《第三波健保改革之路》:當前健保制度影響醫院經營的四大關鍵要點

《第三波健保改革之路》:當前健保制度影響醫院經營的四大關鍵要點
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我們想讓你知道的是

如此優質的健保制度要如何維持穩定生態,慢慢優化,進而可長可久,已成為大家共同的責任,因此不只病人要滿意,也要營造一個醫療供應者也滿意的給付條件才行。因此,我試著從醫院經營者的角度,提供一些意見,期能讓這個制度可長可久,好上加好,更公平合理。

文:李飛鵬(台灣健康保險協會理事長)

以醫院管理者角度對當前健保制度的幾點建議

台灣全民健保制度實施迄今2020年已經25年,依衛生福利部統計,2018年底全台總共有483家醫院,2萬2,816家診所,其中牙醫7039家,中醫4037家,93%的健康照護提供者都配合加入健保業務特約。全台灣醫療院所執業醫事人員數總計25萬7561人,其中醫師6萬9016人,護理人員13萬9482人,藥事人員1萬6883人,共同支撐起這個健保體制。目前每年使用經費約7000億元,統一由四個行政單位六分組及六個分區業務組,員額將近三千人的健保署管轄。

台灣健保享譽世界

這個服務兩千三百萬人的健保制度體系,曾獲2008年諾貝爾經濟學獎得主保羅.克魯曼(Paul Krugman)教授發文稱讚,認為台灣全民健保優於美國的健康保險制度。最近CEOWORLD雜誌用多項Health Care Index加總評比,台灣全民健保被評定為全球排名笫一的健康保險制度。

美國用於醫療的費用占GDP的17 %,而台灣這個人民納保覆蓋率高達99.9%的健保制度,2017 年只用了GDP的6.44%。就2017年統計兩國的人民平均壽命而言,美國男76歲、女81歲;台灣男77.3歲、女83.7歲;平均80.4歲,成效更好。

用這麼少比率的經費,達成這麼好的成果,可以說是台灣所有醫事同仁,包括政府單位、立法單位、健保署同仁苦心經營所得來的成果。

健保制度在最近幾次的人民滿意度調查,都達80%左右;然而,《遠見》雜誌曾在2014年12月12日至2015年1月9日寄發網路問卷,統計8,733份有效樣本,對象包括醫師、護理師、檢驗師、藥師、醫院管理部門及社區診所醫療相關人員,其中有高達91.8%的醫療人員,對於未來台灣的醫療環境發展感到悲觀;而醫師感到悲觀的比率高達97.4%,更有60.4%的醫師選「很悲觀」。

醫界認為目前台灣醫療環境最大問題前三名,分別是:民眾不當使用過多醫療資源、醫護人力短缺、健保不斷壓低給付。逾六成認為「用藥品質」變差、超過半數感覺「醫材品質」下滑。提高自付額,被視為是最大的改革方向。

台灣的醫學教育及醫院評鑑制度都學習美國的制度,評鑑醫院人力的要求也常常以美國為標準,再逐漸拉高,以比較少的資源,卻要達成同樣甚至更好的成果,台灣醫界的付出當然要比美國醫界更多,收入卻比美國醫界更少,這是曾有國外就醫經驗的國人所知道的事實。台灣醫療收費不只非常低,而且方便、迅速有效率。

台灣醫療收費偏低,這是很多人都知道的事,但每次一提到要調高保費,要增加部分負擔或提高自付額,往往就變成政治議題,通常要在不影響選票的考量下,從長計議。

健保署雖有意管制病人的就醫行為,卻無法可管,只好轉而從醫院端著手用核刪、點值、攤扣、門診減量等方式處理;此外,在總額管制的前提下,醫療院所也必須承擔財務壓力。

錢都不夠用了,健保卻還要擴大給付範圍,包括C型肝炎新藥、人工電子耳等,不難想見醫院經營者在日漸艱難的營運環境下,是多麼辛苦地在經營,而這也是過去幾年台灣各大醫院蒙受血汗醫院批評的主要原因。

