《EMDR兒童治療》:提升兒童體驗正向情感的能力,是EMDR治療的基礎

《EMDR兒童治療》:提升兒童體驗正向情感的能力,是EMDR治療的基礎
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我們想讓你知道的是

在複雜創傷的兒童身上,神經系統的發展已因其早年和環境與照顧者之間的互動失調並造成創傷而受到損壞。心理病症的一個明確特徵是,人們無法在安全的環境中抑制防禦系統,並且無法在有危險的情況下啟動防禦系統。

文:安娜・葛梅茲(Ana M. Gomez)

第三章 第二階段:準備

EMDR在準備階段就要著手增強兒童耐受和調節情感的能力,以便處理創傷素材。在EMDR治療最初的幾個階段,就應該開始提供神經刺激,以改善兒童連結、調節、探索和遊戲的能力。對於缺乏適當成長經驗的兒童來說,有必要藉由促進突觸形成新的連結,來刺激神經與突觸生長,而要做到這點,得透過一再重複給予安全與連結的矯正經驗。

有依附創傷和解離傾向的兒童,在準備階段需要更多面向的介入。由於這些兒童受傷的性質及其缺損的影響範圍,處理簡單創傷的方式對他們是不足或沒有效果的。在整個準備階段中,需要觸及不同系統,諸如:依附系統、防禦系統、遊戲和動機系統,以及情緒和情感系統。對許多個案而言,發展健康自我感所需的經驗,從來不是這些兒童生活中的一部分。根據培理(Perry, 2006),「在混亂、忽視和威脅中成長的兒童,缺乏必要的基本經驗來展現他們基因中自我調節、聯繫、溝通和思考的潛力。」(p. 28)這些兒童的生活中常常完全沒有安全感和與人連結的記憶。因此,嘗試植入資源或使用狀態變換的策略,例如「平靜安全的處所」,一開始可能會失敗。

倘若沒有適應性和正向的神經網絡,就無法重新處理創傷經驗(Shapiro, 2001)。根據培理和密蘇里大學堪薩斯分校心理學系助理教授翰布利克(D. B. Perry & Erin Hambrick, 2008),「神經系統如果沒有受到啟動,就無法加以改變;就像人如果只用聽的方式學習如何寫字而不做任何練習,是無法學會寫字的。」(p. 42)考慮到這一點,在準備階段可能就要運用一些活動與體驗,協助這類個案從中建立新的神經體系,並使其社會參與系統重新上線。如果兒童從未經歷過安全的時刻,就要促進其安全和調節的經驗。假使兒童沒有經歷過適當、健康而帶有撫育性質的碰觸,便要鼓勵兒童感受這樣的碰觸並將之整合為正向且具有調節意義的經驗。

與嚴重缺損的兒童工作時,在準備階段一開始,可以透過不同的途徑,提供連結、滋養、碰觸、遊戲和安全感的經驗,以便在兒童的神經系統中形成新的記憶網絡。讓兒童感受到內在調節的經驗,能創建新的神經激發形式,接著可以受到EMDR治療的程序與規則所強化與整合。此外,視個案情況的嚴重性和複雜程度,可能需要使用輔助的治療和活動,如治療性遊戲、身體性的介入、自我狀態策略、沙盤和遊戲治療以及肢體遊戲。諸如神經序列治療模型(Perry, 2006)、情感神經科學(Panksepp, 1998, 2009)、人際神經生物學(Siegel, 1999, 2010)、調節理論(Schore, 2001, 2009)以及多元迷走神經理論(Porges, 2011)等模式和理論,都可以讓我們更加理解情感系統廣泛失調的兒童在準備階段所需的工作。

EMDR治療的準備階段及多元迷走神經理論

多元迷走神經理論提出了自主神經系統的階層模式(Porges, 2011)。根據伯吉斯的研究,身體狀態、內臟器官和大腦結構之間的雙向交互溝通,是通過自主神經系統來調節的。多元迷走神經理論強調副交感腹側迷走神經系統的重要性,而該系統使得個體既能有彈性地適應環境,也能與他人連結。伯吉斯強調自主神經狀態和社會行為與利社會(prosocial)情緒是相連結的。

