《心理安全感的力量》:工作中的沉默,造成民航史上最嚴重的「特內里費空難」

《心理安全感的力量》:工作中的沉默,造成民航史上最嚴重的「特內里費空難」

我們想讓你知道的是

礙於機長的權限,在那一刻,梅爾斯顯然沒有足夠的安全感可以勇敢建言。在那個瞬間,梅爾斯沒有張開嘴說:「我們還在等候許可!」

文:艾美.艾德蒙森

「做過而後悔,可以隨著時間沖淡;沒做,才令人遺憾。」

——哈里斯(Sydney Harris)

心理安全感低落時,企業受到的威脅不僅是垮台的可能。在許多工作場所中,人們眼見危及安全的事,卻不敢舉報,或者他們覺得被霸淩、受恐嚇,卻沒有向主管或顧問提及。這種緘默會廣泛導致沮喪、焦慮、憂鬱,甚至是身體上的傷害。簡而言之,我們在社區、文化與組織中生活和工作,身處其中卻不能有話直說,對健康是一種危害。

本章要探討的是,工作中的沉默如何導致原本可以避免的傷害。你將看到的故事主要(但並非全部)來自於高風險產業。在這些案例中,員工發現自己無法說出想說的話,隨之而來的沉默為身心傷害埋下伏筆。正如我們將在第五章、第六章中看到的,在某些工作場所中,人們確實感到安全、願意勇敢建言,這使得每個人都有機會開發建設性的解決方案,避免有害的結果,然而打造這種環境誠屬不易。

我們將從沉默的故事開始。故事中因為沉默而導致高風險環境中的重大事故,在那樣的環境中,風險和例行工作通常處於不平衡的狀態。前兩起事故發生在空中,之後我們將轉往醫院的病床、海嘯浪潮,最後是輿論沸沸揚揚的地方。

不敢大聲說出來

2003年2月1日,美國國家航空暨太空總署(NASA)的哥倫比亞號太空梭,經歷了一場重返地球大氣層的災難事件,七名太空人全部罹難。雖然說太空旅行顯然有其風險,致命的事故似乎也難避免,但這起特殊事故並非「晴天霹靂」。兩個星期前,有位名叫羅查(Rodney Rocha)的NASA工程師看了太空梭發射當天的錄影片段,那是發射之後的第二天,發射當時的佛羅里達州陽光明媚,過程看似完美無缺。然而,似乎有什麼東西不太對勁。

羅查一遍又一遍地播放這段影片。他認為,可能有一大塊發泡隔熱板從船艙的外燃料箱上掉下來,撞到太空梭的左翼。影片畫面有顆粒感,因為是從很遠的地方拍攝的,所以無法確認這塊發泡板是否造成損壞,但是羅查不禁擔心他在螢幕上看到的顆粒狀移動點的大小和位置。為了解決影像模糊的問題,羅查希望取得太空梭機翼的衛星照片,但這需要NASA高層向國防部尋求幫助。

羅查寄了電子郵件給他的老闆,看看他的老闆能否得到幫助,准許衛星照片申請的提出。但是他的老闆說,他認為這是不必要的。灰心喪氣的羅查向他的工程師同僚發送了一封文情並茂的電子郵件,他後來說:「工程師⋯⋯不應該傳送訊息給比他的位階更高的人。」

他和一個工程師團隊共同評估損壞程度,但是拿不到照片,就無法解決可能損壞的擔憂。一個星期之後,當高階管理人員在任務管理團隊正式會議上,簡短討論發泡板撞擊的可能性時,羅查默默地坐在外圍旁觀。

後來專家的正式調查得出結論,當公事包大小的發泡板撞擊機翼前緣時,在太空梭的機翼上撞出一個大洞,因此釀成事故。他們還找出兩種原本或許可以避免死亡悲劇的救援方案,雖然這在執行上很困難且不確定性很高。

美國廣播公司新聞主播吉布森(Charlie Gibson)在報導這項調查時,詢問羅查為什麼沒有在會議上發言。他回答說:「我就是做不到。我在組織中的位階太低了⋯⋯她(指的是任務管理團隊的負責人)就高高地在這裡」,他的手高舉過頭頂示意。