台灣醫療工作環境不佳,造成醫護人員出走的情形究竟多嚴重?《遠見》雜誌調查結果顯示,高達66.5%表示有考慮到海外就業,其中以美國(27.7%)、新加坡(24.8%)、大陸(5.4%)分列最想去工作的前三名。

事實上,健保制度不只是病人要用,我們自己及家人有朝一日也會用到,有必要讓它好上加好,永續經營才是上上之策。

如此優質的健保制度要如何維持穩定生態,慢慢優化,進而可長可久,已成為大家共同的責任,因此不只病人要滿意,也要營造一個醫療供應者也滿意的給付條件才行。畢竟,充足的醫療人力、足夠數量的醫院,才是台灣健保成功最重要的支柱。如果這些人力外流,導致醫院經營不下去而倒了,再好的制度也枉然。

因此,我試著從醫院經營者的角度,提供一些意見,期能讓這個制度可長可久,好上加好,更公平合理。

合理給付以維持財務平衡

醫院經營者的最大任務,就是提升醫療服務品質,讓病人得到公平合理的醫治;此外,收取合理費用,讓醫院總體醫務收入足以支付員工薪水,再有盈餘則將設備汰舊換新,增購先進設備,培養人才,研究發展。

醫院總體醫務收入,分自費及健保收入兩大項,以北醫體系經營的萬芳及雙和醫院而言,自費部分約占23%左右。而在台灣健保制度下,各大醫院收入比率大部分來自健保收入,醫院經營者的經營模式大抵是努力添購設備,增加門診住院及檢查業務量,衝高健保申報額及自費收入,以抵銷各項成本的增加。

由於台灣全民幾乎都享有健保的保障,加上人口逐漸老化,就醫又很方便,醫療支出逐漸擴大,費用超出預定總額,健保署各分局都很認真地審查不當支出並予以核刪,管控不當醫療浪費,不夠的部分,一季一季地用點值調控,年度結算不夠,再努力尋求協商年度經費的成長率。

就這部分來說,醫院和健保署的結算方式是:每月申報總點數,健保署先付給醫院九成的費用,再慢慢依核刪、點值及最近推出的攤扣辦法,調高季結算的點值方式結算。坦白說,健保署使用的公式及算法非常複雜,很難理解,宜用簡單明白容易懂的算法,做充分溝通,公諸於世,以昭公信。

其實,只要預定總額增加的幅度夠,這個制度是可以運行的。《健保法》中也明列健保財務責任制是自給自足,保險費以隨收隨付方式加以精算,政府、雇主及被保險人以固定比率分擔,超過精算平衡區時,保險匯率應在法定範圍內自動調整。

大家應該協商的是一個合理的公式即可,費用不夠了,自動調節,無須人為政治喊價,密室協商。

然而,讓人民能得到即時、良好的醫療服務,已逐漸被視為人民應享有的權利,也是當政者不可迴避的任務,一旦醫療支出愈來愈高,每年增加總額幅度又如加徵所得稅那般困難,只好將增加幅度盡量放小,且愈小愈好,逼得健保署各分局只得絞盡腦汁想各種方法,力求維持財務平衡。這些方法包括DRG、放大核刪、大醫院逐年遞減門診量等措施,維持點值不要過低。

限於單一給付制度,現任醫療供應者儘管心有不平,也只能施出渾身解數努力因應,往非健保給付的自費領域發展,以取得財務平衡,維持醫院生存及發展。身為醫院管理者,過去我們可說是夙夜匪懈,努力改善每一項健保局的要求,包括努力補強病歷、管控DRG、配合藥價調整、依點值動態調整財務結構。以下擬就目前健保署影響醫院經營最關鍵的四項:總額點值制度與攤扣制度、逐年門診量遞減2%、藥價調整、降低不必要的醫療花費,提出個人淺見,供大家參考。

影響醫院經營四關鍵

一、點值制度與攤扣制度

我常想,台灣健保制度這麼好,那麼多國家的衛生官員來訪,為何沒有一個國家模仿採用?