在複雜創傷的兒童身上,此系統的發展已因其早年和環境與照顧者之間的互動失調並造成創傷而受到損壞。正如伯吉斯(Porges, 2011)所述,心理病症的一個明確特徵是,人們無法在安全的環境中抑制防禦系統,並且無法在有危險的情況下啟動防禦系統。不能正確評估安危,或許是曾遭受忽視、虐待和有可怕依附經驗的兒童之核心困難。被診斷為反應性依附障礙的兒童,會對於危險和安全表現出伯吉斯所謂的「謬誤的神經覺」,以及受損的社會參與系統。

根據伯吉斯(Porges, 2009),「不分年齡,只要和社會隔離或孤立於人群之外,都會導致調節生理狀態的能力受到嚴重破壞,並使身、心健康俱受損害。」(p. 119)增進對社會參與系統的啟動和刺激,是準備階段的重要目標。與其他人一起進行以幫助兒童體驗安全和調節感的活動,定然會刺激腹側迷走神經結構。遊戲、趣味、歡笑、愉悅、運動和觸碰,能活化腹側迷走神經系統與大腦皮質區。在EMDR治療的初期,兒童及其家人可能需要透過治療性的家庭會談,藉以在某種程度上恢復和其他人的連結。

此外,伯吉斯(Porges, 2011)提出了社會參與系統如何取決於我們調節臉部和頭部肌肉的能力:臉部和頭部肌肉的神經調節,會影響安全或危險的神經覺;臉部的情感表達可能啟動人對危險的神經知覺,結果是損害了情緒調節和社會參與。了解這些之後,就可以在準備階段一開始便涵蓋一些練習,漸進地刺激兒童進行眼神接觸、調整聲音以及隨情況變化展現臉部表情的能力,且在整個EMDR治療的不同階段都持續進行。

在準備階段觸及與刺激不同系統

在EMDR治療的不同階段,應包含有可能整合大腦不同情感與認知系統並促成情緒平衡狀態的策略與活動。考量到這點,和複雜創傷的兒童工作時,在準備階段就應該含括有助於發展、整合和療癒的下列系統活動與練習:

依附系統:

對此系統工作時,要提供具有矯正效果的依附經驗,才能在大腦中創造新的神經網絡,並使既存的神經網絡得到改善。這些經驗可以在大腦中創造新的放電型態,使自我與他人的連結產生正向關聯。強化親子依附關係的聯繫,並使他們之間發展出安全、信賴的關係,將會提供涵容和情緒的平衡,且擴展兒童的情感耐受度窗口。治療性遊戲的活動可能在準備期非常有用,且會是對EMDR很有幫助的輔助療法(見第十二章)。讓可提供矯正性經驗的成人加入兒童的支持系統是非常重要。在這樣的關係中帶來的鼓舞氛圍,將會提供大腦皮質層發展所需的刺激。

防衛系統:

對此系統工作時,要讓兒童的社會參與系統有機會獲得發展。對許多兒童來說,早年持久的創傷,損害了社會參與系統長期的運作(Porges, 2009)。行動與否的反應因此受到制約,導致其社會互動嚴重缺損。即使環境裡小小的風吹草動,也會引發戰鬥、逃跑、凍結或僵直的反應(Porges, 2011)。所以,在準備階段使社會參與系統有機會開始受到訓練,就很重要。當EMDR治療開始時,請鼓勵父母讓兒童參加諸如摔跤遊戲、武術、舞蹈和音樂等活動。運用身體的策略,讓身體積極參與治療過程(見第十一章),可協助紓緩與調節大腦的下層部分。

遊戲和探索系統:

對此系統工作時,要提供遊戲、歡笑和帶來興奮的機會。針對動物和人類的研究都顯示出,當生物體處於警戒或恐懼狀態時,無法進行遊戲行為(Pellegrini, 2009; Panksepp, 2009; Brown, 2009)。在不安全、混亂、具傷害性和忽視的環境中成長的兒童,從來沒有機會發揮其遊戲的衝動。根據潘克賽普(Panksepp, 2009)的觀點,大腦皮質和社會腦是透過遊戲等方式,特別是肢體遊戲,來發展和建構的。考量到這點,我們就必須細細思量,某些缺乏或被剝奪遊戲的受創兒童所可能產生的經驗,會怎樣影響他們大腦中社會和情感迴路的發展。

