《第二人生》:第一次愛情只不過是第二次愛情的草稿和準備

《第二人生》:第一次愛情只不過是第二次愛情的草稿和準備
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我們想讓你知道的是

第二度愛情乃產生於我們此後沒有其他憑靠地彼此面對面地發現對方。就像被逐出樂園的亞當和夏娃,我們只能靠我們自己而「倆人一起生活」(vivre à deux)。

文:朱利安(François Jullien)

必須把「脫展」的能力擴展到全部的人生,首先就關於我們最先的投資——愛情——以避免愛會萎縮的宿命。 如果說第二度愛情不是重複(répétition),而是第一度愛情的重來(reprise),那麼第二度愛情在何處脫離了第一度愛情?第二度愛情不僅獲得了「清醒」,穿破了幻想,就是說穿破了由話語承載的愛情神話,這神話導致第一度愛情最終死了,這一切還是在被登錄的「經驗」考驗之下默默發展的。此外,第二度愛情還從第一度愛情暗中困於陷溺當中湧現。因為第二度愛情來自人赤裸地呈現「愛」本身,來自人拆除了虛幻的包裝和編造,來自人承認在捨己之愛(l’agapé)和想要擁有他者的佔有慾之愛(l’eros)之間,愛的形象顯得相當混淆:就是在慷慨形象之下,愛可能會貪求好處,或者在「愛他者」的覆蓋之下,人也會(想要)傷害這個他者。因為人看到被宣告的愛是戲劇和喧嘩的;面對自己而說「我戀愛了」,這已經擺出一種姿態。

第二度愛情倒是讓我們同時擺脫了兩件事:一是擺脫了第一度愛情的「膚淺的立即反應性」,亦即征服和獲取的「初級」需要;一是擺脫了由此所涉及的需求之正反兩面,亦即需要一旦被滿足就變成噁心,或者滿意變成失望。第一度愛情順從慾望,可慾望一旦被滿足就翻轉成厭倦(ennui),兩人生活假若不重新來的話,會因此解散了。第二度愛情脫離了熱情而展開,就是說脫離了佔有慾的負面被動性,以便開向完全不同的事物:就是在它所進入的親密當中無窮地拓展兩人的「現在」(la présence)或兩人彼此身於對方的「近旁」(l’être près)。

問題不在於要知道人只能愛一次或者愛好幾次。沙龍聊天已經對它討論得夠多了,好像那是一個永久的話題,流傳在那些自以為是專家的「男人之間」,他們手臂靠著壁爐,一隻手插入小背心的兩個釦子之間(莫泊桑式的進入話題姿態)。該問題沒有選擇任何一方:一邊是,如一個大家所知的秘密,認為「當我們的心採收時/活是一種 苦痛……」,讓人在失去樂園之後只期待重複(如波特萊爾的詩題:Semper eadem);另一邊是,像《惡魔》【註】裡的唐璜(Don Juan)所承認的,「所有的愛情當中最強烈的不是第一次也不是最後一次,而是第二次」,第一次愛情只不過是第二次愛情的草稿和準備。

問題甚至不在於探問第二次愛情是否暗示要換伴侶,因此要離婚。因為離婚之後的第二次愛情也可以是第一次的重蹈覆轍,而不是重新走第一次並且是第一次的脫展。人們也可以不必分手,而是兩人一起進行脫離「關係萎縮而陷溺於困境裡」的狀態,以重新投入;兩人可以再次結婚,由此共同把生活拓展成暢活。如此的愛情只能以第二度愛情而持續下去,因第二度愛情是變得清醒的並逐漸地從枯竭了的第一度愛情裡脫離出來,兩人就一起進入第二人生的「第二」。

