第二型糖尿病發生率隨年紀增長,老年人使用降血糖藥物要注意些什麼?

第二型糖尿病發生率隨年紀增長,老年人使用降血糖藥物要注意些什麼?
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我們想讓你知道的是

老年糖尿病人之用藥原則亦應遵循一般老人用藥原則,即「start low,go slow」,同時充分瞭解現今對高齡人(包括糖尿病人)健康照護目標,也已經從過去著重在壽命的延長,到現在對獨立生活功能的重視。

文:陳三光

因年紀老化過程導致胰島素分泌減少,加上肌肉日漸萎縮(肌少症),內臟脂肪增加,運動量及身體活動量減少而可能引發胰島素阻抗,因此第2型糖尿病的發生會隨著年齡的增加而增加;2015年據國際糖尿病聯盟 (International Diabetes Federation, IDF),報告全世界老年人糖尿病的盛行率平均已達15%,而在已開發國家(美國、台灣等)更已超過20%;由於老年人肝、腎功能變差,也有較高的營養不良風險,加上多重共病使用藥物種類也多,藥物間交互作用的結果,造成藥物不良事件的發生機率也增加,因此適度調整血糖控制目標是必須的。

例如:對於那些身心功能良好,沒有「多重共病」的健康老年糖尿病人,其糖化血色素A1C控制目標可以設定7 - 7.5 %之間;口服抗糖尿病藥物的使用除非有禁忌,原則上仍以metformin為優先考量;在血糖控制目標無法達成或對metformin不耐時,國際老年醫學會建議可加上DPP-4抑制劑,或在無低血糖風險或禁忌症時也可考慮加上風險較低或半衰期較短的sulfonylurea、或其他類抗糖尿病藥物;如果必須使用胰島素,也應優先使用基礎胰島素,以降低發生低血糖的風險,以下簡單介紹目前臨床常用的降血糖藥物及注意事項。

1. Metformin:目前美國FDA是建議GFR >30就可以使用,GFR<60若要接受顯影劑則需先停用。要定期監測Vit B12(尤其是病人有貧血或是周邊神經病變)

其他常見腸胃道副作用噁心腹瀉,如果吐或拉到脫水考慮停用,如果因為腎功能或其他不能用的話,就直接從第二線藥物開始。喝酒後容易有不適感,胃部不適,開始服用時容易疲倦或頭暈,少數人口腔有金屬味。

2. 胰島素分泌促進劑(insulin secretagogues):Sulfonylureas、Meglitinides類似物。

Sulfonylureas:第一代的sulfonylureas包括:Tolbutamide、Chlorpropamide、Acetohexamide、Tolazamide。第二代的sulfonylureas包括:Glibenclamide (Euglucon®)、Glipizide(Glidiab®)、Gliclazide (Diamicron®)、Glimepiride (Amaryl®)。低血糖,腸胃不適,皮疹或發癢,體重增加。

3. α-Glucosidase inhibitor(AGI):主要之作用機轉為抑制澱粉及雙醣類之分解,延緩葡萄糖的吸收。可降低飯後血糖、胰島素濃度,甚至空腹血糖。開始使用時噯氣,容易腹脹和腹瀉。

4. Thiazolidinedione(TZD):Thiazolidinediones (或稱glitazones)族員包括:troglitazone、rosiglitazone與pioglitazone。為胰島素增敏劑(insulin sensitizers),作用機轉為活化細胞核表面接受器peroxisome proliferative-activated receptor-γ(PPAR-γ),增加脂肪細胞攝取游離脂肪酸及增加骨骼肌攝取葡萄糖,會增加胰島素之敏感度,降低空腹血糖及血中胰島素濃度。低血糖,體重增加,肝功能異常,貧血,少數有腿或腳踝腫脹問題。

5. 第二代的Thiazolidinedione (Rosiglitazone與Pioglitazone):其肝毒性(hepatotoxicity)雖然極低,但仍出現少數肝中毒的症例報告。心臟衰竭者不宜使用TZD。NYHA(New York Heart Association) 將Class III及IV之心臟衰竭患者列為使用TZD之禁忌。FDA於2007年討論thiazolidinedione(TZD)類藥物之風險與臨床效益問題,其討論結果建議該藥品之臨床效益仍高於風險,應可繼續供病患治療用,惟需加註警語提醒rosiglitazone (Avandia®),有引發缺血性心臟病發作之風險。

6. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor(DDP-4 inhibitor):進食後會促使腸道所分泌的腸泌素(incretin)濃度增高,當血糖濃度上升時,升高的incretin會促使胰島素分泌增加,並抑制升糖素的分泌,身體整天都會分泌incretin,但很快就會被DDP-4酵素分解,而在第二型糖尿病患,儘管體內血糖濃度升高,其incretin作用卻減弱,incretin作用減弱會導致β-細胞分泌胰島素減少、α-細胞分泌升糖素未受到抑制,無法調解血糖濃度。

Januvia®(sitagliptin phosphate)為新一類的抗糖尿病新藥,具高度選擇性的口服用強效dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)抑制劑,適用於治療第二型糖尿病。腸胃問題,包括噁心,腹瀉和胃痛。流感樣症狀,像是頭痛,流鼻涕,咽痛。皮膚反應包含了紅色或紫紅色斑丘疹。昇糖素類似胜肽(GLP-1 analog): 皮疹或發癢,腹瀉,噁心,嘔吐,頭痛頭暈,出汗增多,消化不良,便秘,食慾不振,體重減輕。

7. 胰島素(Insulin):目前研發新的長效胰島素製劑有以下二種。(一)、Insulin Glargine(Lantus®)Injection;(二)、Insulin detemir (Levemir®)。低血糖的症狀往往被誤認為糖尿病藥物副作用,低血糖症狀包括:頭暈、臉色蒼白、發抖、冒冷汗、心悸、心跳加速、飢餓感、軟弱、嘴部周圍麻刺感、四肢麻木、呼吸困難。確認血糖低,立即進食2-3顆方糖或一般糖果救急外,應該在確認血糖並適當補充食物,盡快回診調整藥物。

8. Incretin mimetic:Exenatide是首個合成之GLP-1類似物,於2005年通過美國FDA核准作為以口服藥物無法達到血糖控制目標的第2型糖尿病病患之輔助治療,除可降血糖外,體重亦可降低。具有GLP-1接受器促進劑的作用,其結構有53%與人類GLP-1相似但卻能抵抗DPP-4的分解作用。

9. 抑制鈉-葡萄糖共同運輸蛋白(SGLT-2 i):Forxiga (福適佳)、Jardiance(恩排糖)抑制鈉-葡萄糖共同運輸蛋白,使得腎臟無法回收葡萄糖,讓葡萄糖從尿液中排出,藉以達到降血糖的作用。泌尿道感染、利尿、脫水、低血壓、血脂異常、低血糖。低血糖,血液肌酸酐(blood creatinine)增加、尿道感染、噁心、暈眩、出疹和容易生殖器感染。偶有酮症酸中毒個案報導。

結論

WHO強調影響老年人的健康決定因素包括「身心功能」及「多重共病」,由於研究發現「失能」較多重共病在高齡者更能預測其死亡風險,因此世界各國的老年醫學專家均呼籲,老年糖尿病人的治療目標除了適當控制血糖,以減少臨床症狀及急、慢性併發症外,最重要的是要防止因治療過度而造成嚴重低血糖,導致病人失智及其所衍生的生活品質下降與死亡率上升;老年糖尿病人無論使用何種抗糖尿病藥,都必須充分考量病人之個別情況及特殊藥物的可能副作用,尤其是慎防低血糖的發生。

美國一份研究報告發現中度及重度身心功能障礙的老年糖尿病人竟有近60%其A1C<7%以下,其中近60%是使用sulfonylurea或胰島素,顯示孱弱老年糖尿病人是潛在性的被過度治療,難怪在美國老人因藥物不良事件而導致緊急住院者,糖尿病藥物胰島素所導致之低血糖竟高佔第二位;由於高齡長者常常伴隨程度不等的「老年症候群」,因此使用抗糖尿病藥前也要先考量其副作用是否會誘發或加重某些「老年症候群」症狀發生,如使用長效 sulfonylurea(glibenclamide)或複雜胰島素注射療法(basal-bolus)是否因導致低血糖,而增加長者跌倒、失智及譫妄之風險。

老年糖尿病人之用藥原則亦應遵循一般老人用藥原則,即「start low,go slow」,同時充分瞭解現今對高齡人(包括糖尿病人)健康照護目標,也已經從過去著重在壽命的延長,到現在對獨立生活功能的重視;因此慎選藥物作為「以病人為中心之個別化治療」更重要。

延伸閱讀

參考資料

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本文經阿登的老人學筆記本授權刊登,原文發表於此

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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