「COVID-19出院患者死亡率較高」,這個研究結果是否可以盡信?

「COVID-19出院患者死亡率較高」,這個研究結果是否可以盡信?
Photo Credit: Reuters / 達志影像

我們想讓你知道的是

英國《每日郵報》(The Daily Mail)報導一篇發布在MedRxiv預印本平台的研究,此篇研究可以直接推論為「感染COVID-19後痊癒的人,死亡風險較高」嗎?

議題背景

英國《每日郵報》(The Daily Mail)報導一篇發布在MedRxiv預印本平台的研究,使用回溯性研究方法,比較非COVID-19感染的入院者,和4萬7780位英國COVID-19住院患者,兩者在2020年9月30日之前的資料;包含已出院又再次入院的比例、死亡率、呼吸系統診斷狀況、心血管、代謝、腎臟以及肝臟疾病等等。

研究結果發現,感染COVID-19後出院的人,死亡率較高。研究結論提到需要更進一步瞭解感染COVID-19後症狀中的風險因子。

研究原文:Ayoubkhani, D., Khunti, K., Nafilyan, V., Maddox, T., Humberstone, B., Diamond, S. I., Banerjee, A. (2021).“Epidemiology of post-COVID syndrome following hospitalisation with coronavirus: a retrospective cohort study”MedRxiv.

相關報導與討論:

專家對此研究結果回應如下。

一起來看看專家怎麼說。

陳冠甫(基隆長庚醫院急診醫學科主治醫師/長庚大學臨床資訊與醫學統計研究中心副教授)
2021年1月20日

Q1. 此篇研究的目的為何?對於感染COVID-19的相關研究有可能的幫助是什麼?

此研究是為了初步找出COVID-19和其他併發疾病可能的關連,有可能幫助縮小後續找COVID-19相關併發症的研究範圍。

通常關聯性的研究,後續都還需要有更進一步的分子細胞生理及動物實驗,才能提供更有力的直接證據。

Q2. 此篇研究方法是什麼?這樣的方法有哪些限制?

此篇流行病學研究是使用英國相對長期追蹤的資料庫,優點是樣本人數較多,有把背景類似的COVID-19病人和健康人(資料庫中未罹患COVID-19之病人)配對。基本背景包含:年齡、性別、體重、種族、先前的疾病,以及抽菸習慣等,還有粗略評估資料庫中每人的生活水準。可以比較有效並準確地從資料庫中,追溯COVID-19病人是否有併發症。

但是此研究有以下三大限制:

1. 相關性不見得是因果關係

和所有的關聯性研究一樣,都只能初步推測疾病之間的間接關聯,但還有很多流行病學研究上的偏誤需要考慮進去。

2. 可能犯了「偵測偏誤」(Surveillance bias)(註1)

也就是當研究偵測或觀察到COVID-19病人,比健康人罹患疾病的頻率更高時,因為可能犯了偵測偏誤,所以這一結論還需有其他研究的支持,才會更具參考價值。

作者在本文中自我揭露:曾罹患COVID-19病人,較容易在日後因其他的疾患被臨床醫師收治住院檢查。我們進一步推論,因為疫情期間一般民眾減少去醫院看病(註2),較不易被診斷出新的疾病。

另外,病人罹患COVID-19後,可能會加強自我認知健康的重要性,會更頻繁地就醫做檢查,比較容易發現或診斷出疾病,尤其是慢性疾病例如糖尿病、腎臟病等。所以COVID-19病人和併發症的關聯性,可能比一般民眾更容易被發現。

3. 診斷的正確性不明

目前不確定此篇研究使用的資料庫中,代表疾病的診斷碼是否正確。此研究似乎只使用一次診斷碼,而且沒有實際的檢查結果,所以不一定能正確代表病人的疾病狀況。

一般來說,如果要用診斷碼來看一個人有哪些疾病,至少需要醫師診斷兩次,或是用比較準確的「處置碼」。例如,醫師在第一次診視病人時臆測有糖尿病的可能,為了申請給付而寫上診斷碼,實際做檢查之後發現沒有糖尿病,於是醫師在第二次診斷時,就會修正或刪除糖尿病診斷碼。

此篇研究發布在預印本平台上,尚未經過同儕審查。許多細節,例如診斷碼怎麼取用,都還不太清楚。

Q3. 此篇研究可以直接推論為「感染COVID-19後痊癒的人,死亡風險較高」嗎?