然而為何那種愛情只會是「第二度」愛情而不是「新的」愛情呢?這是因為人一生當中只會發展出獨一無二的方式去滿足自己和去「愛」。 從我童年起,我的慾望形式一直保持著起初的樣子,或更準確地說,從童年起,我的慾望就造成了一種命運,從此之後不可避免地影響著我—主體的未來。人能通過哪種救恩或奇蹟去改變它嗎? 人反倒是自閉於命運裡,隨著年紀的增長而作繭自縛。慾望所可能逆轉的——在「慾衝動的命運」(destin de pulsion)上如是,在「對象的選擇」(choix d’objet)上亦如是——只會把我們留在同樣的狀況裡,因慾望本身是成癖的。「重做」(reprise)之所以可能,乃因第一度愛情的慣性自行枯竭了。

第一度愛情產生於征服和發現,第一次總被經歷過,新發現就足以把愛情帶進無瑕疵的初次,亦即世界上的第一次。第一度愛情要把自己強加給他者,不管成功或失敗,它是自足的。它可能被人以強迫的方式重複第二次甚至第幾百次,但那都不是第二度愛情。因為第二度愛情暗示它漸漸脫離最初的愛——那是從慾望到滿足,慾望就在滿足裡感到厭倦無聊。在第二度愛情裡,或者我與他者協同地進行脫展,或者我必須換掉他者以進行脫展。第一度愛情的價值在於以大力投資而取得對象,並使其固定下來;第二度愛情則產生於揭開並清除覆蓋,它來自愛情所強加的神話之底下,它產生於別的資源。不再是最初的愛情,取得對方的愛情或激情的愛情,這兩者都同樣地有限;而是無窮盡的愛情,脫離了捕捉和激情而拓展開來的愛情,那種無窮又因「主體」之間的「相遇」而更有深度,主體們就在共享的現在的親密當中去發現對方。

說實在的,第一度愛情一開始就很容易,因它受到某種還未鈍化的新事物的承載:它受到慾望和誘惑的吸引,通過開始的天真(第一次甚至不知道本身是一系列當中的「一次」),通過發現及其即興當中迷人的東西。它受著征服的承載和高舉,因此一切都容許它去做,就是說它有所有的藉口,所有的失去自制和迷失方向一開始就都合理的(由於「愛」這個至高目的)。是故,暴力適用於愛情,愛因其張揚的狂熱和激烈而自我加強。第一度愛情非但有某個將來支持它:就是今天為明天做準備,兩人一起做夢,生小孩和購買未來要居住的房子。第一度愛情甚且憑靠它那誇張並故意含有悲劇性的姿態——第一度愛情許可該姿態,該姿態同時也使第一度愛情登上高位,亦即通過極端和最高級(古典語言裡的「世界上之最」)這種修辭上的方便性讓第一度愛情登上寶座。


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台灣糖尿病人口超過250萬人,每年健保支出近310億元,衍生的慢性腎臟病、心臟病等共病,每年健保負擔費用也名列前茅。財團法人糖尿病關懷基金會呼籲,若能早期介入使用適當藥物控制血糖並保護器官,不但可降低糖友發生心腎病變的風險,長期還可大幅減輕健保負擔。

根據中華民國糖尿病學會統計,2000至2014年全台第2型糖尿病人口由84萬人逐步上升至220萬人,且以每年約15萬人的速度持續增加。若以此成長趨勢來看,保守估計台灣目前糖尿病人口約有250-300萬人左右,數量相當驚人。

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尤其糖尿病引起的腎病變,可謂造成國人洗腎最大元兇之一,而腎臟病更是健保「最燒錢」的疾病,根據健保署2019的統計,慢性腎病治療費用高居「10大燒錢國病」之冠,全年度支出高達533億元。

根據統計,台灣有超過三成的糖尿病患者同時併有心血管疾病,健保署同年統計也發現,慢性缺血性心臟病治療費用全年度達122.66億元。綜合上述可知,光是將糖尿病與慢性缺血性心臟病、慢性腎病的健保支出加總,費用就相當可觀,足見糖尿病防治刻不容緩!

