「全責照護」納保爭議：會花多少錢？能減輕家屬和護理人員的負擔嗎？

文：吳欣岱（全國醫師醫療產業工會發起人、好過日協會理事長、心臟外科醫師）

全責照護納保爭議

近年來由於台灣社會老化，住院看護的需求與日俱增，但照護員的訓練、雇用管道以及責任歸屬始終不夠清楚。自從蔡政府上任以來，長照的前瞻計畫儼然成為一份政策牛肉，嘉惠無數家庭也創造了許多工作機會。接下來「全責照護納保」的呼聲漸高，衛福部部長陳時中部長於多個公開場合直言，將全責照護納入健保是接下來的施政優先項目。事實上全責照護試辦計畫從提案至今已經十餘年，衛福部在全台93家醫院一共5500床試辦。究竟成效如何？計畫納保後是否可能衝擊到現今已經十分脆弱的醫療體系？現在就讓欣岱帶著大家從各個層面來討論一番。

全責照護到底是什麼？

在台灣，一般人的印象若是有人住院必須由家人輪流到院，負責餵食、大小便、擦澡等無醫療侵入性的照護行為以及在旁陪伴。而在其他國家如美國、英國則是實施Total nursing care，由專業的醫療團隊來照護病人，家屬及朋友只需要探視及陪伴即可。

根據衛福部發行的《全責照護工作手冊》內容明訂，在台灣的全責照護照護員需負責非醫療性的照護工作包括餵食物藥物、排泄物的清潔、擦澡、檢查皮膚完整性及翻身、拍背等。而並非一位照服員只需要照顧一位病患，目前試辦全責照護的醫院皆為一比四，意即上述工作內容皆由一位照服員施行逾四位病患。

全責照護會花多少錢？

目前台灣媒體大多出現的資料，針對每年全國住院需要花費的照護費用是660億。這個數字的由來是從全年住院件數乘以平均住院日數及每日看護費用2100元得到的，但實際上依現行的民間文化，實際的花費並沒有660億那麼高。

根據中華民國家庭照護者關懷總會的調查，國人面對住院照護約有六成六由家人輪流照護、兩成五請本國看護、一成由原聘之外籍看護照顧。粗略換算成目前住院需要請看護照護的數字約為230億左右（此為一對一看護算法，若照服員是一比四其實只要60億），而倡議團體或政府機關初估全責照護的預算則介於一百億到三百億之間。根據衛福部現行已試辦多年的全責照護計畫，應有更準確的推估數字，卻遲遲沒有看到報告，日前監委亦針對此議題要求衛福部檢討改進。

全責照護會改善看護品質嗎？

現行病家及看護公司的契約簽訂方式百百種，很大一部分並無醫院介入，照服員的素質沒有很公定的管控標準。若統一實施全責照護，由醫院來負責照服員的訓練及分配，應能避免品質良莠不齊之現象。但品質穩定不代表品質優良，台灣現行健保制度針對人力給付一向以cost down為第一目標，目前種種護理人員的工作困境包括護病比、花花班及人力荒等制度上的壓迫尚未解決之前，增加納保項目只是讓問題更加複雜，甚至衍伸更多法律、醫療及勞安問題。全責照護不是不能做，而是應該用獨立經費，經過更加審慎的評估後再來討論納保。

全責照護會對患者比較好嗎？

若照顧者也是醫療機構的一份子，在實務的銜接及品質會有一定的保障。但台灣的風俗民情常希望最親的家人陪在身邊，若實施全責照護下醫院要如何管控探訪時間，勢必增加一些限制。

健保署統計，國人每年花費近兩千億健保經費在臨終醫療，如何避免其中無效醫療及照護的成本，事關個人對生命的價值觀及家屬照護的實際考量。而臨床上時常有「在醫院陪伴臨終」的照護方式，若實施全責照護是否應同步補導患者銜接出院後的居家照護，將會大大影響患者家庭的安置方式。

全責照護會減輕患者家屬的負擔嗎？

台灣人口老化之下，青壯年的負擔增加，家中有人住院如何安排照護人力會是一個大問題。若能夠有醫院納管、經過政府訓練認可的照護人力，勢必能避免許多「一人住院全家倒」的悲劇。但對於家中已有照護者或已申請外籍看護的情況，要如何協調必須要有更明定的標準。

前面文章有提到以目前現行方式以家屬照顧為大宗，施行全面全責照護後，想由自己家人照顧的患者能不能如願、甚至申請照護給付？原本的外籍看護該何去何從？目前都沒有看到明確的作法。

而要如何預防濫用也會是一大挑戰，台灣人平均住院天數自從健保制度開始實施後每年增加，一線醫療工作者時常觀察到「因為家裡沒人照顧所以不願意出院」的情形。健保支出每年七千億有約都花費在臨終的兩個月內，如何讓病家及醫療人員正視無效醫療及在宅善終議題同等重要。

全責照護會減輕護理人員的負擔嗎？

根據全球醫學前三大期刊《BMJ》的研究，照護人員內受過專業訓練的護理師佔比越少，病人的死亡率越高。而此研究內的護病比是1:4，遠低於台灣的1:7（很多醫院大夜班甚至是1:14以上）。

因此在台灣如果要改善患者的照護品質及水準，首要考量應是將健保經費拿來增加護理點值，提升護理人員待遇及工作環境，進而誘使護理人力回流，改善護病比。

另一方面，全責照護之下如果患者所有的生活起居都能夠由照服員代勞，減輕護理師的負擔，且醫院經營端能保證不因此減少護理人力，則或許能間接的改善護理工作環境。但一個隱憂則是，由醫院提供的照服員，工作內容在醫療和非醫療行為間的界定無明確法源規定，許多額外的風險是由護理師承擔，還是由醫院承擔？

實際詢問護理人員的結果，常常聽到「因為怕出問題，所以寧願自己做」的說法，也時常會遇到患者家屬因為「醫院有配給照顧員，我幹嘛要學怎麼照顧？」的問題，護理人員一向是醫療環境中最辛苦也最「忍辱負重」的一群，要如何保障他們的工作權益實是在改善醫療環境中最重要的一環。

全責照護的經費來源？