臨床心理師:「辯證行為治療」如何協助高危險、複雜型個案?

臨床心理師:「辯證行為治療」如何協助高危險、複雜型個案?
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我們想讓你知道的是

有自殺風險的個案容易激發治療師的情緒,也可能會做出一些讓心理師很擔心的事情,所以時間一久,心理師的目標就會變成是安撫個案的情緒,而不是協助他解決問題。但在DBT中,它有清楚的目標階層架構。

受訪者:陳淑欽臨床心理師|採訪撰稿:李咏庭

「民國98-99年間台灣的自殺死亡率相當高,當時全台的自殺防治中心或是自殺防治的網絡都還沒有建置得很完全,所以醫院當時的壓力滿大的。從數據看,當時馬偕醫院光是台北院區一個月的自殺通報單是90張,我自己手上做個別心理治療的個案在同一時間內有60-70位;另外還有一大塊是個案管理,因為經常擔心約不到的個案會出事,我們就需要一直打電話,這些在管理上造成很大的壓力,所以我們一直期待有團隊的建立可以對自殺防治提供更好的服務。」

剛結束辯證行為治療團隊諮詢會議的陳淑欽臨床心理師,抓緊時間和我們娓娓道來馬偕醫院訓練辯證行為治療十多年來的心路歷程。

辯證行為治療(Dialectical Behavior Therapy, DBT)是Dr. Marsha Linehan針對邊緣性人格個案以及重複發生自殺/自傷行為的個案所發展出來的整合治療模式,在歐美是一個廣泛被研究與接受的治療模式,目前全台灣僅台北馬偕紀念醫院有完整的治療團隊。曾至美國西雅圖接受Dr. Marsha Linehan訓練的陳淑欽心理師提到,在接受DBT訓練之前,每天與大量極度容易被情緒淹沒的個案一起工作其實心中會非常焦慮,也容易感到挫折,因此一直希望找到更有效率的服務方式。

「受訓回來後我們開始比較有技巧的面對個案,比較不會花很多事情跟個案耗卻無法真的協助他解決問題,相對比較明快,比較果決。」

DBT如何協助治療師較明快地協助個案?

「因為有自殺風險的個案容易激發治療師的情緒,也可能會做出一些讓治療師很擔心的事情,所以時間一久治療師也會自我懷疑,是不是自己處理得不夠好,所以個案不滿意。那我們的目標就會變成是去安撫個案的情緒,而不是協助他解決問題。但DBT有清楚的目標階層架構,會提醒治療師留意治療過程中,是否有按照目標階層處理個案問題。」

陳心理師解釋到,有時候治療師會因為一些被勾起的情緒反應,因而擔心個案太過脆弱,反而變成過度保護個案,這些對治療的歷程並不一定很有幫助。因此,在團隊諮詢會議中,團隊裡的治療師們會彼此提醒如何回到原有的治療目標上。

而在陳心理師的治療工作裡,經常使用DBT中的鍊鎖分析技巧和個案進行討論。

「DBT是非常行為導向的治療方式,我們會跟個案一起去看每個行為的發展環節中是發生了什麼事,並在這當中去協助個案找到可以停下行為的方式或技巧。多數的治療模式比較強調讓個案有自我覺察,覺察後他就會有動機去做控制跟改變,但DBT則是更務實,我們更注重能否協助個案在每一次遇到狀況時,有沒有可能有一個小小改變的行為,一些小技巧的介入,來產生一個新的行為反應,如此比較能增強個案,他也比較容易有成就感,明白『噢,原來我可以控制跟選擇自己的行為』。」

陳淑欽心理師赴華盛頓西雅圖大學
Photo Credit: 陳淑欽
陳淑欽心理師赴華盛頓西雅圖大學接受訓練。

馬偕醫院的辯證行為治療團隊

台灣近幾年的自殺死亡率逐年下降中,一般民眾對於自殺防治也越來越有概念,相關的自殺防治網絡也建置地較為完善,因此有自殺風險的個案可以從不同的地方接受到服務。這對在自殺防治崗位上工作超過十年的陳心理師來說,個案能在不同的單位中都被好好的照顧,一直是最衷心的期盼。也因此,近幾年開始,除了服務手邊的個案外,陳心理師與馬偕醫院辯證行為治療團隊一連開設多場工作坊,希望能訓練更多治療師,能夠有效地應用辯證行為治療方法,一起為更多個案服務。

「這幾年在DBT的研究上以及臨床工作中,我們發現,DBT不只是專做高危險性個案,而是在處理複雜型個案身上同樣的具有療效。」

陳心理師提到,DBT的技巧超過50項,大致可分為四大類:了了分明、情緒調節、痛苦耐受、人際效能等。

所有的技巧背後的核心都是自我管理

陳心理師解釋:「我們手上有非常多的工具,我們要知道的是,如何靈活使用這些工具讓我們的目標可以完成,所以DBT的目的基本上是要增加自我管理的能力。很多時候,情緒喪失功能會導致情緒管理的困難,當我情緒很亂的時候,我可能會拿一些工具亂敲一通,例如我想開門,我就拿榔頭亂敲,門是打開了,但門同時也破了,所以我雖然達成目的,但可能也會延伸其他問題。