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有鑑於此,想要減少健保負擔,及早介入糖尿病患用藥與治療,避免血糖失控引起後續共病的發生非常重要。李弘元醫師指出,「近年來國際上對於糖尿病治療觀念有大幅度的轉變,不再是單純控制血糖,更要盡早保護器官。」

美國糖尿病學會(ADA)最新公布的治療指引,便建議醫師應從糖尿病患者治療初期就評估心血管疾病與腎臟病等共病風險,而腸泌素(GLP-1 RA)與排糖藥(SGLT2抑制劑)即為指引建議優先考慮使用的藥物。

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其中,腸泌素在穩定血糖、減重、減緩共病上都有優異表現。但到底什麼是腸泌素呢?李弘元醫師解釋,腸泌素是人體腸道原本就會分泌的一種蛋白質激素,能促進胰島細胞分泌胰島素,並抑制升糖素分泌,達到調控血糖的作用。

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且國外大型研究數據顯示,在血糖控制相同的狀況下,相較其他控糖藥物者,選用腸泌素治療可減少14%的心血管疾病風險、21%的腎病變發生及12%死亡率。因此,腸泌素自然也成為近年來全世界的各大糖尿病學會指引建議的優先治療選擇。

台灣腸泌素藥物健保給付有多嚴格?為何糖友看得到用不到?

雖然腸泌素在臨床益處顯而易見,可受到健保財務吃緊,2019年起健保給付限縮影響,目前國內腸泌素健保給付僅限於糖化血色素達到8.5%,且時間持續長達6個月;或已發生如心肌梗塞、缺血性腦中風等重大心血管疾病者。

但因為多數醫師不會眼睜睜看著病人血糖持續居高不下,大部分在糖化血色素超標但未達8.5%之前就會調整藥物,導致健保給付門檻和臨床狀況有極大落差,使糖友們看得到卻用不到。

糖化血色素換算平均血糖值

  • 正常血糖控制目標:空腹血糖130 mg/dL、餐後血糖160-180 mg/dL、糖化血色素7%以下(根據不同年紀與臨床狀況,控制目標會有些微差異)。
  • 糖化血色素8.5%時:平均血糖在200 mg/dL以上,相當於空腹血糖接近200 mg/dL、餐後血糖250-260mg/dL,而這樣的數值離建議目標有一段距離。

李弘元醫師指出,如不符合上述健保給付標準者須自費使用腸泌素,每個月平均要花上3000至4000元的藥物支出,還不含門診掛號、診療、照護等相關費用,長期累積下來金額相當可觀。

因此在現行健保給付條件下,造成很多糖友即使血糖控制不佳,卻因經濟不允許,無法及早使用腸泌素治療,進一步增加衍生心腎共病的風險。此一結果不僅對糖友病情控制是一大打擊,長期也反而更無助於降低整體健保財務支出。

3年就回本!糖尿病關懷基金會:盼下修腸泌素健保給付條件打造雙贏局面

而對於此一現況,李弘元醫師強調,雖然他認同為維持台灣醫療體系長久運作,健保財務考量有其必要性。但就長遠目標來看,腸泌素現有的健保給付標準不僅在臨床實務上有違常理,更不符合國際現況。

李弘元醫師進一步分享,綜觀亞洲地區鄰近國家的藥物給付標準,在日本、韓國、中國大陸都沒有針對腸泌素訂定類似的使用限制;全世界目前也沒有任何一個國家像台灣一樣,必須糖化血色素超過8.5%以上,且持續長達半年才能開立。

同時,李弘元醫師表示,根據糖尿病學會與醫療經濟學專家的計算數據顯示,若能將腸泌素給付標準從糖化血色素8.5%下修到7.5%,雖然短期內藥費支出會增加,但在第三年起即可因減少重大心腎併發症支出,減輕約2300萬點健保支出,相當於前兩年增加藥費支出的總和;且於第四年與第五年分別可節省約6800萬與1億2400萬點,長期下來,有望減少的健保支出花費將相當可觀。

總結來說,如未來相關單位有機會放寬給付標準,幫助糖友盡早使用腸泌素介入治療,不僅有助節省健保開銷,對糖友來說也有器官保護、降低死亡率的益處,是患者與社會皆能受惠的雙贏局面。


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