羅查的陳述反應了在工作上要不要勇敢建言的一種幽微而重要的心理感受。仔細想想他的話,他並不是說「我選擇不說話」或是「我覺得發言是不對的」,而是說他「無法」開口。奇怪的是,這種描述很貼切。對許多員工來說,明明有話要說,卻覺得自己實際上不能把話說出來,這真的讓人心裡很難受。

在組織的層級結構中也很常見,就像2003年NASA的例子一樣。我們都認得這種現象,知道為什麼他的手會自動比畫出那條令人望之興嘆的垂直梯子。當我們像主播吉布森對羅查那樣進一步詢問時,許多人都說自己有過類似經驗,層級高低擺在眼前,感覺有口難言。同時,需要聽取和得知情況的高層,往往看不見因自己而起的消音效果。

沒被說出口的事

回到26年前的1977年3月,加那利群島(Canary Islands)一個小島的跑道上,發生兩架波音747飛機相撞的事故。職場中的沉默在這起事件中扮演關鍵角色。兩架巨型飛機相撞,燃成熊熊火球,造成583人死亡。這場事故被稱為「特內里費空難」(Tenerife disaster),至今仍被認為是民航史上最嚴重的事故。

這起事件的後續調查,是最早研究人為因素在致命航空事故中扮演作用的調查之一。研究結果為飛航程序和駕駛訓練帶來改變,也為當今一些最關鍵的心理安全感衡量方法,奠下基礎。

我們來看看那個三月下旬的午後,在特內里費島的洛斯羅迪歐機場(Los Rodeos Airport)出了什麼問題。當時,跑道被大霧籠罩,機場又很小,因此兩架飛機的機長都很難看到跑道和彼此。當天稍早,特內里費島才剛發生一起意外迫降事件,因為附近的拉斯帕拉馬斯(Las Palamas)機場發生炸彈恐嚇,因此機組人員承受更大壓力,試圖維持預定班機的抵達時間。

飛航管制人員可能一直在看體育比賽,分散了注意力。但是,這些在一般情況之下並不一定會導致悲劇。如果我們進一步看看飛機駕駛艙中說了什麼——更重要的是,沒有說什麼,以及為什麼不說——就更能理解心理安全感所帶來的巨大影響。

當天駕駛飛機的機長是范贊頓(Jacob Veldhuyzen van Zanten),他是荷蘭皇家航空公司最資深的飛行員之一、首席飛行教練,還是荷航的飛行安全負責人。范贊頓被大家稱為「荷航先生」,他有權簽發飛行員執照,監督為期六個月的飛行員飛行檢查,以確定是否可以延長執照。他的照片剛被放進荷航廣告中:一個面帶微笑的自信男人,穿著白色襯衫坐在控制面板前,看起來胸有成竹。

當天跟范贊頓一起飛行的,還有另外兩名經驗豐富的頂尖飛行員:32歲的副駕駛梅爾斯(Klaas Meurs)和48歲的飛航工程師施羅德(Willem Schreuder)。兩個月前,范贊頓曾任梅爾斯的「檢定駕駛員」,負責考核梅爾斯駕駛波音747的能力。

就在荷航和泛美航空的班機準備起飛時,關鍵時刻來臨。才剛剛在跑道上排隊,范贊頓機長馬上就不耐煩地推進了油門,飛機開始前進。梅爾斯副駕駛暗示范贊頓太早移動了,而空中交通管制(Air Traffic Control,ATC)還沒有給他們許可。

范贊頓聽起來有些惱火,他回答說:「還沒,我知道。繼續,去問。」

按照機長的要求,梅爾斯呼叫塔台,告知他們「準備起飛」、正在「等待我們的ATC許可」。然後,ATC指示飛機起飛後的飛行路線。儘管ATC有用到「起飛」這個字眼,但是他們的通話並沒有明確指出荷航已經獲准起飛。梅爾斯開始把飛行許可回報給航管人員,但范贊頓打斷他,命令說:「我們要出發了。」