不能直接推論。如同上面兩題提到的,這篇研究可能提出了這種關聯性,但不是直接的證據,而且有很多其他的干擾因子可能影響死亡率。有可能戴口罩的習慣不好導致罹患COVID-19,或因為相對生活水準較差而領不到足夠口罩。因為這些無法校正的干擾因子增加發現的死亡率,都是此研究尚未納入考慮的。

在還沒有確定的科學證據之前,尚未克服上述研究限制的研究,主要供參考,仍需要直接的證據來幫助研究COVID-19病人後續的健康風險。即使有證據發現COVID-19與其他疾病相關,由於醫療資源有限,也需要醫師評估每個病人的狀況,判斷是否進一步做檢查和處置。

(利益迴避聲明:「無相關利益」)

武漢肺炎檢測
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COVID-19檢測

翁瑞宏(中山醫學大學公共衛生學系教授)
2021年1月21日

在國外,部分罹患新冠病毒疾病(coronavirus disease,COVID-19)者的病程可持續數個月,也有康復者又復發。一項由美國執行的研究顯示,1775名罹患新冠疾病者,於出院60天內再入院的比例是2%,出院後死亡率是9%。

已知感染新冠病毒可導致多器官的疾病或問題,若能暸解長期的病程發展,將有助於醫療資源的準備和配置。

英國的研究團隊利用就醫紀錄,執行一項回溯性對照世代研究(retrospective matched cohort study),分析4萬7780名在2020年8月31日前出院的新冠疾病患者,其中4745名患者接受重症照護,對照組是和新冠疾病患者同一天,診斷出其他疾病的非新冠病毒確診者。

新冠疾病患者平均被追蹤140天,對照組平均被追蹤153天。結果顯示在新冠疾病患者中,再入院的比例為29.4%,發生率是每年每1000人有766例(95%信賴區間:753-779);死亡的比例為12.3%,相當於每年每1000人有320例(95%信賴區間:312-328),分別是對照的3.5倍和7.7倍。

特別是,曾接受重症照護的新冠疾病患者,再入院率和死亡率並沒有較未接受重症照護的新冠疾病患者更高。

在病人罹患的個別疾病中,新冠疾病患者在出院後因呼吸系統疾病、糖尿病和心血管疾病而再入院的發生率,也顯著提高,分別為每年每1000人有770例(95%信賴區間:758-783)、127(95%信賴區間:122-132)、和126(95%信賴區間:121-131)。

在小於70歲者之中,新冠疾病患者因呼吸系統疾病,而再入院的相對危險性為10.5倍;在大於70歲者之中,相對危險性為4.6倍。在非白人之中,新冠疾病患者因呼吸系統疾病,而再入院的相對危險性為11.4倍;在白人之中,相對危險性為5.2倍。

此研究觀察再入院率和出院後死亡率的結果,與現今在台灣的臨床觀察差異甚大,亦迥異於多數國家中新冠疾病的整體死亡率。

此研究的限制如下:

  1. 此研究的新冠疾病患者接受重症照護的比例接近1%,但出院後死亡率卻無異於未接受重症照護的新冠疾病患者,反映出未接受重症照護的新冠疾病患者在出院後的死亡率也高。這些患者在出院時或許尚未全然康復,可能是英國的醫療體系處置新冠疾病的能力已經過載。
  2. 此研究在新冠疾病患者出院後的追蹤時間甚短,並不能反映罹患新冠疾病的長期結果。
  3. 此研究也未能釐清對照組是否完全排除新冠病毒感染者,雖然他們不具明顯症狀,卻未經過病毒檢測。
  4. 此研究的對照組應可代表英國一般族群,然而新冠疾病患者的族群與一般族群不太相同,年齡和男性的比例顯著較高,肥胖、抽菸和疾病史的比例較高,甚至居住在較貧窮地區的比例也較高。因此,新冠疾病患者必然較一般族群容易發展後續疾病,尤其是呼吸系統疾病、糖尿病和心血管疾病。
  5. 此研究並未認定新冠疾病患者的死亡,是否包含先前其他疾病的影響。
  6. 各國一般族群其入院門檻,可能較有新冠病史的患者高,並且缺乏較仔細的鑑別診斷機會。

如同上述,此研究呈現諸多限制,尚無法直接推論罹患新冠疾病後而痊癒者的死亡風險較高。

此研究結果發現,相較於一般民眾,新冠疾病患者出院後,多器官失能的發生率增加,並且增加的危險性不限於老年人,亦不限種族。雖然此研究推論有限制,仍提供可參考的建議,包含:需要評估新冠病毒感染之後續病程發展的影響因子,後續病程的診斷、治療和預防也需要跨科別的臨床整合。

註釋

  1. 偵測偏誤的定義請參考〈ENCePP Guide on Methodological Standards in Pharmacoepidemiology, 4.2.2.5. Surveillance bias〉。
  2. 疫情期間一般民眾減少去醫院看病的報導請參考〈WHY ARE FEWER PATIENTS GOING TO HOSPITALS DURING THE COVID-19 PANDEMIC?〉。

本文經新興科技媒體中心授權刊登,原文刊載於此

責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航


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