自付差額爭議宛如「高空鋼索上的獨輪車」,健保署賠了夫人又折兵

自付差額爭議宛如「高空鋼索上的獨輪車」,健保署賠了夫人又折兵
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自付差額制度宛如「高空鋼索上的獨輪車」,健保署努力地在「健保財務有限」這條高空鋼索上,奮力地維持平衡,而車上同時承載著「提升病患就醫可近性」、「醫療服務提供者擴大特材給付品項」等諸多期望,背後更牽扯醫療院所與醫師收入、廠商之間的競爭。

文:郭年真(台灣大學健康政策與管理研究所副教授、台灣健康保險學會秘書長、全民健保瞭望台編輯)

健保署6月9日公告新版「自費醫材比價網」上線,原先目的是希望經由公布各醫療院所向民眾收取全額自費或自付差額(健保部分給付)之醫材價格,讓民眾可以透過透明化的價格資訊,作為就醫選擇之參考。然而因為該公告同時提到醫療院所收取自付差額特材差額不得超過公告之上限,新聞媒體均針對此一措施大幅報導,一時之間輿論譁然、引爆醫界抗議。綜觀目前各類媒體上的資訊,此一政策不但醫界撻伐、多數民眾也不支持,何以一個健保政策竟落得醫療服務提供者與民眾都反對的下場?筆者嘗試從幾個角度來剖析「健保自付差額」這個制度,以及導致目前爭議的原因。

什麼是「自付差額(差額負擔)」制度?

以往民眾就醫時,若治療上需要使用到「特殊材料」(指醫療機構除可申報該診療項目費用,例如手術費外,可針對材料另行申報之項目。以下簡稱「特材」),若是以健保身份就醫則僅能選擇健保有全額給付(醫療機構不可針對該特材另外向病患收費)之特材。但隨著醫療科技的進步,有許多新式醫療材料進入醫療市場,但因其成本昂貴相較於原本已經給付之特材品項有數倍、甚至十倍以上之價差,健保因財源有限以致於無法由健保全額給付。舉「人工水晶體」為例,若使用健保全額給付之特材,最高給付2744點,而差額負擔可給付之人工水晶體,特定品項有醫院可收取高達10萬元之費用,其價差超過30倍。

早期若病患選擇此類高價醫療材料則必須全額自費,但後來為增加病患的選擇、減輕病患的財務負擔,故對此類醫療材料設計「自付差額」之制度,健保仍會根據同類全額給付特材之給付點數來給付此類自付差額之特材,並由醫療機構向病患收取差額。健保署最早自1995年3月1日將義肢納入自付差額特材,1995年8月3日納入特殊功能人工心律調節器、2006年12月1日納入冠狀動脈塗藥支架,累計收載之自付差額特材品項已超過300項。

對「自付差額」制度的認知差異

引爆這次爭議的癥結點,主要是「醫療院所收取自付差額特材差額不得超過公告之上限」這項措施。事實上早在「自付差額」制度實施初期,就發生不同醫療院所收取差額有極大差異的情形。例如2008年9月21日聯合晚報曾報導註1,某同一支廠牌型號的冠狀動脈塗藥支架,有醫院收取最高達新台幣23410元的差額,但也有醫院收取高達68000元的差額,差距近三倍。健保署為讓醫院收費透明化、便利民眾在治療前可以進行比較,要求醫院申報其自付差額特材所收取的差額,並公告在網站上供民眾查閱,但在此階段並未積極介入醫療院所收取之差額。然而事實證明僅公布價格資訊收效甚微,不同醫療機構間自付差額醫材的收費仍存有巨大差異註2

爾後在2010年1月7日修正之《健保法》第45條明訂:「本保險給付之特殊材料,保險人得訂定給付上限及保險醫事服務機構得收取差額之上限;屬於同功能類別之特殊材料,保險人得支付同一價格。(下略)」,至此健保署對於限制自付差額特材之差額上限之措施取得法源依據。但從健保法修法至本次預定實施(今年8月1日)又過了近十年之久,期間除了政策研擬及溝通,也在今年1月30日公告修正之「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第五十二條之四生效,該條文即是針對特材自付差額費用之計算原則、給付上限、醫事機構收取差額上限等給予明確之規範。在歷經漫長的政策研議與修法過程,何以醫界突然對此制度有排山倒海的抗議?綜合網路社群上的發言與新聞媒體的報導,可以歸納成以下兩點:

一、差額自付的特材是「自費項目」或是「健保給付」項目?

從醫界的觀點來看,健保給付的僅是「部分」的特材費用,其差額仍是民眾自行負擔,且部分特材健保從給付金額與自付差額差異甚大,故將差額自付特材視為自費項目。然而從健保法及主管機關的角度,差額自付之醫材品項也是經審查後收載於健保給付項目中,無論健保給付之多寡,自應視為健保給付之品項而受主管機關節制其差額收費。所以部分媒體及醫界人士在誤解健保法規與制度下,將差額自付醫材與健保署不給付、病患全額自付的醫材混為一談,這是爭議之一。

二、不同醫療機構間收取差額之金額差異是否合理?

筆者姑且先就「同一廠牌型號」不同醫療機構收取金額差異進行討論,以免落入同功能不同特材,收取差額是否反應特材品質或療效的爭辯而失焦。在「同一廠牌型號」的條件下,部分醫界人士主張收取差額不同是反應「不同醫療機構的醫術、設備、人力等醫療品質上的差異」,或「自付差額是為補手術(處置)費的不足」、以及「因個別醫療院所與廠商議價能力差異所造成的收費差異」。

首先,主張收費差異反應醫療品質差異是否合理?就健保的特材費用核價之依據,係反應其合理之市場價格(購入成本),至於醫界主張之醫療品質差異,自然不能反應在特材費用中。再者,醫界並未提出證據證明「收費較高的醫療機構的確有比較好的醫療品質與治療結果」,而且如果醫界希望以治療結果爭取較高的給付,應該循納入「品質支付服務」或「醫療給付改善方案」中,以「論品質計酬」(pay-for-performance) 的方向去爭取較高的報酬,而非將此報酬隱含於特材費用中。


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第三方市調顯示:民眾上網需求提高,快又穩定的家用網路為唯一首選

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根據關鍵議題中心最新的調查,年齡20歲至45歲的民眾,每日平均上網時間達5.1小時,超過兩成民眾上網甚至高達8小時以上。

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部分電信業者推出低速率吃到飽方案,讓近七成民眾選擇使用行動網路作為主要的上網方式,但隨著電信業者逐漸整併和5G基礎建設成本大幅度提升,未來充滿許多變數。
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