總額的概念是錢用完了就結束,今年醫療花的錢編列總額不夠,明年依公式自然調整。目前台灣施行的總額加點值制度,卻是錢不夠就用點值計算打折,多花超過的錢由醫院自行吸收。這種點值制在健保局管理上非常方便,但對醫院的經營是否公平合理,值得思考。就個人所知,世上沒有哪種消費方式是這樣運作的,而這可能就是沒有任何一個國家模仿採用的原因。

過去因醫療支出沒那麼多,在多重管理模式下,點值尚能維持在0.9左右,也由於醫院努力配合,多元經營尚能維持獲利,持續經營,繼續支撐健保制度。但近年醫療人員陸續納入《勞基法》,可以值班及加班的時數受限,加上PGY 制度改變,人事成本大增,醫院營運日漸艱困。

與此同時,健保署的醫療支出因人口老化、癌症患者增多、新醫療項目擴大範圍納入健保,使得支出大增。總額增加,受限於消費者;保費增加選項,又受制於選舉,目前針對醫院採取一些行政措施,實在令醫院經營更形困難,導致點值已低於0.9的重要關口。

為了維持高的點值,目前又推出「醫院總額點值風險管控暨品質提升方案」,就醫院管理者而言,這有點像用直接將帳單抹掉的方法,白吃白喝地賴掉這筆帳,這對辛苦付出的醫事從業人員情何以堪?

這種總額加點值制度及攤扣制度,雖然可以維繫健保制度於一時,卻正在侵蝕國人過去善良、公平公正、寧願餓死也不偷不搶的傲骨,反而任由健保署各分局操作這套制度,似有不宜。

建議回歸《健保法》中明列的解決方法,健保財務責任制是自給自足,保險費以隨收隨付方式加以精算,政府、雇主及被保險人以固定比率分擔,超過精算平衡區時,保險匯率應在法定範圍內自動調整;就此點而言,油價機動調整的做法應可做為參考。不要只向無法反擊、不敢興訟的醫院下手,一旦他們都倒了,這個過去由無數菁英共同建立的良好制度也就玩完了。

此外,過去點值結算是以季為單位,計算出來可能都已是半年之後,健保署及醫院的財務因應都比較拖延,反應調整往往來不及。現今資訊運算能力發達快速,可更進化地拆成月、週總額,甚至仿效當年蘇軾被降職貶官黃州之房梁掛錢,拆成日總額,當天的帳當天結清,銀貨兩訖的先進方式。

目前這種消費後按月結、先付九成,再用那種醫院也不是很懂,好像很民主實則操之在各健保分局的行政管理辦法,予以攤扣,實難服眾。

二、逐年門診量遞減2%

健保署以行政公告方式公布,於2018年7月1日起實施醫學中心、區域醫院門診件數降低2%之健保政策,規定每家醫院門診件數不得超過2017年之98%,超過部分,按該院門診每人次平均點數,不予分配。以每年降低2%,延續施行五年,以降低10%為目標值。

這種片面對善意的醫療提供者(醫學中心、區域醫院)採取「斷頭式核刪門診醫療費用」,以做為懲罰,實在是不公平,就分級醫療的成果而言,也僅是核刪醫學中心、區域醫院門診費用後的假象。

其次,現行醫院評鑑要求各級醫院提供病人就醫便利及可近性外,《醫療法等法規亦規定不得拒絕病人等;因此,醫學中心、區域醫院面對同一個政府的不同行政要求,最後竟是以「核刪門診醫療費用」的消極手段為依歸,至此各醫學中心、區域醫院實感無奈。醫院如何拒絕上門求醫的病人,依人道及評鑑規定好心幫了病人卻又不給付。

其實全民健保推行分級醫療,應以實施《健保法》第43條規定:不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其30%、40%及50%,才是正本清源之道。抑或若此條文目前無法執行,則應啟動修法予以刪除,不宜久置不執行,徒生爭議。

