《我們與瘋狂的距離》:為什麼會憂鬱症或自殺?社會狀態在背後推波助瀾

《我們與瘋狂的距離》:為什麼會憂鬱症或自殺?社會狀態在背後推波助瀾
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我們想讓你知道的是

如果你患有憂鬱症,心裡會湧出各式各樣上星期壞的、不愉快、枯燥、挫折、討厭的經驗,至於高興的、愉悅的、甚至平淡平凡的經歷都被擠掉。從低潮開始,習慣了負面思考之後,這樣的認知逐漸成為常態,憂鬱也就生了根。

文:安東尼・大衛(Anthony David)

憂鬱症與自殺

憂鬱症十分常見,時至今日坦誠自己罹患憂鬱症沒什麼好丟臉的,因為每六個人之中便有一位是憂鬱症患者或正在服用抗憂鬱藥物。2017至18年,英國有7300萬人領取抗憂鬱藥物處方箋,其中超過一半已經連續服用兩年以上。

湯瑪斯的生活平靜單純,是個虔誠低調的基督徒。他已婚,有兩個小孩,家庭美滿,以卡車司機為業。送貨路途雖然孤寂單調卻也帶來心中安寧,在他看來是好事。三年前,湯瑪斯苦於嚴重憂鬱症,找不到明顯理由和病因,精神醫師診斷為「內源性」(顧名思義是「源於內部」)憂鬱症。所幸他服藥有效,可以正常上班。然而,有一件事湯瑪斯該做卻沒做:沒有告知僱主以及駕駛與車輛執照局(Driver and Vehicle Licensing Agency),醫師建議他繼續服藥。這隱瞞不是小事,即使湯瑪斯不會精神錯亂、沒有自殺傾向、不因藥物嗜睡,換言之,就算他開車依舊安全,但若真出了意外,問題會變得很麻煩。再者,隱瞞此事等同於撒謊,在湯瑪斯的世界裡這是一樁罪。

兩年後,這個「謊言」令他越來越介意,明明病情處理得很好,但他總覺得謊言毀了一切,進而認為自己有抄捷徑的劣根性,什麼事情都無法按部就班。這樣的懊惱在他腦袋裡轉啊轉,轉到最後他堅信上帝認為他是罪人,大家怎麼安慰都沒用,似乎還適得其反。湯瑪斯擺脫不了罪惡感也無法跳離這個處境,最後生出自殺的念頭。有什麼關係?反正已經得不到救贖。

我建議住院治療,但他拒絕了,聲稱沒有意義也不會有效。這說法我可不同意,只要方式正確,湯瑪斯是可以痊癒康復的類型。

他們腦袋裡在想什麼?

湯瑪斯的腦袋內出了什麼狀況?簡單描述的話,他「想太多」,而且總是往壞處鑽牛角尖。除此之外,他詮釋事件的角度也是個問題。湯瑪斯並沒有扭曲事實,只是選擇性且片面地思考,認知心理學上這種現象叫做偏誤(bias)。

針對憂鬱症,認知理論與其他心理學流派的關注點有所不同,不那麼計較思考的內容,更注重當事人思考的模式。多數人對憂鬱症的常識觀點來自失落感,1917年佛洛伊德發表〈哀悼與憂鬱〉(Mourning and Melancholia)一文,他將喪親之痛和憂鬱做比較,指出其中重疊之處。一般觀念裡,憂鬱症患者受的苦楚多過實際的失去,包括失去工作、健康、以至於抽象的地位尊嚴等等。

社會心理學家喬治・布朗(George Brown)和提莉爾・哈里斯(Tirril Harris)發現憂鬱症與病人實際遭遇的負面事件數量有很強的正相關,尤其生命早期喪親者更為顯著,但他們未能提出解釋憂鬱症及其程度的原則。由此觀之,我們更加要思考的是事件背後的意義:為什麼喪親特別痛苦,又為什麼能造成長遠影響?

