各路人馬爭食「一國中一日照」大餅,衍生出認知症「童稚化」照護困境

各路人馬爭食「一國中一日照」大餅,衍生出認知症「童稚化」照護困境
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我們想讓你知道的是

倘若台灣還有三百多間以上的日照亟待設置、設計,這些日照承接團體欠缺專業知識下,仍會依循現有日照的建築模式,甚至邀請這些已投入日照的建築師來規劃,自然就繼續將已過時或偏狹的設計理念,及教室方式來設計規劃,空間就限制並影響生活照護的模式,童稚化模式自然繼續主導台灣認知症照護。

去年大選,蔡英文總統選舉政見之一喊出「一國中一日照」,教育部最新統計的814個國中學區,衛福部總目標鎖定了全台設置超過800間日間照顧中心(日照),設置日照成為提供居家服務外的另一個新戰場,從政府到民間紛紛關心此一議題,但看不到關心日照的核心價值——認知症照護,且導引出抄襲國外舊式理念,將可能衍生出未來台灣社區持續在認知症「童稚化」(infantilization)照護的困境。

去年長照預算是史無前例的高達333億,錢雖然多了,反而因為制度設計不當,疊床架屋的長照ABC服務體系,引發地方各路人馬紛紛爭食這塊大餅,負責實際提供服務的B單位數量超過目標值,並且以居家服務成長幅度最多,卻分布不均並傳出各種搶個案亂象,更有從未參與長照服務者的地方民意代表,也設立A單位及B單位,以「一條龍」壟斷個案派給,中央衛福部及地方政府均無法提出解決方案。錢花了,長照家庭仍在抱怨,是誰在獲利?

2017年長照2.0上路後,因預算不斷增列,已增加10倍多,近年長照服務也逐漸提升,至2019年底居家服務照顧服務人員比2017年增加九成五,根據衛福部資料顯示,2017年到2020年四月,長照資源布建數快速成長,居家服務成長幅度高達189%,已達5582個,專業服務和喘息服務成長幅度也高達150%,家庭托顧成長115%、日間照護成長77%。

各類服務單位中,為何以居家服務成長最多,因為居服據點設置成本最低,給付又高,若以每一個案一年平均產值2萬5千元計算,若能擁有100個個案,一年就可有250萬受益,利之所在,又無稽核機制,自然亂象叢生,出現B單位以免收自付額或提供回扣、折扣以爭取個案,更鼓勵照服員以「帶個案投靠」的方式來挖人。

此一亂象勢必也會出現在日間照顧中心的設置與未來的營運發展。

廣設日照的大餅吸引關注,但最核心的照護方式從未看到開班授課

截至今年四月底,目前全國814個國中學區共有436間日照,其中以新北市60間最多、台南市57間次之,許多日照都是運用少子化後閒置校舍改建。為了實踐蔡英文總統的選舉政見,衛福部透過長照基金及前瞻2.0預算挹注,落實總統這四年任期內能完成每個學區都至少有一間日照。

衛福部長照司司長祝健芳承認,許多熱門國中學區內已成立兩到三間日照,這些熱門地點若民間成立日照,會有足夠利潤支撐營運,未來新增也傾向由民間團體經營。同樣發生在居家服務的問題,也出現在日照,沒有人要去偏鄉離島等地區提供服務,但人口集中地區則紛紛爭取設置日照。

此外,日照設置服務對象是以輕中度失能及認知症長者為主,但涉及到服務比的差異,造成今天全台雖有436間日照,但專門提供認知症照護的日照僅30間,原因是根據長期照顧服務機構設立標準,專門提供認知症照護的日照服務比必須是每照顧六人應置一名照服員,提供失能、認知症混合型日照每照顧八人應置一名照服員,兩者人力成本明顯不同。

也由於這塊廣設日照的大餅吸引許多人關注,民間還有開班授課,教導如何設置日照、日照設置消防建築等法規、日照的行銷等課程,但最關鍵有關日照核心的認知症照護,民間從未看到開班授課,換言之,重視如何設置,輕忽產品本身的認知症照護服務內容,如果不懂認知症照護,更不理解認知症非藥物生活方式的活動,將來日照就算通過審核設立,一旦營運之後,照護問題勢必將層出不窮。

日照環境設計與活動規劃是日照進行照護的另一重要關鍵,由於認知功能的缺損是具有不可逆的特性,並非正常的老化現象。認知功能化包括著:記憶力、決策力、辨識力、定向感、語言、現實導向等,若無適宜的照護方式與環境支持,認知症長者容易出現精神行為症狀(BPSD)。

因此,對認知功能逐步退化過程中,生活環境的設計若能提供具有支持性的協助,一方面可降低、甚至避免出現精神行為症狀,提供認知症長者一個熟悉、安全、支持性的生活環境,另一方面,減輕照護者的照護壓力與負擔,也能提升長者及家庭的生活品質,讓家人與社區能夠與認知症長者生活在一起(Living Well With the Dementia)。

內政部建築研究所因應高齡化社會下快速增加的認知症患者,日前在南北各舉辦一場以「認知症患者安全安心生活環境設計」為題的研討會,探討認知症患者在居家空間、醫療場域、長期照顧環境及社區範圍等四大面向。出席專題報告的專家為長期投入台灣在認知症機構設計的建築師,從他們報告內容出現一項影響台灣日照發展的重要因素,也就是照護理念與環境設計間的關係。