誠如前章所述,在收集案主生命史與制定治療計畫階段時,應包括對兒童遊戲經歷的徹底評估。我們該強烈鼓勵父母在兒童接受EMDR治療期間,讓兒童參加肢體運動和好玩的肢體活動。此外,為了刺激和維持積極的社會參與系統,以及促進兒童腦內適應性和正向記憶系統的發展,在EMDR治療中加入有趣的策略和方法也是很重要的。

保持良好的幽默感,讓歡笑成為與兒童和照顧者互動過程的一部分,可協助兒童和照顧者更能經驗並容許正向情感。不過重要的是,治療師要在足夠同步的情形下進行,這樣才不致超出兒童耐受刺激的範圍。要記住,兒童和照顧者對連結和熱情的接受度會有所不同。已經與自己的主要照顧者發展成逃避型依附模式的兒童,或許會覺得治療師溫暖而滋養的互動過度刺激且失調。提供親近與撫育的接觸時,應視兒童能耐受的程度,漸進而行。

不管怎樣,治療師必須讓兒童和照顧者有機會體驗親近與連結的時刻,而這可藉治療性遊戲、指導性遊戲治療、非指導性遊戲治療的策略來達成,讓照顧者與兒童得以在其中參與好玩有趣的互動。此外,在兒童經歷這些正向狀態時,包括觸摸、餵食、唱歌、大笑等,EMDR治療師可以用雙側刺激(bilateral stimulation, BLS)來增強這些正向經驗。

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情感和情緒系統:

提供可加強兒童耐受和管理情感能力的互動經驗,應成為準備階段的重要部分。協助兒童感受涵容,是不可或缺。至為關鍵的是,打造一個安全港灣,讓情緒、想法以及身體狀態在其中皆可被安全地擁抱、體驗、改造、處理和整合。

準備階段的主要目標之一,是擴展兒童耐受正負向情感的能力。安全處所、資源發展與深植(resource development and installation, RDI)以及涵容情緒的容器等,構成了在EMDR治療準備階段和兒童工作的一些策略與標準程序。提升兒童經驗正向情感的能力,是EMDR治療的基礎面向。

在準備階段和整個EMDR治療過程,皆應給予有助於發展嶄新、正向神經連結的經驗。關鍵是與兒童的支持系統合作,以激發兒童和他人連結的能力。兒童對於和人連結、愛以及社交的需求是生物性的,因此要設法滿足這些需求、促進他們和別人有某種程度的連結,可增加兒童的安全感與涵容。示範包含遊戲、歡笑及連結的活動,可指引照顧者如何在家中繼續提供這些矯正性經驗。而所有這些正向情感經驗,都能藉由使用雙側刺激及資源發展與深植程序來強化。

讓兒童預備好進入EMDR治療

跟兒童談創傷

經歷過創傷的兒童,往往避免任何讓他回憶起創傷事件的機會。運用隱喻和譬喻,能幫助兒童與強大的情緒感受產生距離,而且隱喻和譬喻所構成的語言可以輕易觸及右腦。我們在夢裡就是透過符號、故事和譬喻來溝通。每個社會與世代的價值觀和傳統,都是藉由故事傳遞給新的世代。透過譬喻、隱喻和故事,EMDR治療和創傷能更容易被接納與了解。以下是一些可用來向兒童解釋創傷的譬喻。

1. 晶洞的譬喻

這個譬喻可以幫助兒童看到創傷事件經過處理後,在生活中可能有的正向結果。晶洞是一種內部具有水晶體結構的岩穴。儘管外觀粗糙,但所有晶洞都擁有獨特的形狀、顏色和成分。它無法被看到的獨一無二特色,只有在晶洞裂開時才會被發現。當隱蔽的水晶體顯露出來,我們就找到寶藏了。當我們將創傷視為晶洞時,外表雖然很粗糙,但是,它的核心充滿著擴展和轉化的可能性。只有當我們接納它時,才能找到生命中的水晶。

根據心理學家伊絲莉.卡瓦荷(Esly Carvalho),我們或許已從創傷及逆境的經歷中,學到關於自己以及我們是誰的謊言。我們可能學到我們是不可愛的、很壞、不配得到美好的事物。我們可以告訴兒童,EMDR治療能幫助我們重獲關於自己到底是誰的真相。既然晶洞是創傷和逆境事件的象徵,我們可以邀請兒童隱喻式地敲開生命中的晶洞,來發現真正的自己。