這時就顯出認知途徑(cognitive approach)的重要性了。以記憶為例,和憂鬱病人聊起過往,會發現他們心裡被負面事件占據。你(和他們)必須非常努力才能找出正面故事。並非他們刻意選擇哀傷,也未必就是憂鬱症導致,論及情緒與認知之間的關係很難辨別因與果。針對回憶進行心理學實驗,研究發現即使在控制組的情境中,比方說以特定的詞彙或提示來刺激受試者反應,罹患憂鬱症的人特別容易做出負面聯想,速度也快了許多。這是認知偏誤的展現,受試者並非真的忘記別的事情,只是順位排到後面去了,最先浮現在腦海的思考和記憶直接就是負面的。

想像一下,若我問個很平常的問題:上星期你做了些什麼事情?如果你患有憂鬱症,心裡會湧出各式各樣上星期壞的、不愉快的、枯燥的、挫折的、討厭的經驗,至於高興的、愉悅的、甚至平淡平凡的經歷都被擠掉。如此一來,就算本來沒有陷入憂鬱,久而久之也會,是個不難理解的惡性循環。從低潮開始,習慣了負面思考之後,這樣的認知逐漸成為常態和現狀,然後憂鬱就生了根。

馬克・威廉斯(Mark Williams)等研究者發現憂鬱症思考的另一個特徵是過度類化(over-generalization),特別是個人的自傳式記憶這部分。所謂過度類化是指,處於憂鬱狀態的人會執著於一次性的行為、對話、事件,回想過往時也往往以片面概括全體。例如討論校園生活,病人會回答:「我討厭上學,很無聊,大家都覺得無聊。」而不是,「我大學沒畢業,但能認識很多人很棒,我認識一群好朋友。」

過度類化的反應沒有重新詮釋的空間,也無法引出與事件有關的記憶脈絡。就像點了網頁超連結以後不斷被重新導向,思考跳不出迴圈,始終只能搜索出整體而言負面的內容,完全看不到改變的可能。這種情況也可以用反芻來比喻。

悲劇的最好結局

最後我還是說服湯瑪斯住院,理由是他需要休養幾天,不必待太久,這樣也可以更快調整用藥。最重要的則是安全。儘管不甘願,但他接受了。

湯瑪斯的狀態很差,覺得醫護觀察太頻繁失去了隱私、精神科病房太混亂嘈雜等等。要瞭解他很不容易,他對自己背景的描述是「枯燥乏味,不值一提⋯⋯爸媽對我們不錯,但看不出感情特別好。我常去教會。大概就這樣吧,平淡是福,可是有時候我寧願生活出什麼差錯,至少還有點東西能拿出來講講。」

我在處方用藥中加入強效抗憂鬱劑。過了幾週,湯瑪斯情緒好轉,正向一些。妻子珍妮探望時看見丈夫的改變很開心,但他說在醫院很無聊、加上想念孩子,求我讓他回家。商量協議之後,決定漸進式提高他回家的頻率,不過必須以他本人和妻子定期評估進步幅度做判斷基準。我們原本也不希望湯瑪斯一直住院,只是不能一下子完全斷掉醫療支援。

起初請假回家時間只有幾小時,這個階段沒出什麼問題,於是後來延長為一天。他出去又回來之後,情緒高昂、態度樂觀。在病房時,他與醫療團隊其他成員、護理師和院內心理師聊過,看來改善不少,也不介意繼續服藥或藥物副作用。湯瑪斯還表示,他相信這次治療能和之前一樣收到成效。

後來,我們討論到他出院以後必須告知僱主,院方也會給他必要文件證明治療有其必要,但不會影響工作能力。他聽了鬆口氣,放下心頭一塊大石。那麼,還有罪惡感嗎?一點也不了,那些想法太可笑,都是憂鬱症的關係,他也不想再理會那些麻煩的教義。聽說丈夫能回家,珍妮當然是開心的,不過她覺得湯瑪斯和以前有點不同。討論過後,我們決定讓他週末回家住,要是一切順利就在下週出院。