認知症照護的環境設計已成為許多先進國家所關注的課題,台灣也不落人後,目前台灣於認知症照護的環境支持研究是以機構設計為主要研究範疇,建築師主要研究受到市場導向影響,目前政府政策上是大舉投資日照設置,建築師自然大都以日照為主要研究重點,建築師的設計規畫理念也就影響到台灣認知症於日照的照護模式與理念,甚至可能限制與延宕台灣認知症照護的發展。

當歐美、日照護模式走向多元,台灣仍停留在「童稚化」

過去,衛福部帶著台灣社福團體多次前往日本研修認知症照護、日照及相關制度,日本開始於20多年前開始向北歐等國學習,但近五年來,日本已經持續從歐美等國的學習,轉向個別化、分眾化、戶外與社區結合等發展的日照模式,但台灣仍停滯在日本傳統的童稚化照護模式。

台灣建築師也紛紛關注日本日照及長照機構設計規劃,所以單元照護(Unit Care)成為台灣機構環境設的主軸,日本傳統日照的照護模式是單元照護,固定的團體課程來進行,類似於托兒所或是幼稚園上課模式,由於介護保險有給付,24小時住宿型長照機構在社區中也設有日照或具有小規模多機能的日照,住在長照機構與住在在家中的長者仍可依介護保險級數的給付白天參加日照活動,使得日本日照走向市場競爭。

過去日本抄襲北歐等國日照的單元照護方式,表面上,是以非藥物療法提供認知症長者活動,但實質上卻是童稚化照顧模式,認知症長者毫無選擇的權利與空間。歐美認知症照護模式已走向分眾化、個別化、代間融合等模式,日本近年來也已調整,出現多元化的日照,提供認知症長者更多不同的活動選擇,從田園開放式、代間照護式、賭場式、溫泉休閒式、酒吧式、參與社區活動式等,還為鼓勵長者參與活動,提供活動得代幣,換獎品等誘因,但台灣仍沿襲日本舊有單元照護觀念與模式。

倘若台灣還有三百多間以上的日照亟待設置、設計,這些日照承接團體欠缺專業知識下,仍會依循台灣現有日照的建築模式,甚至邀請這些已投入日照的建築師來規劃,自然就繼續將已過時或偏狹的設計理念,譬如單元照護、封閉式空間、遊走空間、安靜室(讓精神行為症狀高者獨處的空間)及教室方式來設計規劃,空間就限制並影響生活照護的模式,童稚化模式自然繼續主導台灣認知症照護。

「以人為本」是以認知症長者個人特殊性為考量,規劃出符合個人需求的照護方式,這涉及個人所罹患的疾病類型、病程階段,現存能力、生命史、興趣等因素,但環境設計出的空間若以單元照護為主時,自然是會以認知症長者來遷就環境限制,童稚化模式如何能落實「以人為本」照護理念?但台灣從政府到民間,卻到處可看都是「以人為本」照護理念的宣傳,如果仔細去檢視照護方式時,即可發覺是以服務者導向的照護方式,少去考慮被照護者需求,遑論「以人為本」。

量身裁製的本土照護模式,才能落實「以人為本」的理念

歐、美、日等國已紛紛以認知症長者因記憶功能、現實導向等缺損,設計出他們過去生活情境的環境,配合著認知症長者生命史、疾病類型、病程階段,現存能力、興趣等因素,規劃出量身裁製的生活方式,以2008年在荷蘭所出現的「侯格威村」(De Hogeweyk)為領頭羊,接著許多國家更融合的科技照護於認知症環境中,以減輕照護者負擔,更尊重認知症長者的人權與自主性。

引入智能感應設施和人工智能(AI)技術,視所有入住的長者為家庭成員,協助他們過正常和豐富內容的生活。譬如:裝設全球定位(GPS)系統,協助照護者隨時知道長者的所在位置,無論是室內或室外,萬一長者走到戶外,又或走到另一個房間,照護者均可從手中的裝置(智慧型手機)都可以立即找到長者。

包括:法國西南部朗德省(Landes)達克斯市(Dax),佔地5公頃的阿茲海默村,加拿大安大略省咸美頓的雷斯薩姆花園(Ressam Gardens),加拿大溫哥華地區的蘭里市City of Langley一所名為「The Village」,都是專門提供認知症患者的社區,讓認知症長者過「正常」、「自主」、「尊嚴」的生活。

美國南加州聖地牙哥南方的朱拉維思塔市(Chula Vista)規劃一個迷你版復古小鎮,稱為葛萊納廣場Glenner Town Square,完美重現50年代的美國,用來幫助改善阿茲海默症患者的生活的日照。

照護模式都以認知症長者認知功能缺損後,所需要的支持與協助來思考,落實「以人為本」照護理念,運用符合長者需求的活動與環境,來支持與協助他們過「快樂的生活」,不是回到幼稚園每天要上課、吃點心、玩遊戲的日子,台灣應研究歐美日新的認知症照護模式,發展出本土化的認知症照護,不宜繼續盲目抄襲他國過時的照護模式。

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參考資料

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航