礙於機長的權限,在那一刻,梅爾斯顯然沒有足夠的安全感可以勇敢建言。在那個瞬間,梅爾斯沒有張開嘴說:「我們還在等候許可!」

同時,荷航飛機在起飛滑行之際,塔台指示泛美航空的機組人員「跑道淨空後回報」。泛美航空組員回答說:「好,我們淨空後會回報。」聽到這些,荷航的飛航工程師施羅德問說:「還沒淨空嗎,那架泛美航空?」表達了他對泛美航空還沒淨空跑道的擔憂。

范贊頓又加重口氣地說:「哦,是的!」但他還是繼續動作。

當下,施羅德一個字也沒說。儘管他正確推測泛美的飛機可能會擋住他們的路,但施羅德並沒有挑戰范贊頓自信滿滿的反駁。他沒有提問像是:「泛美航空是否還在跑道上?」要求ATC對此澄清或確認。他的緘默顯示他缺乏心理安全感,沒能使這樣的詢問成為習慣。

到了這個時候,一切都太遲了。范贊頓、梅爾斯和施羅德終於看到泛美航空的飛機擋住去路,但是荷航的飛機已經太快、停不下來了。荷航的左側發動機、下部機身和主起落架,撞上泛美班機機身的右上方,因此從中央裂開。荷航飛機在進入失速、急速滾轉、撞擊地面並著火之前,維持了短暫的騰空狀態。

身處職場的層級結構中,這種心理拉鋸經常免不了,即使個人生命陷入風險也一樣,更別說其他人的生命了,因此副機長和飛航工程師都沒有反駁機長的膽識。在那些可能需要勇敢建言的時刻,我們都會經歷一種看不見的決策過程,權衡勇敢建言的好處和成本。

如第二章所述,問題在於好處往往不明確且有遞延性(例如,避免可能發生的相撞事故),而成本卻是有形且即時的(范贊頓的惱火)。結果,我們一直低估收益,而高估成本。就特內里費這個案例而言,正是這種偏頗的過程導致了悲劇的結果。

許多人在分析這類悲劇事件的原因時,都忍不住指出當事人應該更有骨氣一點。就像這起空難,如果下屬勇敢提出意見,應該可以避免悲劇發生。然而,「要有勇氣!」這樣的主張不會遭到反對,但這樣的共識不見得有效果。

如果以「這麼做是對的!」來勸大家勇敢建言,就是取決於道德的論點,而非確保達成良好成果的策略。要大家「勇敢行動!」是把責任加諸於個人,卻沒有創造可能滿足期望的條件。

最好的做法是,讓勇於發言成為常態,將心理安全感及對發言的期望都被制度化、系統化。特內里費事件之後,駕駛訓練有了改變,更加重視機組人員的決策過程,鼓勵飛行員在認為有問題時提出自己的見解,協助機長能夠聽取副機長及組員的擔憂。這些措施是現有飛行員都必須接受的「組員資源管理」(Crew Resource Management,CRM)訓練的前身。

書籍介紹

本文摘錄自《心理安全感的力量:別讓沉默扼殺了你和團隊的未來》,天下雜誌出版

作者:艾美.艾德蒙森
譯者:朱靜女

在今天合作與創新定成敗的世界,只擁有聰明能幹、企圖心強的人才不見得有績效,更重要的是必須讓聰明又有企圖的人不怕犯錯的把知識用出來、能卸下心防合作,才能在變化中找出新路徑!

工業時代,個人完美執行最佳實務就能績效卓越;在知識密集的創新時代,高效率要靠協作、共創,最被忽略的績效要素是團隊中沒有人說出口的「心理安全感」!心理安全感指的是,組織成員相信自己不會因發表了某個想法、疑問、關切,乃至犯錯,而受到懲罰、侮辱或報復。

本書作者艾德蒙森是哈佛管理學院教授,在最具影響力的全球Thinkers50排行榜上名列第三,開創組織心理安全感研究的先河。自1990年代中期艾德蒙森就注意到,心理安全感攸關組織管理的成效。她在過去近三十年橫跨商業、醫療、教育領域的大量研究中更證實了,企業之所以會沉淪,往往不是受創於外在的挑戰,而是源自於內部無法即時發現錯誤,從錯誤中學習,並且改正。

立體書封_BCCF0417P《心理安全感的力量》
Photo Credit: 天下雜誌

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:王祖鵬