那是我最後一次見到湯瑪斯。

到了週二,珍妮一個人來到醫院告訴我事情經過。湯瑪斯平安到家,貌似鎮定,兩人用過晚餐、回房休息,還做愛了,到此為止都很棒。翌日早晨,他載孩子們去學校,孩子下車之後,他把車開上大馬路,將車子停在路旁,走下車。根據目擊者說法,湯瑪斯神情激動,忽然就衝出去被大卡車當場輾斃,連急救的機會也沒有。

做愛了⋯⋯大卡車⋯⋯輾斃。

我有點喘不過氣來。

珍妮的反應異常冷靜。她說自己必須「撐住」,否則沒人照顧孩子,所以索性別多想。護理師要她節哀順變,最後反而是珍妮在安慰對方。她沒怪罪任何人,還感激我們一路以來的關照。不過死亡案件都得經過法醫相驗,珍妮擔心死因判定會打擊湯瑪斯的家人,因為他們認為自殺是重罪。目前她先把孩子安頓在外婆家。

過了幾星期,珍妮打電話到醫院告知後續:驗屍官判定意外致死。他看過病歷,知道湯瑪斯罹患重度憂鬱症住院治療,在醫師同意下回家適應。然而,考量到沒有遺書,而醫院願意讓湯瑪斯週末回家代表情況一定有所好轉,而他那兩天完全沒提過自殺這件事,所以推論他當時是真的分神沒留意路況。那條道路本來就車水馬龍,行人意外一直很多。

就珍妮的立場,另外兩種可能性更糟糕,一個是自殺,一個則是死因不明。自殺研究者通常認為所謂的死因不明其實就是自殺,在判定上,有沒有留下遺書是關鍵。即使意外致死感覺不大合理,我們並不想推翻判決結果,對死者家族而言,免於蒙羞已是悲劇能有的最好結局。

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社會是最關鍵的層面

1961年起,英格蘭和威爾斯終於不再視自殺為違法行為,在此之前自殺則觸犯刑法。相較歐洲其他地區,英國自殺除罪化的進程已經嫌晚,但仍先於1993年才除罪的愛爾蘭。至今在英語的使用中,多數人還習慣以committing suicide表達自殺這個動作[1],其實現在說taking one’s own life這種較不先入為主的說法更好。過去驗屍官寫報告也會對應刑法舉證責任,加進「排除合理懷疑」(beyond reasonable doubt)這樣的句子;2018年高等法院判決之後,則開始採用民事標準的「衡量各方可能之後」(on the balance of probabilities)來陳述。

每年英國有將近一千八百人死於交通事故,數字從二次世界大戰之後逐步下降,現在應該進入相對穩定階段。依據近年統計,死者僅約四分之一是行人。作為對比,英國每年的自殺死亡人數大約六千,與交通事故一樣自二戰後漸趨下降。2015年,經過年齡標準化[2]之後,英國的男性自殺率為十萬分之十六,女性為十萬分之五。至於交通事故,無論行人或駕車,實際上為自殺的比率沒有可靠數據可供參考。

光是瞭解自殺就已經困難重重,預防就更不用說了。探討自殺的第一個辦法是嘗試進入自殺者的內心,如果是莎士比亞或托爾斯泰那樣的文豪便能將其化為巨作。第二個辦法,如果是心理學家,可以對死者做個心理剖析。最後一個辦法是從人口大數據和時間趨勢來統計,社會學家涂爾幹(Émile Durkheim)可謂此法先驅。

涂爾幹生於1858年法國洛林區,若非他踏上不同生涯,原本家裡會連著九代都是伊斯蘭拉比。1897年,他的著作《自殺論》(Le Suicide)問世。當時歐洲已經進入工業革命夠長時間,社會秩序與治理良好,因此有大量且精細的國家統計數據供涂爾幹研究自殺。他的著眼點有好幾項變數:國籍、種族、經濟、人口、教育,還有他名之為「大環境」(cosmic)的要素(類似氣溫變化和日照長度等等)。涂爾幹像鑽研塔木德經那樣深入研究自殺,連帶考慮了精神異常和酗酒的比例,但最後依舊認為社會是最關鍵的層面。

