哪些手術可以申請保險理賠?急診常見的「傷口縫合」算嗎?

哪些手術可以申請保險理賠?急診常見的「傷口縫合」算嗎?
Photo Credit: Shutterstock / 達志影像

我們想讓你知道的是

在保險裡,看急診跟看門診是同一個概念,因此如果在急診做完手術就回家,就等同於門診手術。而現在最流行的實支實付醫療險,是會給付門診手術的。也就是這次看急診的費用,可以申請理賠喔。

文:林逸婷醫師(台中醫院急診科)

前幾天來了一個要求改診斷書的病人。他當時大腿被釘槍的釘子噴入,診斷是:「大腿穿刺傷」,醫囑寫:「經鐵釘拔除」,但是他要求改成「異物取出」。好奇查了一下,發現一些有趣的事情,所以又幫大家整理了一篇文章。市面上好像還沒有人用這角度寫過,有誤請更正。

1. 手術的認定

為什麼要改這個東西?因為關乎到手術的認定。

123140626_10159205820343470_734650372572
Photo Credit: 林逸婷醫師

目前的醫療險/手術險,手術認定大概可分成三類:

  • 第一類:有個自訂手術表,在裡面的才是手術,不在裡面的還要另行協議。
  • 第二類:遵照「健保給付第二部第二章第七節」所列舉之手術,以下簡稱為「227」。有些保險公司規定很嚴格,條文明確指出「手術」的定義,就是要227裡面所列舉的手術。(還有的是加上牙科手術章節334)
  • 第三類:什麼定義都沒有,採取寬鬆認定,只要有麻醉消毒、使用手術器械、縫合等,就可以認定為手術。

所以這一塊爭議頗大,偶爾都會聽聞保戶跟保險公司為了手術認定與否,鬧上評議中心。

2. 被認定為「手術」的好處是什麼?

重點來了,某個處置被認定為手術,有什麼好處呢?在保險裡,看急診跟看門診是同一個概念,因此如果在急診做完手術就回家,就等同於門診手術。而現在最流行的實支實付醫療險,是會給付門診手術的。也就是這次看急診的費用,可以申請理賠喔。

因此大腿被釘槍噴入,去急診動了一個「異物取出術」,這樣能申請的險種可多了,包括意外險、手術險(看條文,一般是按照細項訂定一個給付的倍數),還有實支實付醫療險。

健保227裡有這一條:「肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術」。因此我們可以推定,病人可能有兩種情況:他有實支實付醫療險,但是他的險種是「限定227門診手術」的。或者,他有手術險,後面的附表是按227所條列,可以依手術來申請一定倍數的理賠。

3. 急診會做哪些手術?

首先我們來看在健保227裡面,有哪些是會在急診實行的手術。若列在227裡面,基本上是絕無爭議的「手術」。

  • 肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術:前面有提到過了,至於多深叫深部組織?根據226深部傷口的定義,指創傷深及肌肉、神經、肌腱、骨膜。因此如果只是在很表淺的地方挑個戳進去的竹刺,雖然也有異物取出,但不被227認定為手術。
  • 各種脫臼徒手復位術:急診很常處理脫臼,技術好一點的醫師,甚至連麻藥都不用打,談笑風生之間就幫病人拉回來了。包括下巴脫臼、肩膀脫臼、髖關節、手腳關節。這些的脫位的徒手復位術,雖然不需用到手術器械,但的的確確有在227裡面喔。
  • 胸腔密閉式引流術:其實就是放胸管的意思,不過基本上這種病人都會住院,所以還是請得到保險。(但是如果只是抽胸水、抽腹水,這個就算是處置,不是手術)
  • 膀胱抽吸/膀胱造口術:一般急性尿滯留的病人,常掛急診放尿管。如果連尿管也放不進去,有些急診醫師會直接從腹壁穿過膀胱打個洞抽尿。這個算手術。

那急診常見的「傷口縫合」算手術嗎?

急診很常縫傷口,但是一般的傷口縫合,是被歸在226處置章節,不屬於227手術。

如果你的保險是第三類的寬鬆型,只要切開麻醉縫合就算,那通常可以被認定為手術。但是,如果你的保險是屬於第一及第二類的嚴格型,就必須查查看創傷縫合處置有沒有列在附表裡面囉。

還有,診斷書及病歷一定要記載傷口的長度。因為很多手術險都是看縫合的長度,來判定給付倍數的。例如<5公分:0.1倍;5到10公分:0.5倍;>10公分:1倍。

病患最愛問縫幾針,但縫幾針在保險上是沒有意義的。這基本上都是視情況調整,因人而異。假設我比較細心縫5針,另一個醫師怕感染縫3針,最後給付還是都一樣。

以上幫大家整理了急診會用到的門診手術,若有做過這些處置,別忘了可以申請保險。

延伸閱讀

本文經林逸婷醫師授權轉載,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航


Tags: