精神衛生在醫療端的資源不足,社會安全網的四個大洞怎麼補?

精神衛生在醫療端的資源不足,社會安全網的四個大洞怎麼補?
Photo Credit: 王婉諭

我們想讓你知道的是

究竟「精神醫療健保給付過低」具體情形如何,在徵詢各方意見過後,我們整理出以下資料,要來和大家談談,精神衛生目前在醫療端的困境。

文、圖:王婉諭

社會安全網的洞怎麼補?精神衛生在醫療端的資源不足,你看見了嗎?

無論是四年前或是四年後,蔡英文總統在就職典禮中,都提到了關於社會安全網、精神疾病等問題。然而,要補起社會安全網的洞?心理健康長期資源不足的問題就不能被忽視。

先前我們曾多次向大家說明,目前台灣社區精神照護資源不足的問題。但其實不止社區端,醫院端的精神醫療資源,也一樣有資源不足的困境。

不論是精神醫學界、或是衛福部心口司,都曾指出精神科給付不足。究竟「精神醫療健保給付過低」具體情形如何,在徵詢各方意見過後,我們整理出以下資料,要來和大家談談,精神衛生目前在醫療端的各種困境。

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精神科健保費用占比過低

按疾病別診斷而言,精神醫療的佔率一直都維持在4-5%左右。我們理解健保資源有限,制度設計上有一定的總額限制、總量也不容易增加。但是,這20年來,因為社會經濟與生活的改變,總體的精神疾病盛行率不斷增加。

觀察2016至2018年的數據變化,2016年全台精神科總就診人數為252萬人,就診人次是2100萬人,2018年全台精神科總就診人數上升至342萬,總就診人次是2400萬人,短短兩年成長率就有10%。

整體而言,特別增加在身心疾病的部分:憂鬱、焦慮、失眠等。除此之外,情緒疾患、兒童青少年問題、人格障礙,以及新興的問題,如網路遊戲成癮等,再加上部分患者,罹患兩種以上的精神疾病(多重診斷)。另外,失智症目前除了神經內科之外,也有不少患者因為合併精神症狀接受精神科的治療,以及近年來卓有成效的自殺防治帶來的就醫民眾,使得精神科就醫需求攀升。

然而,以現行的精神科健保占率而言,並不足以因應逐年增加的精神科就醫需求。

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謝謝網友提醒,此圖為示意圖,並非代表圖中皆是副作用強的一代藥。

因成本考量,不得不選擇副作用較強的一代藥

由於經費不足,健保署對於藥物費用嚴格核刪,健保署透過各醫院的門診藥費內控值,要求精神科進行自我管控,導致醫師用藥的決定也被影響。

以思覺失調症治療為例,健保署可能核減高價昂貴、但副作用較小、在國際間已經被建議且廣泛使用的第二代抗精神疾病藥品費用。

因此,醫師只好選擇開立副作用強的一代藥,可能的副作用像是肌肉緊張異常、靜坐不能、手抖等「錐體外徑症狀群」,或是口舌、臉部、身軀或四肢不自主蠕動等情況。

患者可能會因為副作用不堪忍受,而不願意服藥,有些家屬看到藥物導致副作用,也不忍心讓他們繼續就醫。身為病人,服藥的過程已經十分艱難,若藥物副作用過強,不僅增添痛苦,也影響服藥意願,反而難以控制病情,也增加更多後續的困境。

我們不能只是口頭上喊著要讓病人吃藥,卻不考慮怎麼解決因為藥物副作用過強所增添的痛苦。

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精神疾病談話性治療,給付嚴重偏離市場行情!

除了藥物問題之外,深度心理治療也是另一個必須面對的困境。

深度心理治療可以協助病人改善客體關係與心理防衛機制、解決內在衝突或改善其認知行為偏差,此項治療限由精神科專科醫師執行,是除了藥物治療外的重要治療方式。

然而,目前一次深度心理治療的健保支付點數為1,203點,但市場行情卻是健保的兩倍。而且,這樣不合行情的支付點數,已經有16年沒有調整過了。

若以機會成本試算一下,一次深度心理治療支付為1,203點,一般看診的診察費為318點,若選擇看門診,平均以2、30位病人計,將遠大於利用相同時間來看三到四位深度心理治療的病人。

心理治療支付金額太低,讓健保制度底下願意進行深度心理治療的醫師,就像在做善事。以數據來看,全國有342萬精神病患,但深度心理治療,一年卻僅申請八萬多次。

因此,以我們現行健保系統而言,除了藥物治療跟最基本的支持性心理治療之外,難以讓病人普遍使用其他深入的治療模式。

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居家治療健保給付過低,無法普及化

除了藥價健保給付,居家治療也是醫療端資源進入社區的重要政策之一,居家治療作為重要的、可能的入家服務,理想期待是能夠提供醫療及心理支持服務,給不規則就醫、失聯或沒有病識感的病人。

然而,目前居家治療的健保給付過低,根本不足以反應實際執行成本、機會成本、時間成本與風險成本。現在居家治療給付,醫師診治費一次為1656點,第五人起為960點,一天上限八人。而且當醫師及相關專業人員要走出醫院,實際執行成本還包含交通費,須由醫院自行吸收。

試算一下機會成本,假設一個醫師選擇在門診看20個患者,申請20次的門診診察費、生理心理功能檢查或特殊心理治療,大概每個人次可以申請七百點左右,總共可申請一萬四千點;對比一整天做居家治療、最多做滿上限八個患者,大概只能申請一萬四百多點。即便再加上其他生理心理功能檢查或支持性心理治療,也差不多和門診打平,又不用負擔出去在外的其他風險成本。

而這只是「有看到病患」的情形,精神病患與其他科別的到宅醫療不同的是,還得考量一種經常發生的情況,那就是,患者可能不在家、不願意就診而離去等等,若真如此,此次居家治療的給付就是0。

居家治療做為醫療端資源進入社區的重要政策,卻由於給付點數未考量所有面向的成本,都影響著醫院承接居家治療業務的意願,甚至也對有熱忱進行居家治療業務的醫療人員不公平。

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國外怎麼做?

觀察國外經驗,以英國為例,他們花費在心理健康醫療上的費用,佔全體醫療費用10%,對比之下,台灣則是不到5%。

英國在有較多經費的狀況下,甚至有資源發展更多元、早期介入的服務方案。例如英國的精神健康白皮書中,有個計劃叫做 Early Intervention in Psychosis(簡稱EIP),也就是精神疾病的早期介入計畫,針對高度患病風險的人,在還沒真正診斷患病前,就能及早介入,給予適當支持。

反觀台灣,大多僅能給予相對事後的處理及治療。

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要補起社安網的洞,還有許多地方該努力

無論是四年前或是四年後,蔡英文總統都一在強調,要強化社會安全網,把洞補起來。然而這四年來,我們投注在心理健康的資源依然遠遠不足。

過去我也曾討論過社區精神衛生資源不足,但加上上述的問題,都還只是冰山一角而已。

給予足夠資源只是第一步,未來,我們仍希望能夠跟各方一起努力,促使現行健保制度能夠更合理反映疾病治療需求。除了醫療需求外,我們也同時強調,社區支持的資源一定要建置充裕、精神疾病需要去汙名化,才能真正接住每個需要幫助的人。

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本文由王婉諭授權轉載,原文刊載於此

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航


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