他特別注意宗教,因為根據法國各區以及自普魯士到奧地利再到巴伐利亞的日耳曼民族,若其他條件相同時,基督新教徒與羅馬天主教徒之間的自殺率差距實在太大。新教徒的自殺比例始終高得多,某些地方還是舊教徒的三倍。涂爾幹特別點出這個差距與特定地區的基礎自殺率高低無關,無法用教育系統不同等原因加以解釋,甚至也並非新舊教各自的儀式與教義分歧導致。真相是兩種宗教透過其信仰和實踐營造的「集體生活緊密程度」不同,於是對自殺的抑制程度也不同。新教本質上傾向個人主義,所以不會「對自殺有同等的緩和效果」。這個比較的著眼點放在利己型自殺(Egoistic Suicide)[3]。

沒有宗教信仰的人又如何?他在書中說道:

信徒心存懷疑⋯⋯無法與其所屬宗教共鳴於是選擇脫離,或者個人疏遠家族及政治社群時,此人對自己而言亦成為難解之謎,如何能夠迴避內心的苦惱與煎熬:生命究竟有何意義?

他進一步解釋群體歸屬感的重要性,「並非維護虛無縹緲、遙不可及的永生,而是藏於人類精神本質中不可或缺之一環。」如果歸屬感真的消失或崩潰,「稍微引起抑鬱的理由便可能引發極端行為。」

此外,無論多麼獨立的人都會保有某種形式的集體性⋯⋯個人生活中看似造成自殺的近因⋯⋯實際上只是時機不巧。社會狀態在背後推波助瀾,才導致人一遇逆境便屈服。(Le Suicide, pp.229-232)

譯按
  1. 以committing為動詞代表所做的事情是錯誤、犯法的。
  2. 進行不同地區或同地區不同時間發生率的比較時,由於觀察率受年齡組成影響,需要進行調整才能進行比較。
  3. 在涂爾幹的定義下,有利己型自殺和利他型自殺(Altruistic Suicide)。前者是社會整合程度過弱,感到疏離、孤立、厭世的人會選擇自殺;後者則是社會整合程度過強,於是有人會基於自我犧牲、殉道、謝罪而自殺。此外,還有失範型自殺(Anomic Suicide)是社會劇變時失去理智的結果,以及較少提及的宿命型自殺(Fatalistic Suicide),是人無法對抗社會壓迫改變生活,如同被命運擊垮而自我了結。
書籍介紹

本文摘錄自《我們與瘋狂的距離:一個神經精神病學家面對精神疾患的反省與診療筆記》,商周出版

作者:安東尼・大衛(Anthony David)
譯者:陳岳辰

個人及社會對精神疾患的不理解與偏見,加上科學與醫療的極限,導致很多時候面對精神病患,我們連最基本的問題都難以解釋︰為什麼他會有這種感覺?是什麼原因導致他這麼做?他為什麼會變成這樣?

本書藉由動人心弦的案例,在醫病溝通與醫療紀錄的穿針引線下,探討精神疾患的問題,從神經傳導物質、荷爾蒙到基因,從服藥、穿顱磁刺激技術到電痙攣療法,目的是希望透過精神醫學、科學、心理學,在所謂正常與異常之間,搭起理解的橋梁。

本書不是指導手冊,而是描述作者身為神經精神病學家的工作。它寫到了我們看得到卻不見得使得上力的事情。它點出了底下的危險與黑暗。正常與異常之間的深淵,是一個無法穿透的國度,讓我們無法理解「瘋狂」(mad)和「精神失常」(insane)的心智。這道深淵也是一種警告,宣告我們無能為力。但它也是一個挑戰。現代精神病學試著透過神經科學來解答一些關於人性的問題,那也是神經精神病學努力的方向。

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Photo Credit: 商周出版社

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航