫師,是什麼原因會看到這類個案,其實大多都是過去並未好好接受治療,之後因為犯罪被法院委託到我們醫院來做司法精神鑑定的。

我鑑定過這樣的孩子都超過好幾打了,如果哪天有時間寫,這十幾年的鑑定經歷大概可以像福爾摩斯全集一樣出套書;每次看到這樣的案件,我常想,如果台灣能給多一點,他們是否不會變成加害人,會不會可以少幾個受害人?

王浩威醫師在過去曾有一篇專文提到這樣的現象,這都是每位精神科醫師的日常,我們每天都在補救被漏接的孩子,有的早、有的晚,而晚的經常讓人覺得很唏噓,甚至讓人很憤怒。

關於學校的問題,我以前碰過因為ADHD被體罰、霸凌、冷暴力的孩子,但也很難完全歸責給學校。這是因為教育單位給予一線教育現場的IEP(individualized education program)資源太少,教師面對主管單位與家長的諸般要求,早就有心無力,而學校系統與精神醫療專業人員的連結也不夠,資源大多都以問題更嚴重的孩子為優先,很難塑造出支持性的教育環境。

由於台灣家庭經常是很家父長主義的,且對於智育有高度期待,再加上過勞,很多家長沒有與孩子共同學習成長的時間,只能以他的人生經驗去推敲孩子的未來,後來經常變成父母與孩子的關係像是上司與下屬。在這種上對下的關係中,學習變成是要求成果,而非檢視歷程、檢視親子關係。我們常說父母觀念要改變,但是觀念要改變,政府跟社會有沒有提供這個時間跟機會呢?

舉例來說,如果父母為了育兒要學習親職技巧,老闆會讓他請假嗎?社會會有鼓勵措施嗎?我過去曾提議,如果要吸毒孩子的家長來上課,練習親職技巧,應該要補償他一日工作的損失,讓他有意願來學習,有時間來幫忙他的孩子。但得到的回應是資源不足。連吸毒孩子的家庭都沒有資源了,ADHD怎麼可能?

我每次經過學校外頭都很感慨,我常看到學校外頭紅紙貼著考到哪裡哪裡,比賽第幾名,我從來沒看過學校貼紅紙寫我們的孩子最健康、最快樂。我們的社會,並不是把孩子的健康、快樂當作指標,就好像近期放榜,沒有人會去報導孩子就讀不同科系的人生願景與期待,但老是去報導考上醫科的孩子的心路歷程。

其實,根據我的側面觀察,許多這樣的孩子是迷惘、掙扎、不快樂的,只是他們不會在媒體講而已,特別是麥克風督過去,校長老師家長在旁邊的時候。

環境是最重要的,但環境的問題往往反映了體制的缺陷。只有乳酪的一角,很難看到全貌。從整個系統來思考這個問題,才比較能瞭解問題在哪裡,解決一片乳酪,系統的漏洞還是存在。

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本文由李俊宏授權轉載,原文刊載於此

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航