水晶代表透過EMDR治療所找到的新的自我感。這對於年齡較大的兒童來說是一個強而有力的譬喻,可以搭建起關於創傷和療癒的第一座溝通橋樑。一旦兒童完成每個治療工作,你就可以給兒童一個晶洞,作為通過治療達成轉化的象徵。當兒童收到晶洞,很重要的是,以兒童在治療中所發現的新的正向情緒、認知與身體狀態,來一一為不同的水晶命名。

2. 珍珠的譬喻

這個譬喻的靈感來自一群參加我在厄瓜多訓練課程的EMDR治療師。珍珠的形成方式其實很不尋常。它的生命始於一個外來的異物進入牡蠣的身體內部。為了保護自己免受這種異物引起的刺激所影響,牡蠣會分泌一種物質。隨著時間的推移,這個異物被牡蠣分泌的保護物質一層層完全包覆起來,結果長成一顆令人驚嘆、絕妙非凡的珍珠。

珍珠代表了牡蠣保護和防禦系統作用的成果。這是精彩的譬喻,可以幫助兒童理解、分辨、尊敬和慶賀他們為了保護和防衛自己免受負面事件影響所做的一切。此外,這也幫助他們了解,假使不打開蚌殼,就永不會發現自己在生命中創造的珍珠。EMDR治療師可以巧妙地發明一些方法,協助兒童用小顆彩色岩石來創作自己的蚌殼,以代表他們的「生命珍珠」和生存資源。

3. 樹的譬喻

樹的譬喻,是在幫助兒童了解挑戰可能提供的轉化機會。在為了生存而努力的時候,我們從中產生了與眾不同的特質。你可以這樣說:「當一棵樹處在黑暗中,或是樹枝死亡了,樹還是會繼續向四方生長,永遠尋找著光。失去樹枝,使得樹的樣貌轉化,以不同尋常的方式生長,賦予樹獨特的形狀。當我們經歷生活中的挑戰時,也必須繼續伸展來找到光亮,才有機會成長和轉變。我做為幫手就是來支持你在你的生命中再度找到光亮。要記得,在你尋找光亮的同時,你裡面便會發展並成長出特殊的本質,使你成為獨一無二的你。」

(文未完)

相關書摘 ▶《EMDR兒童治療》:早期創傷與缺乏遊戲,將會造成一連串「複雜創傷」

書籍介紹

本文摘錄自《EMDR兒童治療:複雜創傷、依附和解離》,心靈工坊出版

作者:安娜・葛梅茲(Ana M. Gomez)
譯者:鄭玉英、陳慧敏、徐中緒、黃素娟、徐語珞、朱柏翰

什麼是動眼減敏及重新處理治療(EMDR)?

1987年由心理學家法蘭芯.夏琵珞(Francine Shapiro)發明的動眼治療,已被世界衛生組織和美國退伍軍人事務部確認,適用於任何因經歷暴力或災害後患有創傷後壓力症(PTSD)的患者。這種療法不同於挖掘案主創傷記憶、曠日廢時的傳統談話治療,而是當案主談論受創事件時,治療師會藉由各種雙側刺激(視覺、聲音)使他的眼睛迅速進入類似REM睡眠期間的移動方式,減少案主對於創傷記憶的敏感程度,進而快速獲得療效。這種治療是在牽動腦神經網絡的知識基礎上進行。

專為兒童青少年個案而寫

本書特別著重於如何將此療法運用在兒童或青少年案主,因為要和高度敏感、重度創傷的孩子建立正面、互信的關係極為困難。書中論及大腦生理結構的基礎理論、標準化動眼治療程序的八步驟,並特別論及協助兒童、照顧者、治療師三方建立治療關係的具體建議及有趣的操作方法,讓即使最叛逆的孩子以及最沒有概念的家長都能參與。作者特別強調信任關係、情感同步以及靜心察覺,是整個療程中至關重要的一環。

除了兒童青少年版的EMDR治療標準程序,以及精彩的實作方式外,本書還涵蓋了治療性遊戲,以幫助孩子可以在輕鬆遊玩氛圍中進行;感官動能治療以便從下往上整合大腦;內在家庭系統治療以便協助案主的人格整合。在兒少輔導和創傷療癒上面,本書所包含的概念、方法、撇步也極為豐富,不僅是動眼治療的專業工作者,家長、老師、學校行政人員也都能從本書獲益。

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Photo Credit: 心靈工坊出版社

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航