哪些手術可以申請保險理賠？急診常見的「傷口縫合」算嗎？

文：林逸婷醫師（台中醫院急診科）

前幾天來了一個要求改診斷書的病人。他當時大腿被釘槍的釘子噴入，診斷是：「大腿穿刺傷」，醫囑寫：「經鐵釘拔除」，但是他要求改成「異物取出」。好奇查了一下，發現一些有趣的事情，所以又幫大家整理了一篇文章。市面上好像還沒有人用這角度寫過，有誤請更正。

1. 手術的認定

為什麼要改這個東西？因為關乎到手術的認定。

Photo Credit: 林逸婷醫師

目前的醫療險／手術險，手術認定大概可分成三類：

• 第一類：有個自訂手術表，在裡面的才是手術，不在裡面的還要另行協議。
• 第二類：遵照「健保給付第二部第二章第七節」所列舉之手術，以下簡稱為「227」。有些保險公司規定很嚴格，條文明確指出「手術」的定義，就是要227裡面所列舉的手術。（還有的是加上牙科手術章節334）
• 第三類：什麼定義都沒有，採取寬鬆認定，只要有麻醉消毒、使用手術器械、縫合等，就可以認定為手術。

所以這一塊爭議頗大，偶爾都會聽聞保戶跟保險公司為了手術認定與否，鬧上評議中心。

2. 被認定為「手術」的好處是什麼？

重點來了，某個處置被認定為手術，有什麼好處呢？在保險裡，看急診跟看門診是同一個概念，因此如果在急診做完手術就回家，就等同於門診手術。而現在最流行的實支實付醫療險，是會給付門診手術的。也就是這次看急診的費用，可以申請理賠喔。

因此大腿被釘槍噴入，去急診動了一個「異物取出術」，這樣能申請的險種可多了，包括意外險、手術險（看條文，一般是按照細項訂定一個給付的倍數），還有實支實付醫療險。

健保227裡有這一條：「肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術」。因此我們可以推定，病人可能有兩種情況：他有實支實付醫療險，但是他的險種是「限定227門診手術」的。或者，他有手術險，後面的附表是按227所條列，可以依手術來申請一定倍數的理賠。

3. 急診會做哪些手術？

首先我們來看在健保227裡面，有哪些是會在急診實行的手術。若列在227裡面，基本上是絕無爭議的「手術」。

• 肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術：前面有提到過了，至於多深叫深部組織？根據226深部傷口的定義，指創傷深及肌肉、神經、肌腱、骨膜。因此如果只是在很表淺的地方挑個戳進去的竹刺，雖然也有異物取出，但不被227認定為手術。
• 各種脫臼徒手復位術：急診很常處理脫臼，技術好一點的醫師，甚至連麻藥都不用打，談笑風生之間就幫病人拉回來了。包括下巴脫臼、肩膀脫臼、髖關節、手腳關節。這些的脫位的徒手復位術，雖然不需用到手術器械，但的的確確有在227裡面喔。
• 胸腔密閉式引流術：其實就是放胸管的意思，不過基本上這種病人都會住院，所以還是請得到保險。（但是如果只是抽胸水、抽腹水，這個就算是處置，不是手術）
• 膀胱抽吸／膀胱造口術：一般急性尿滯留的病人，常掛急診放尿管。如果連尿管也放不進去，有些急診醫師會直接從腹壁穿過膀胱打個洞抽尿。這個算手術。

那急診常見的「傷口縫合」算手術嗎？

急診很常縫傷口，但是一般的傷口縫合，是被歸在226處置章節，不屬於227手術。

如果你的保險是第三類的寬鬆型，只要切開麻醉縫合就算，那通常可以被認定為手術。但是，如果你的保險是屬於第一及第二類的嚴格型，就必須查查看創傷縫合處置有沒有列在附表裡面囉。

還有，診斷書及病歷一定要記載傷口的長度。因為很多手術險都是看縫合的長度，來判定給付倍數的。例如＜5公分：0.1倍；5到10公分：0.5倍；＞10公分：1倍。

病患最愛問縫幾針，但縫幾針在保險上是沒有意義的。這基本上都是視情況調整，因人而異。假設我比較細心縫5針，另一個醫師怕感染縫3針，最後給付還是都一樣。

以上幫大家整理了急診會用到的門診手術，若有做過這些處置，別忘了可以申請保險。

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本文經林逸婷醫師授權轉載，原文刊載於此

責任編輯：朱家儀
核稿編輯：翁世航