《麻醉之後》:麻醉術與其說是科學,不如說是藝術⋯⋯我們希望正確的劑量能讓病人失去意識

《麻醉之後》:麻醉術與其說是科學,不如說是藝術⋯⋯我們希望正確的劑量能讓病人失去意識
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我們想讓你知道的是

無論如何,麻醉醫師受的訓練解釋了為什麼全身麻醉的死亡率在過去三十年來,從兩萬分之一降到二十萬分之一或二。不過,這並未改變麻醉在某些情況下和煉金術差距不大的情形,至少比與算術的差距還要大。

文:凱特・科爾-亞當斯(Kate Cole-Adams)

十幾年前,我第一次在網路上搜尋「麻醉醒覺」(anaesthesia awareness)之時,看見在雪梨大學網站一篇入門的麻醉研究上寫著:「我們無法確知病人是否睡著,尤其是他們已麻痺,無法移動。」

我上一次搜尋時,這篇研究已隨著近年來腦部監測的進步而稍有調整,但傳達訊息依然相同。一個人看起來無意識,並不代表真的無意識。

設備可能失靈,例如監測儀器有瑕疵,插管漏氣。此外,某些手術(例如剖腹產、心臟與外傷手術)需要的麻醉劑量相對較低,而醒覺風險會是十倍之高。一九八○年代,曾有一項研究是對動過外傷手術的病患進行訪談,發現有將近半數的人記得部分的手術過程,雖然長期下來,藥物與監測方式有進步,但整體而言,高風險外科手術病人記得手術過程的比例接近百分之一。

某些種類的麻醉(打入血液,而不是吸入式)若單獨使用,風險會提高。某些類型的人也比較可能在手術中醒來:女性、肥胖者、紅髮人,以及藥物濫用者,尤其是未提過自己有這方面問題的人。孩子們醒來的情況遠比大人頻繁,但似乎不被特別在意(或許是因為小孩不太有能力談論)。有些人的遺傳體質就是比較容易醒來,人為失誤也占一部分。

但即使扣除這些情況,麻醉依舊是不精準的科學。能讓某個強壯年輕人不省人事的劑量,應用到另一人,那人或許能照舊和外科醫師聊天。「從某種方式來說,」這篇入門報告的原版提到,「麻醉術可說是比較複雜的猜測,與其說是科學,不如說是藝術⋯⋯我們希望能給予正確的藥物和劑量,希望病人能失去意識。」

我去尋找這篇報告的作者——雪梨皇家阿弗列德王子醫院(Royal Prince Alfred Hospital)的麻醉醫師克里斯.湯普森(Chris Thompson)。那天他有手術要進行,因此我們這次見面相當短暫。我們在手術室外小小的等候室見面,他仍穿著刷手服,戴外科口罩,我的第一印象是,他那雙眼氣場強大,一時間讓我無法言語。湯普森拿下口罩之後,露出一張英俊、平易近人臉龐,而他的雙眼——我想是藍色的——比例也比較正常。

他馬上向我保證,麻醉醫師懂得如何給予正確的藥物與劑量。現今的麻醉專科醫師都經過十二、三年的訓練,在幾秒鐘就能讓你沉睡,維持這狀態幾個小時,並在幾分鐘之內讓你醒來。他們能愈來愈精準地施予特定藥物,藥物組合更加細膩。他們擁有設備可偵測你的身體反應,而在訓練過程中,也會學著觀察跡象——例如流淚、流汗、心跳或血壓增加——這些跡象代表你可能比表面上還要清醒。他說,應用麻醉是集結技術能力、同理心與科學的技藝。「經驗比光講究知識重要多了。」

湯普森散發出令人放心的氣息。他有知識,善於表達,又投入工作。不過,我兩次與他見面時都發生了怪事。我彷彿進入催眠狀態。我不認為那只因為他的眼神,或許是因為他聲音的抑揚頓挫,或說話的節奏,也可能是他說的有些內容相當技術性。他說話時,我盡量保持專注、投入、集中精神,卻發現自己被催眠。當我設法組織詞彙或句子時,它們聽起來卻像從很遠的地方傳來,或者是其他人在說話。很奇怪。每當我想到湯普森,我就認為他是麻醉先生。

