自費醫材價差反應的可能不是「治療水準」,而是不同醫院的「議價能力」

自費醫材價差反應的可能不是「治療水準」,而是不同醫院的「議價能力」
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我們想讓你知道的是

健保這次是規定價格上限,希望這些差價不要太多。關於這個差價的價格管制合不合理可以討論。但把這個擴張解釋成健保要管制所有自費項目的價格則是誤解,對這個政策討論沒有幫助。

文:連賢明(國立政治大學教授)

(本文作者原始撰寫日期為6月10日~12日,健保署6月13日召開健保差額特材會議,決議「自費醫材收費上限」政策暫緩實施)

健保並沒有管制「自費」,管制的是「差額負擔」的昂貴器材價格

現在講健保管制自費的許多批評其實是錯的,把自負項目和差額負擔混淆在一起。健保並沒有管制自費,健保管制的是差額負擔的昂貴器材價格。

什麼叫做自費?作近視的雷射手術是自費項目,健保沒有管制;住院住單人病房,健保給付健保病房費用,差額是自費要出,健保也沒有(嚴格的)價格管制。

這次討論的是差額負擔,主要針對昂貴器材(像是血管支架、人工水晶體)。差額負擔是指健保給付僅給付基本款(像是非塗藥支架)的價格,要使用進階版的(像是塗藥支架)的器材,病患需負擔基本款和進階版的中間差價。這個差價目前是允許不同醫院可以收取不同價格,但許多病患抱怨在相同品項、相同廠牌、相同型號的支架,為什麼不同醫院會收取不同的差價,而且不少醫院間的差價不少。

健保這次是規定價格上限,希望這些差價不要太多。關於這個差價的價格管制合不合理可以討論。但把這個擴張解釋成健保要管制所有自費項目的價格則是誤解,對這個政策討論沒有幫助。

個人有針對2009年健保血管支架給付價格調降,對後續支架利用作研究。健保署調整價格看起來對消費者是福利,但調降價格後醫師卻說服病患多使用支架。是不是其他的差額負擔有這個現象,健保署需要提出更多的實際證據來說明。

哪些醫院收取差價較高?是哪些人自費使用昂貴醫材?

陳時中部長11日針對差額負擔發言,希望大家能針對上限訂的合理與否、功能跟效益上的分組是否夠公平、恰當,來聚焦討論。

聚焦討論個人是贊成的,但政策討論要有實際數據。要瞭解差額負擔是否需要價格管制,首先,政府應說明到底哪些醫院所收取差價較高?當健保署公布價格後,這些公開資訊有沒有足夠力量讓醫材差價降低?假設公開差價能讓病患遠離那些收取超額差價的醫院,市場機制就可以造成差價收斂,政府就沒有介入理由。

其次,哪些人自費使用昂貴醫材?這些人有沒有需要政府特別保護,還是多半是高社經地位、具有判斷能力的病患?政府要促進討論應該把這些數據公開,才能輔助判斷增加價格上限是否合理。

下面是透過健保署公布的差額負擔數據,選用兩個比較常使用的塗藥支架,在根據這些公開數據所做出來的圖形。由於支架手術規定只有醫學中心和區域醫院能夠施行,下面圖形就根據這兩個層級區分。

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由圖形可知,收取比較高差價不是醫學中心,而是區域醫院。這圖形可能跟很多人預測的結果相反,醫材差價不見得反應手術品質(假設相信醫學中心品質的話......),而且這兩個層級醫院差價,並沒有因為自費醫材網的資訊公布時間,而有差價收斂的情況。同一個品項的差價在早期時候比較少,後期的差價反而有越來越大趨勢。當然實際公布資料包含許多支架、許多不同醫院,但這整體趨勢沒有太大改變。

差價反應的可能不是「治療水準」的差距,而是醫院對於昂貴器材的議價能力

支架差價分布的差距,顯示了區域醫院其實比醫學中心的支架還貴,這討論對昂貴器材的價格管制相當重要。

第一,區域醫院的血管支架差價比醫學中心來的高,代表這差價應該不是反應治療水準的差距,而是醫院對於昂貴器材的議價能力。做比較多這類手術的大醫院可能因使用數量上的優勢,取得較好的昂貴器材進價。

第二,按照目前健保署採用的中位數取價的價格基準,這些受到影響較大的會是區域醫院,因為他們的進價相對於醫學中心來的高。

那究竟使用塗藥支架的病患在特性上有什麼差距呢?從下面幾個圖形來看,使用塗藥支架的病患年紀比較輕,女性比較高,但差距並沒有很大。

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那這些病患的社經能力呢?健保署介入價格管制的理由在於要保護病患花冤枉錢,但究竟使用這些昂貴醫材的病患社經地位如何?是否是特別需要保護?

