急診常見保險問題:請醫師修改診斷書,一定要寫「完全骨折」?

急診常見保險問題:請醫師修改診斷書,一定要寫「完全骨折」?
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我們想讓你知道的是

我是急診醫師,也有涉足一點保險領域。整理了一些大家熟悉的情境跟保險的相關性,僅供參考。

文:林逸婷醫師(台中醫院急診科)

急診醫師跟保險的關係,可說是很密切的,畢竟大部份人發生意外或急重症,第一個就是往急診跑。我是急診醫師,也有涉足一點保險領域。整理了一些大家熟悉的情境跟保險的相關性,僅供參考。

一、急診留觀六小時

以前的日額給付型醫療險,大多都把在急診留觀六小時視同住院一天。例如說住院一天給付3000,來一趟急診待六小時也可以領3000。因此臨床上,常常看到有病人一直跟你抱怨這裡痛那裡痛頭一直暈,不管怎麼治療、做了多少檢查都找不出原因。

就在你滿頭大汗束手無策之際,病人突然生龍活虎地跳起來說他症狀都好了,急著要出院。「喔對了!醫師我還要兩份診斷書!」

唉呀,這下一切都真相大白了!原來病人的病叫做「詐領保險病」。

由於這樣鑽漏洞浪費醫療資源的情況太常見,因此主管機關修正了醫療險示範條款,在民國103年5月1日之後,新的醫療險保單,已經不再有留觀六小時的急診給付條款了。不過因不溯及既往的原則,舊保單的保戶還是能繼續享有這個權利。

要怎麼給付?其實還是需要醫師診斷書記載「來急診」跟「離開急診」的時間點。自己計算逗留在急診的時間是沒用的喔。不過也常常因為醫師跟病人兩邊的目的不同,造成急診的紛爭口角。

如果病人坦白告知是要等那黃金六小時,我的做法是先曉之以理:「你這個報告沒什麼問題,其實可以回家帶藥吃就好,不然急診這麼吵,再待好幾個小時也沒辦法好好休息。」再動之以情:「看看隔壁的婆婆,這麼喘卻連病床都沒得躺,把醫療資源留給需要的人,是不是比較好?」

如果病人還是很厚臉皮地堅持要留下來,我覺得就隨他吧,不帶任何情緒地開診斷書給他,把心力留給其他需要醫師的病人。

二、坐救護車來的

這個一定也有人遇過,要求你診斷書一定要寫「由救護車送至急診」。對,跟黃金6小時一樣,以前的保單若是由救護車送來急診住院的話,還可以再多得到一筆住院日額兩倍左右的「緊急醫療運送保險金」給付。也就是住院一天賠2000的話,叫救護車來住院就現賺4000。這不是鼓勵大家濫用救護車嗎?所以民國103年5月之後的保單,這條也被改掉了。

然後如果要申請坐救護車就醫的紀錄,應該是請民眾自行打119,或去消防局申請救護服務證明。不過如果診斷書要求我加註,我也還是會寫啦,畢竟是事實。

三、不完全骨折?

有時會遇到病人要求修改診斷書,請醫師要寫「完全骨折」。真是一頭霧水,其實對我們來說,診斷書的骨折就是骨折,哪會特別寫完全或不完全?

實際上有些意外險或傷害險,針對不用開刀的骨折都有給付,不過是有價差的。例如說完全骨折賠六萬、不完全骨折賠四萬、骨頭龜裂賠兩萬。

這時候該怎麼做?其實病患應該要申請X光片,讓保險公司的醫療顧問判定是屬於哪一種骨折,而不是去盧醫師開診斷書。

四、食物中毒

上吐下瀉的病人,要求醫師開「食物中毒」診斷書,開還是不開?

這牽涉到兩個保險,一個是病人自己的意外險,有些意外險還有特別列食物中毒慰問金。另一個是餐廳或廠商的產品責任險,要求償用的。

食物中毒算意外嗎?算喔,但難的是定義。

根據衛福部定義:二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的不適症狀,稱為食品中毒案件。所以如果只有你一個人在上吐下瀉,急診只能給你急性腸胃炎診斷書,我想應該沒有醫師會願意寫食物中毒。

如果符合通報衛生局的定義,我們急診必須採病人的嘔吐物跟排泄物送檢,此時寫「疑似食物中毒」大概比較沒有疑義。

但是某些保險公司的條文也會寫到,受益人申請保險金時,保險公司可能會調閱病歷或者徵詢其他醫學專家意見。因此,食物中毒的保險金其實沒有這麼好申請,也不見得是診斷書說了算,屬於爭議比較大的一塊。

五、如何放心使用自費的醫材?

首先,看一下病人是不是學生。高中以下學校都會有團體學生保險,裡面有個5000元的傷害門急診額度。再來,可以問一下病人有沒有意外險,大部分意外險(但不是每個方案或每一家都有喔)會有幾萬元不等的門診急診額度,這些都是實支實付,實際花多少都可以完全理賠的。

急診常用的自費材料,大概就是一些人工皮、頭皮縫合釘,還有我們急診某醫師最愛用的4200元一支的貴鬆鬆組織黏合膠。基本上額度都是非常夠用的,病人可以不必因為捨不得而選擇比較陽春的醫療方式,就放心給他用下去吧!

最後做個結論:意外險超重要,CP值又高,一定要保。保了之後真正發生意外,也要記得申請理賠啊!

  • 補充:這篇文章的受眾原是急診醫師群,並非讓業務推銷保險之用。我本身也沒有在賣意外險

本文經林逸婷醫師授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航


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