無論如何,麻醉醫師受的訓練解釋了為什麼全身麻醉的死亡率在過去三十年來,從兩萬分之一降到二十萬分之一或二。不過,這並未改變麻醉在某些情況下和煉金術差距不大的情形,至少比與算術的差距還要大。「顯然,我們會給予麻醉藥,也很能控制,」另一名資深麻醉醫師在我剛開始研究時告訴我,「但從真正的哲學與生理層面來看,我們不知道麻醉如何運作。」

從那之後,事情開始有了進展(如果不從哲學思考,而是從生理學來看),但是「混合麻醉劑」似乎是種異想天開的委婉之語,代替了可能致命的安眠藥水,雖然後者可能比我們想像得更接近事實。麻醉醫師掌握了能改變心智狀態的各種藥物,有的是吸入式,有的是注射式,有些短效,有些長效,有些會催眠,有些導致幻覺——這些藥物會在不同腦區,以無人確知的方式作用。

諸如乙醚(這種揮發性液體會氣化成氣體)、笑氣(即氧化亞氮),以及更新近的氯胺酮(ketamine,又稱K他命),都被當作娛樂性用藥。(美國詩人亨利.大衛.梭羅〔Henry David Thoreau〕曾在裝假牙時吸入乙醚,於是寫道:「如果你喜歡旅遊,就用些乙醚吧!你會前往最遠的星球。」)不同的麻醉醫師會混合不同的藥劑,人人喜歡的做法不同。要加橄欖或擠檸檬,悉聽尊便,沒有標準的調劑做法。

話雖如此,今天的麻醉混合藥劑有三大要素。首先,「安眠藥」是用來讓你失去意識,且維持在沒有意識的狀態,此外還有控制疼痛的「鎮痛劑」,許多時候還會加上「肌肉鬆弛劑」(神經肌肉阻斷劑),避免你在手術臺上移動。安眠藥如乙醚、笑氣,或是藥效雷同的現代藥物,都是威力很強的藥物,且差異不大。安眠藥在阻斷我們的意識時,抑制的不只是我們的感覺,還有心血管系統,包括心率與血壓,也就是身體的引擎。

如果你送家中的老狗最後一程,獸醫就會用過量的安眠藥讓牠上天堂。每次你全身麻醉,就是往死亡的路前進,之後再回來。醫師用愈多安眠劑,你就需要愈長的時間恢復,出錯的機率也愈大。但醫師用得愈少,你愈可能醒來,也愈可能出岔子。要施打多少必須講究平衡,而麻醉醫師非常擅長拿捏。但無法改變的事實是,有些人在施打麻醉劑、睡著之後,卻在手術中醒來。


在與湯普森見面的幾年後,我前往美國的麻省總醫院(Massachusetts General Hospital),跟戴著紅帽的檔案管理人走進一棟白色建築的頂樓。這位溫文儒雅的先生是傑佛瑞.米夫林(Jeffrey Mifflin),他使用的句子結構相當曲折,說話慢條斯理,笑容可掬。他答應要帶我去「圓頂劇場」,那裡在一八二一到一八六七年曾是醫院唯一的手術室。「他們喜歡把手術室安排在頂樓,」米夫林解釋,「因為病人在麻醉之前通常會尖叫,導致其他病人惴慄不安。」

一八四六年十月十六日星期五,就是在這裡,一群抱著懷疑態度的觀眾目睹乙醚麻醉的首度公開示範。這也是今天所稱的意外術中醒覺(intraoperative awareness)的第一樁紀錄——但當時的觀眾當然不會得知。

牙醫師威廉.湯瑪斯.葛林.莫頓(William Thomas Green Morton)急急忙忙跑進來,他終於合成完氣體,正趕忙為二十二歲的病患愛德華.吉爾伯特.亞伯(Edward Gilbert Abbot)施予乙醚。這男孩乖乖昏了過去,隨後,主刀的沃倫醫師(John Collins Warren,一七七八∼一八五六,知名外科醫師,創辦《新英格蘭醫學雜誌》,擔任美國醫學會會長、哈佛醫學院院長)在他脖子左側劃下幾吋長的切口,並放進止血用的結紮線,阻止血液流向良性腫瘤,之後再為他縫合。「各位先生,」他勝利地說,「這可不是胡說八道的。」