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三、健保藥價調整

健保藥價每年定期進行藥價調查,對於各醫療院所購買的每一藥品藥價利潤,進行跨院所逐項平均後,調整為各藥品之新給付價格。這樣的健保藥價調整操作模式是否有合理的立論基礎?是否有整體的健保給付配套措施來支持?是否經過多次的藥價調整後還有所謂的「藥價黑洞」可以繼續調整下修?是否為長治久安的健保制度?不妨讓我們來逐一釐清。

健保藥價調整的基礎,乃是假設藥品之使用除管銷費用外,醫療院所在藥品上不應有利潤。這個假設只有在整體的健保給付,對醫療服務的其他項目有給予合理利潤時才成立。

以目前許多給付均低於成本的狀況下,藥品的利潤壓縮到僅餘管銷所需,醫療院所不但沒有精進醫療品質的能量,甚而只能淪為血汗醫院來服務廣大的醫療需求。同時,在這樣的操作模式中,藥價愈來愈低,各藥廠在無法達到合理的利潤支撐下,便會將沒有基本合理利潤的藥品退出市場,縮短了藥品的市場生命週期。

如此一來,許多被世界衛生組織列在必要藥品清單上的重要老藥快速退出市場,醫師在沒有選擇的情況下,只好選擇較高價的較後線藥物,為極小的藥價利潤,健保反而需要付出更高的藥費;尤有甚者,許多高價藥品對於進入台灣市場都持保留態度,也降低了台灣醫療的整體進步。

個人認為,這樣的操作模式在早年有其功能,但多年來「黑洞」已經不復存在,於平地挖洞,對醫療人員及產業只有殺傷力。健保藥價調降政策已到應當重新檢討再出發的時候。

台灣健保制度的成果,世界有目共睹,用極少的成本卻能達到醫療的成果;然而,同樣的給付思維,不可能在快速變動的時代持續沿用超過三十年。健保財務的險峻,大部分民眾心中都十分清楚,乃是來自對使用者不設限之大量醫療浪費。精實健保革新計畫,而非使用杯水車薪、殺雞取卵的藥價調降來應付整體失控的醫療浪費,這才是大有為政府應進行的改革。

四、降低不必要的醫療花費

台灣因為實施全民健保,病人看病求診幾乎已無任何經濟障礙,數字顯示,2017年國人平均每年就醫次數仍高達15次,2018年醫院平均每日門診42萬283人次,較上年增加1萬2000人次或2.9%。

健保署李伯璋署長苦口婆心呼籲,期盼醫界除了協助向民眾宣導分級醫療概念外,也能以醫療專業對於不需看病或不需服藥的民眾,予以柔性勸導。

以診所每次就醫平均健保支出600點估算,全國每位民眾只要能少看一次病,就可減少138億點支出,再加上每位醫師能在診間徹底查詢健保雲端醫療系統,減少重複檢查及重複用藥,降低不必要的醫療花費,各部門總額的平均點值自然就會上升,將來保費上漲的壓力也會少一點,健保才能永續。

其實,道德勸說不一定能規範醫生行醫與病人的就醫模式及行為。個人覺得,醫療浪費這部分由病人自付即可,自可達到我們所要的目標。許多人對國內醫療浪費的共同感受是「三多」,即「看病多、拿藥多、檢查多」,然而民眾是否體認自己是擔負健保永續經營的關鍵因素?