我們會跟個案討論是不是還有其他開門的方式,例如可以敲敲門,或是溫和地要求對方開門等等。這些技巧跟如何管理好我們的情緒、人際關係,跟痛苦耐受都有關係,也需要了了分明,才能在每個當下試著明白發生了什麼事。所以基本上DBT是在處理複雜型問題,像是當情緒一來就被淹沒、一來就衝動等,都可以使用。」

每個醫療院所或是學校單位都可能遇到複雜型個案,陳心理師提到,因為這幾年會跟越來越多青少年和家庭進行工作,他發現DBT的技巧也可以應用在家庭成員中,進行行為分析,或是促進家庭成員間或伴侶的溝通上。

受訪者介紹:陳淑欽臨床心理師
美國華盛頓大學行為研究與治療研究室(辯證行為治療創辦單位)短期訪問學者,現服務於馬偕紀念醫院自殺防治中心。因著信仰投入自殺防治工作,十多年來,不斷和個案一同學習與整理如何與痛苦共存。

採訪者介紹:李咏庭
臨床心理師,現服務於台大醫院臨床心理中心。喜歡文字也喜歡旅行,每天帶著冷靜的腦與熱切的心,凝視著人們錯綜複雜的關係網絡。

延伸閱讀

本文經心理誌 PsychoLife授權刊登,原文刊載於此
原標題:心理誌 PsychoLife 第49期夏季號-1:和高危險/複雜型個案一起建立值得活的生活

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航


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【影音】整理數十萬張空拍影像,就像一場馬拉松:看見・齊柏林基金會「數位典藏」計畫

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我們想讓你知道的是

「透過影像為環境發聲」是齊柏林畢生在做的事,也是看見・齊柏林基金會要接力做下去的事。打造一座把台灣存起來的影像資料庫,讓齊柏林留下的影像資產得以傳承世代,「數位典藏」計畫需要你我一同支持響應。

2017年,《看見台灣》的導演齊柏林匆匆離開這個世界,留下無數珍貴空拍影像資產;這些跨越1990年代到2017年、長達25年台灣自然與人文地景變遷的真實紀錄,不只保留了台灣之美,更在學術研究、環保倡議和環境教育上有著無可取代的價值。然而,龐大的影像素材需要經過「數位典藏」才能被有效應用,因此「看見・齊柏林基金會」成立的初衷,就是為了承接數位典藏的使命,讓齊導畢生的心血,能夠世代傳承,發揮永續的影響力。經過兩年的摸索,基金會最終研擬出最合適的數位典藏計畫,不只將齊導作品數位化、分類歸檔,更要建置線上影像資料庫,並將繼續記錄台灣的使命傳承下去。

根據看見・齊柏林基金會統計,齊柏林導演在空中拍攝超過2500小時所累積的影像,約為10萬張空拍底片、50萬張數位照片,上千小時的空拍影片;要為如此龐大的影像資料建檔與整理,勢必耗費許多金錢、時間與人力。不過,只要能集結眾人之力,這一場數位典藏人員及專業志工接力的馬拉松,將會是美麗而撼動人心的一段旅程。

「數位典藏」做什麼?

數位典藏(digital archive),意思是將有保存價值的實體或非實體資料,透過數位化(諸如攝影、掃描、影音拍攝、全文輸入等)與加上屬性資料等詮釋資料(Metadata),建立數位檔案的形式,作為永久保管儲存。

而看見・齊柏林基金會的數位典藏計畫可分為三大工作線,分別為:

  • 傳統底片組:挑選底片→掃描成數位檔案→建立屬性資料→歸檔
  • 數位照片組:挑選照片→建立屬性資料→歸檔
  • 空拍影片組:挑選影片→建立屬性資料→歸檔

除了要將齊導留下來的影像作品數位化歸檔,數位典藏計畫還包括改版建置「iTaiwan8影像資料庫」,也就是建設完整的線上影像資料庫系統,讓齊導作品更便於靈活運用,也能讓更多世人看見。

飛行2500小時累積的空拍影像,怎麼整理?

  • 整理底片/數位掃描

數位典藏組專員詹宇雯的工作,是負責整理傳統底片。即便存放在防潮櫃中,傳統底片仍面臨逐漸老化褪色的壓力,需要與時間賽跑進行數位化保存;然而大多未經篩選的10萬張底片,有些因為直升機震動導致些微的畫面模糊,也有因飛行路線連續較重複的地景構圖,而詹宇雯的其中一項任務,就是拿著放大鏡一一檢視精挑,並標註定位和勘誤照片資訊。

「整理底片最常發生的問題就是人工出錯,因為以前留下的資料可能是齊導或其他志工整理出來、用手寫的,貼紙可能貼錯或資料寫錯。」詹宇雯說起某次經驗,當時有一張台北車站的照片被貼了很多年份,為了找出正確年份,她試圖辨識照片裡招牌跑馬燈上的氣溫、股市市值等資料,交叉比對推斷出正確年份。雖然偶有這種偵探辦案一樣的趣事,但大多數時候是耗費專注度與眼力的過程。