沃倫會這樣說,是因為曾有人想示範無痛手術的可能性——那人就是莫頓之前的生意夥伴赫瑞斯.威爾斯(Horace Wells,一八一五∼一八四八)。雖然當時大家承認有人發明了手術用的麻醉劑,但這引發了世界各地許多人苦苦相爭,聲稱自己是發明人——有人愚蠢,有人貪財,也有人妄尊自大或只是空想。這些人多半沒得到什麼好結果,因此本書也不打算談。麻醉劑究竟是誰發明的,依然懸而未解。但如果命運稍微仁慈一點,那麼現代麻醉的發明者就會是威爾斯,而不是莫頓。米夫林坦白說:「老實說,莫頓這人對許多事情的知識並不太深。」

米夫林本人倒是知識淵博。隔天,我跟著他參觀附近的奧本山公墓(Mount Auburn Cemetary),行經詩人亨利.朗費羅(Henry Longfellow)之墓,他的妻子芬妮是第一個在分娩時使用乙醚的人,而隔天,亨利也找上同一名麻醉者,一位名叫納森.吉普(Nathan Keep)的牙醫,要求替他拔牙(「我的腦袋旋轉,我似乎像雲雀,盤旋往高空飛去」)。途中還經過查爾斯.傑克森(Charles Jackson)之墓,他是莫頓的導師,也是另一名聲稱自己是麻醉劑發明者的人(「一個不討喜、暴躁易怒的人.」米夫林說,「雖然我不該這麼說。」)

有些墳墓上有小羊,代表是孩子,還有斷裂的拐杖,代表年輕男子。(米夫林說,他自己的墳墓要有狗和書,「因為我喜歡狗和書。」)最後來到莫頓之墓。這座墓有高高的柱子,上面刻著「在他之前,外科手術都是巨大的痛苦」。威爾斯則安葬在有點距離之外的另一處墓園的一個紀念碑下。他兒子似乎刻意讓他和莫頓分離。

在莫頓成名之日降臨的前兩年,威爾斯曾心醉神迷,坐在康乃狄克州哈特福(Hartford)的一間廳堂,看加德納.昆西.科爾頓(Gardner Q. Colton)醫師在一群興致盎然的觀眾前面,示範笑氣的「有趣」效果。科爾頓在短暫講解氧化亞氮的特性與效果之後,就邀請幾個人上臺親身試驗,威爾斯與山繆.庫利(Samuel Cooley)也在其中。

五十年後,科爾頓回憶起這件事,「庫利先生受笑氣影響,開始跳舞,到處奔跑,撞上有靠背的長椅,雙腿動彈不得。」接下來威爾斯上場。庫利說他什麼都感覺不到。在表演過後,科爾頓回憶起威爾斯來找他,「威爾斯醫師來找我,並說:『何不在拔牙時應用笑氣,讓病患感覺不到?』我說,我不知道。『那麼,』他說,『我認為可以做得到。』」

威爾斯是個有聲望的牙醫,他提議先從他自己的蛀牙開始試驗,於是隔天科爾頓帶了一包笑氣到威爾斯的辦公室,這時他也見到另一名牙醫約翰.里格斯(John Riggs)。「我給了威爾斯醫師一些笑氣,」科爾頓回憶道,「里格斯醫師負責拔牙。威爾斯拍拍手,宣稱『這是了不起的大發現,感覺頂多像是被針刺一下。』這是第一次無痛拔牙。」

如今,緊張的病人仍找得到使用氧化亞氮(也就是笑氣)的牙醫,減輕病患壓力及拔牙的疼痛。但是對威爾斯來說,痛苦的日子正等著他。在親自嘗試拔牙實驗,且又在幾名病人身上實驗之後,他著手安排公開示範,準備在波士頓一處租來的大廳,於一群學生面前展示他的新技術。然而,這次示範是個大災難。威爾斯相當緊張,他先拔除一名學生志願者的牙,但這次他給的笑氣似乎太少,於是學生牙齒一被拔起,就哀嚎吶喊,原本就半信半疑的觀眾這下更是大聲抨擊或嘲諷:「胡說八道!」