近來健保一連串政策及財務控制措施,多是針對醫療提供者,長久忽視民眾對健保永續的責任,現況仍存在許多高就診、重複就醫及逛醫院的民眾,多數民眾並沒有為自己的健康負責,不健康的生活型態仍然盛行,面對醫療資源浪費困境,主管機關應編列經費,擬定行動方案,加強對民眾的宣導教育,建立重保健、輕醫療、健保永續人人有責的健康文化。

再者,也可考慮做些變革,建立民眾自我管控就醫行為的制度,參考新加坡醫療儲蓄帳戶制度(MediSave)的概念,門診就醫由其帳戶支出,在一定金額內的醫療費用由其帳戶支出,重症或費用超過此規定額度時,保險才給付;或改為依醫療費用定率負擔,加強民眾管控費用的誘因。此外可規範加重部分負擔條件,針對超長住院、越級就醫、高利用門診、藥品及高利用復健等,增加使用者的部分負擔。

結語

  1. 全民健保體制辦法,應從國民小學起就列入課程,乃至中學、大學及各公司之教育訓練課程,由教育著手,使知預防為重、治病在後的道理。所有人秉持公平公正的信念,堅持使用者付費原則,感冒小病自然好,大病產生巨額費用互相幫助,協力分攤,使國人生病都能及早得到高品質醫療服務,而且不會因病而貧。
  2. 費用成長,由理性討論出公式,直接套用調漲保費,不必喊價協商,建立合理支付制度,讓使用者及醫療提供者都滿意,這個制度才會可長可久。
  3. 目前這種按月結、先付九成,再用那種醫院也不是很懂,好像很民主實則操之在各健保分局的行政管理辦法,予以攤扣,實在不是正常的公平正義,應經協商,檢討改進,不宜實施久了成習慣,視為當然。
  4. 誠如衛福部中央健康保險署網站公布的,全民健保的使命是「提供保險醫療服務,增進全體國民健康」,唯有貫徹使用者付費保險原則,才能達成健保永續、關懷弱勢、提升品質的願景,台灣的全民健保制度自然能成為各國競相採用跟進的國際標竿。

延伸閱讀

書籍介紹

本文摘錄自《第三波健保改革之路》,天下文化出版

作者:黃煌雄、江東亮、蔡淑鈴、許博淇、石崇良等

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落實醫療資源分配正義
推動健保永續,促進全民健康

2011年,立法院剛通過二代健保修法;兩星期後,「我國全民健康保險總體檢調查報告」出爐,台灣邁出第三波健保改革的腳步。如何合理使用資源、保障資源分配正義,是這波改革關注的重點。

1995年,台灣開辦全民健保制度,至今已嘉惠無數台灣民眾。時隔二十五年,2020年蔓延全球的新冠肺炎,防疫工作也因有了全民健保,更快建置完善。

透過多年來累積的全民健保資料庫,「口罩實名制」得以快速建立認證機制,旅遊史、病史等資訊的即時查詢與分享,也因「健保雲端系統」而得以實行,並且能夠即時掌握病患居住地區或工作場所是否有通報個案聚集,與健保資料勾稽,再回饋疫情指揮中心與醫療院所,協助醫療院所醫師與醫療人員及時判斷下一步該如何做,避免疫情進擴大或導致院內感染。

再加上,健保推動「分級醫療」,建立上、下轉診制度,醫療院所各司其職,有助疫情流行期間民眾就近取得醫療照護服務,避免病患湧入醫院所可能引發的群聚感染。

然而,民眾與醫護人員在健保體制下,卻是截然不同的情境。近年來,「醫護人員血汗」議題不時躍上媒體版面、給付制度引起多方討論……令世界稱羨的全民健保,開始出現永續危機。

第三波健保改革,刻不容緩。

改革的核心,從重振四大科與守護社區醫院切入,關注面向含括無效醫療的調整、安寧緩和醫療的推動,其後更擴及醫療支付制度、醫療財團法人的角色與經營等,在關鍵時刻緩減健保制度的崩壞危機,持續為落實醫療資源分配正義與健保的永續經營而努力。

本書詳述這些年來分配正義的實踐經驗,邀集多位專家學者分別就醫療科技評估、支付制度改革、合宜的醫療品質、醫療財團法人的定位與改革、健保署的定位挑戰與展望、台灣醫療體系的永續經營等面向提出建言。因為,唯有健全的全民健保制度,才能在每個需要的時刻,守護全體國人健康。

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Photo Credit: 天下文化

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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