由於安裝血管支架手術通常發生在50歲以後,一半以上病患的年紀超過退休年紀,我們選擇使用仍在工作的勞保受雇者樣本來衡量經濟能力。

由上面表格可以知道,使用塗藥支架的病患平均投保薪資,超過四萬元的比例超過五成;而選擇非塗藥支架的病患這個比例只有三成五左右。若是以平均薪資來看,塗藥支架病患的投保薪資約高一萬五左右。說明了選擇昂貴差額醫材的這些病患,這個差距並沒有隨著越賴越多人選擇塗藥支架而收斂,顯示這些病患的經濟能力是比較優越的,並非是需要刻意保護的對象。

建議健保局想其他方式來消弭價差,而不是直接採用高強度價格管制

在貼了幾則有關差額負擔的文章之後,不少醫界朋友批評個人不懂實務,不少臉友也認為誤解了健保局的價格管制。基本上,前面文章目的是希望提供一些基本數據,建立大家對差額負擔的瞭解,來促進這政策的交流討論。我希望透過這些基礎數據,來避免沒營養的口水戰,要不然一方面不停在抱怨「健保會亡國」,一方面則不停指控「醫界想賺錢」,很難聚焦政策討論。

現在開始說明個人對這次健保局的價格管制的看法。基本上,我對這次的健保局在差額負擔所採取的高強度價格管制很保留,建議健保局應想想其他方式來消弭價差,而不是直接採用這類高強度價格管制。下面從四個方面;昂貴醫材的差價分布、昂貴醫材的病患特性、價格管制的比例原則,以及價格管制的手段,來說明這些論點。

首先,從塗藥支架的差價分布,可知道區域醫院收取價格高於醫學中心。這顯示差價相當部分,是反應出醫院對於昂貴器材的議價能力,大醫院因使用數量較多取得較好的議價能力。倘若採用健保署目前採用的同類型昂貴醫材中位數來作價格基準,影響較大的會是區域醫院。健保局若要採用價格中位數來作定價基準,應考量不同特性醫院的議價能力。

第二,若是以勞保受雇民眾的投保薪資來看,使用塗藥支架的病患,平均投保薪資超過四萬的比例超過五成,平均投保薪資也高于非塗藥支架病患約一萬五。說明了選擇自費醫材的這些病患應具備相當的經濟能力,應能抵擋一定財務風險,並非是社會弱勢族群,需注意與保護的對象。

第三,在差額負擔制度下,健保會給付基本款的價格,民眾則負擔進階版的差價。但在許多昂貴醫材中,健保給付價格遠低於民眾自費價格。若以血管支架為例,健保給付非塗藥支架的一萬五,卻限制自費的差價不能超過四萬五。只有一萬五的健保給付,卻限制病患在四萬五以上塗藥支架的選擇,這個價格管制似乎不太符合比例原則,有違當初希望給民眾有能力吃陽春麵,自己可以補差價買牛肉麵的初衷。

第四,這次的健保價格管制將同類型、同功能的醫材放在一起進行價格比較,取中位數作由價格基準。這個作法和健保局在訂定藥價上面類似,唯一差別只是非訂定單一給付價格,而是訂定價格上限。但健保局在藥價上採用這作法,主要是因為希望民眾選擇經濟實惠的藥品,達到節省健保費用的目的。

這效果在昂貴醫材上並不適用,沒有必要採用如此高強度的價格管制(超過八成以上品項都受到影響)。首先,差額負擔的差價由民眾負擔,和健保費用沒有關係。健保不會因為民眾選擇比較昂貴的人工水晶體而增加健保支出。其次,採用差額負擔的昂貴醫材,許多項目的療效仍待確定,這也是政府不直接納入健保,而採用差額負擔給付的原因。

最後,昂貴醫材的許多差異在功能性,不見得是實質的療效差異。以人工水晶體來說,許多高價水晶體強調抗UV或抗藍光,這些功能和白內障治療沒有直接相關,卻可能吸引許多病患選用,這類醫材功能性不需要健保介入管制。就像許多人覺得內衣褲穿三花就很好用了,但還是一堆人要選LV一樣。

政府要怎麼解決昂貴醫材差價過大的問題?建議採用下列兩個步驟

那政府要怎麼解決昂貴醫材差價過大的問題?我建議採用下列兩個步驟。

第一,不要將同類型、同功能的醫材放在同組進行價格比較,而將「同型號」醫材單獨比價,選出差價在這組醫材中較高者(如超過價格中位數三成以上)。

第二,對於這些差價較大醫院,健保局要求必須讓病患「有效」認知到這些醫材價格高於許多其他醫院,以及列出鄰近醫院的相同醫材價格。倘若病患仍同意在這醫院進行手術,健保局已善盡告知的義務,也尊重病患的選擇。

透過這類比較低強度的作法,健保局可避免因差額負擔,而直接限制到自費選擇醫材項目的問題。後來若發現這類作法不足以降低差價價差,也較能說服醫界和民眾採取高強度的價格管制措施。

本文經連賢明授權轉載,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航


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