莫頓是威爾斯的學生,也曾是他的合夥人,那天也在觀眾席,他甚至為了這次場合,出借工具給威爾斯。莫頓有創業心、說服力,以及現代藥廠唯利是圖的敏銳度,背後已進行過多樁可疑的商業交易,引來一批憤怒的債主。「他算是投機分子,」米夫林說,「缺乏良好教育,總是在找機會賺錢。」威爾斯的支持者則說,莫頓不是只從威爾斯的錯誤中學習,甚至還剽竊了點子本身,只是改用乙醚。而莫頓堅稱,他是憑自己的力量做到的,他的恩師傑克森日後則又聲稱是自己給了莫頓這觀念。

無論如何,一八四六年十月十六日星期五,莫頓在這玻璃圓頂的圓形手術室(如今稱為乙醚圓廳〔Ether Dome〕),成功地執行威爾斯曾經失敗的技術。那年十二月,倫敦與巴黎都有人採用乙醚麻醉劑。翌年一月,就連抱持懷疑態度的法國外科醫師維爾波也承認,這是「人類輝煌的勝利。」

書籍介紹

本文摘錄自《麻醉之後:揭開醫學中最奧妙難解、無人能清醒述說的感官與認知祕密》,臉譜出版

作者:凱特・科爾-亞當斯(Kate Cole-Adams)
譯者:呂奕欣

下針、倒數,然後……你就醒了。
這本書談的就是中間發生的事。

馬克與伊維特筆尖文學獎(Mark and Yvette Nib Literary Award)獲獎作品
《紐約客》、《華爾街日報》、《洛杉磯書評》、《書目》、《出版人週刊》等各大媒體盛讚

醒來之後一切都會好好的嗎?當麻醉藥讓意識斷開,那短暫消失的感官與自我又要如何尋回呢?
解讀人的心理與腦的科學,本書將帶你展開一場醫學與人文交織的意識巡禮。

麻醉,幾乎被視為與外科和牙科手術不可分割的醫療手段,使醫師執行各種駭人的手術時,能夠順利進行。然而,看似應用普遍的麻醉術,不僅發展時間不過短短一百多年,我們對它的理解甚至可能也不夠深刻。當面對醫學如何自由地掌控感官,限制痛覺,甚至暫停意識的問題時,我們真的能準確回答何謂知覺,何謂疼痛,甚至……何謂麻醉嗎?

是睡著嗎?是遺忘嗎?如同嗑藥嗎?麻醉時會做夢嗎?有聽覺嗎?被麻醉的感覺是什麼?下墜感?還是覺得接近天堂了?無意識的身體還會感受到疼痛嗎?麻醉都是成功的嗎?有多少人曾經在麻醉過程中醒來?醫療儀器能發現他們清醒嗎?醒來之後呢?如同往常?還是好似經歷創傷?那幾分鐘、幾小時的空白呢?自我到哪裡去了?

由於從小罹患先天性脊椎側彎,作者科爾-亞當斯始終面對「是否該進行全身麻醉脊椎手術?」的艱難抉擇,對麻醉的焦慮也促使她鑽研與麻醉相關的各項研究。本書即是她將焦慮轉化為優美文字的真實筆記,記錄她多年來參與學術論壇,訪問醫學專家及患者的收穫。在這些案例中,有人在全身麻醉的剖腹產時意識清醒,經歷好像被卡車來回輾過的巨大疼痛,有些人則在麻醉醒來後報告完全不記得手術中發生的事,卻能在被催眠後一字不差地重複當時醫護人員之間的對話。

此外,作者也在其中穿插與她的外科醫師與麻醉醫師的對談,分析自己的不安與恐懼。本書將感性的心靈記事、臨床軼聞與理性的歷史發展、科學研究巧妙地編織在一起,它將帶你抽絲剝繭式地重新理解麻醉,以及更重要的,重新理解與麻醉緊密相連的感官、心理狀態、認知與自我。

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Photo Credit: 臉譜出版

責任編輯:翁世航
核稿編輯:潘柏翰