完成底片挑選的階段,接著進到底片掃描數位化。然而,這步驟並不容易,除了整體的影像品質控制與檔案管理,齊柏林導演留下的底片最遠距今至少11年,老化褪色的底片容易出現色彩偏誤,須進行色彩還原,再修掉畫面上的髒點、存成解析度高的數位影像才算完成。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
整理傳統底片的過程,必須拿著放大鏡一一檢視精挑,標註定位和勘誤照片資訊。
  • 建立屬性資料

所謂「建立屬性資料」,其實就是為影像添增各種描述紀錄的資訊,有了這些資訊,龐大的影像資料才能被有效率的搜尋、管理。數位典藏組副組長陳宣穎表示,以齊導拍攝的影像為例,包含:拍攝主題、地點及詮釋地景的關鍵字都屬於此範疇;而其中投入最多時間的便是「定位」和「建立關鍵字」這兩項任務。

「定位」指的是找出拍攝主體所在地點和座標,有時可透過既有的飛行軌跡紀錄來推測,但更多時候是在沒有軌跡紀錄的狀態下,憑藉地理知識及照片上的蛛絲馬跡判讀位置。如果影像拍攝年代久遠,或是地景變化很大,就需要運用更多歷史圖資或佐證資料去搜索、推論。

「我們要一張一張照片判讀,建立屬性資料。像是早期的傳統相機沒有定位功能,常常看到照片中只有一大片山稜線,此時我們就要仔細比對地圖、衛星影像,想辦法查找,盡可能貼近正確。」陳宣穎說。

「建立關鍵字」看起來似乎相對輕鬆,然而事實上,光是決定有哪些關鍵字可以使用,就是一門功夫。第一步必須辨認影像中的景物,例如一塊農田種植的是什麼作物,就必須蒐集其他資料輔助判斷;其次,由於空拍照片尺度不一,在畫面中佔比多大的景物需要設立關鍵字,也需要經過討論訂定規則;最後,還必須從使用者的角度思考,依據一般人的搜尋習慣設立關鍵字。

因此,在建立屬性資料的過程中,看見・齊柏林基金會也特別諮詢多位專家,共同研究規劃出適合台灣空中影像的關鍵字建置邏輯,並以此基礎進行分門別類、校正檢核,確保影像被妥善歸納及運用。

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建立屬性資料時需要大量對比地圖,並依照訂定好的規則建立屬性資料,使歸納邏輯一致。
  • 影音資料典藏

相較於照片整理,動態影片的典藏工程更為多元複雜。首先,要針對近千小時空拍影片進行盤點,接著進行特殊格式轉檔與備份,再逐步建立邏輯編碼、標示檔案管理方式,以推動後續屬性資料建立。

「影片整理最大的兩個挑戰,其一是影片內容橫跨的範圍很大,導演可能是台中起飛、屏東降落,因此要去判斷每個影片節點的地景定位;其二是飛機上升的垂直範圍很大、晃動又劇烈,有時候會遇到『果凍效應1』致使內容失真。」影音製作組專員鄭宇程說明,由於各時期的影片拍帶檔案格式、影像內容品質、影片時長都不同,大大增加了管理建檔難度。

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Photo Credit:TNL Brand Studio
影音資料的典藏,需要讀取大量的檔案,逐格檢視、分段建立屬性資料、調色等。

加入數位典藏的馬拉松,傳承接棒台灣之美

從一步步定義操作流程、統一色彩管理語言、購置影像處理設備等,到培訓志工與實習生、讓人力支援一步到位、避免巨量資料的協作過程中出現錯誤,都是數位典藏計畫的範疇。多元內容創意部副總監王俐文表示,「數位典藏」四個字說來簡單,但過程繁複龐雜,需要所有人一致的專注、耐心、細心、以及熱忱。

「iTaiwan8影像資料庫」作為看見・齊柏林基金會數位典藏計畫的目標之一,改版上線只是第一步,接下來除了完成龐大影像資料的典藏,更大的挑戰是要繼續記錄台灣,讓影像不會只停留在2017年。

「透過影像為環境發聲」是齊導畢生在做的事,也是基金會要接力做下去的事。而數位典藏計畫,就是齊導生命的延續,也是基金會動力的源頭。要打造一座把台灣存起來的影像資料庫並不容易,看見・齊柏林基金會亟需各界的支持,共同建置屬於台灣最美的影像資料庫。讓我們一起守護齊柏林留下的影像資產,讓土地脈動的珍貴影像得以傳承世代,發揮更多價值。

捐款支持看見・齊柏林基金會,透過影像為環境發聲


註1:果凍效應(rolling shutter)是數位相機CMOS感光元件的一種效應,當使用電子快門來拍攝高速移動的物件時,原本垂直的物件拍攝出的畫面卻為傾斜甚至變形。(資料來源:維基百科)


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