《思覺失調症》:父母的婚姻關係與養育方式,會造成孩子罹患思覺失調症嗎?

《思覺失調症》:父母的婚姻關係與養育方式,會造成孩子罹患思覺失調症嗎?
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我們想讓你知道的是

我們有時候會聽到有人說「是家長害孩子得思覺失調症」,這指的是父母養育孩子的方式曾被認為是思覺失調症的肇因。但研究顯示這個想法是錯的。

文:史帝芬・葛拉特(Stephen J. Glatt)、史帝芬・法拉昂(Stephen V. Faraone)、莊明哲(Ming T. Tsuang)

環境如何影響思覺失調症?

本章重點

  • 某些環境因素會促發罹患思覺失調症的風險,另一些則會改變思覺失調症患者身上的症狀。
  • 「害孩子得思覺失調症」一詞指的是,母親養育孩子的方式曾經被認為是思覺失調症的肇因。研究顯示這個想法是錯的。
  • 社會揀選(social selection)指的是一個地理區域內的生活方式,會吸引或排斥有思覺失調症的人。
  • 向下遷移假說(downward drift hypothesis)主張,思覺失調症患者無法好好工作,或者日常生活功能下降的話,會在社會階層裡「往下遷移」。研究者發現,思覺失調症患者的社經地位比父母親在同年齡時來得低,因此佐證了這個假說。
  • 零星的思覺失調症案例沒有家族病史。這些個案很可能有腦部結構異常或萎縮,而且也很可能有出生併發症。
  • 思覺失調症的症狀出現時,往往都面臨生活上重大的壓力事件。

儘管有非常強大的證據顯示基因對思覺失調症的影響,但是同卵雙胞胎並非百分百共同患病,這一點指出環境扮演一定的角色。我們把「環境風險因子」定義為,不是基因所造成的事件,更具體來說,不是DNA序列的個體差異所造成的事件。這些事件可能起源於生理(譬如頭部受傷、病毒感染)、心理(例如混亂的家庭關係)或社會(例如貧窮)。

在過去數十年間,科學家在患有思覺失調症的某些案例上找到環境風險因子的證據。在回顧這項研究之前,我們必須做一個重要的區別:有些環境因子會導致思覺失調症,另一些則修飾或改變已經得病的人的症狀。在本書裡,我們用「導致」一詞來指涉會產生這個疾病或在尚未得病的人身上提高罹病機率的任何因素。這個肇因不見得必要,也不見得充分。也就是說,很可能有其他的致病肇因存在,而且任一肇因很可能都必須跟其他肇因交互作用才會致病。我們用「修飾者」一詞來指涉會改變已經得病的人的症狀的任何事物。我們會在下一章討論,認識修飾者對於思覺失調症的治療很有幫助。無論如何,修飾者不該跟肇因相互混淆。

環境風險因子會導致思覺失調症嗎?

研究思覺失調症和其他精神疾病的科學家早已經放棄了「先天還是後天」的爭議。在過去,很多哲學家和科學家都在這兩個極端當中選擇一個立場。有些人認定精神病完全是內在因素或者說基因造成的,另一些人則認為,心理疾病全是有害的環境事件所造成的。而今我們知道,「基因還是環境使然?」這個問題太簡化了。如同保羅.米爾博士(Paul Meehl)在數十年之前領悟到的,更好的提問複雜多了:「什麼樣的環境風險因子會和哪些基因聯手,而造成思覺失調症?」

在討論可能導致思覺失調症的具體環境風險因子之前,應該先闡明,為何我們認為研究環境因子很重要。首先,思覺失調症的雙胞胎研究顯示,同卵雙胞胎當中有一人罹患思覺失調症,另一人罹病的機率只有五成,這一點很值得注意。當同卵雙胞胎當中一人有病而另一人沒有,這意味著思覺失調症的風險基因需要某個環境事件來觸發才會起作用。雙胞胎研究顯示,毫無疑問,人們可能帶有思覺失調症風險基因卻從來不發病。這一點成了把環境事件當成罹病風險因素來研究的強力理據。

研究環境風險因子的第二個理由是,比起基因因素,環境因素更容易改變,因此可以用在治療規劃中。很多環境因素是可以改變的,舉例來說,假使特定飲食或接觸會造成思覺失調症,公共計畫或居家治療就能夠以預防這個疾病為目標。打造這類的治療是某些研究環境風險因子的科學家的長期目標。

家庭關係

在1900年代中期,心理衛生專業是由理論學者、科學家和醫生所主導,他們認為大部分的精神疾病都是心理發展受到某些事件的干擾、延宕或損害的結果。由於家庭環境會強烈影響心理健康,因此把家庭關係視為思覺失調症的潛在肇因似乎很合理。於是,臨床醫生們的觀察形成了一些學說,主張家庭在導致患者罹患思覺失調症上所扮演的角色。

很遺憾地,這些學說當中很多被視為事實,但都缺乏科學證據支持。我們希望在這一章裡指出,嚴謹的科學事實勝過許多迷思、無稽之談和基於猜測和偏見的誤解。我們從一些過時的舊假說開始談起,這些假說如今已站不住腳,然而從人們目前對於思覺失調症的態度和對這疾病的污名化當中,依舊可見它的蛛絲馬跡。令人難過的是,在這些假說被證實為謬誤之前,思覺失調症患者的親人們,特別是他們的母親,都遭人指責:是她們養育孩子的方式讓孩子罹病。這是很沉重的精神負擔。我們只希望,有這種想法的人都可以明白這些假說的謬誤。

害孩子得思覺失調症的母親?

有很多精神科醫生甚至是研究者一度認為,母親的人格特質會造成孩子的思覺失調症。這些母親被貼上「害孩子得思覺失調症」的標籤。支持這個理論的是一種信念,而不是事實,其認定思覺失調症患者的母親傾向於過度保護孩子、對孩子有敵意以及無法了解孩子的感受。當時學者們認為,這些異常的態度導致孩子的思覺失調症症狀與行為。

然而,這種論點沒有考慮到一種可能性,那就是母親的態度可能是她生出一個有思覺失調症孩子的結果。縱使在孩子發病之前母親已經顯示出那些特質,也可能是有罹病風險的孩子的不尋常個性引出了母親那些態度。還有一種可能是,母親把思覺失調症的易感基因傳給了孩子。還記得很多帶有罹病風險基因的人並沒有發病。他們也許有人格障礙症,也許完全正常。基因對於思覺失調症的作用很可能表現在人格特質上,譬如過度保護或敵意。因此,所謂的害孩子得思覺失調症的特質,可能也是思覺失調症的致病基因所造成的。我們不明白為何很多臨床醫師支持「害孩子得思覺失調症的母親」這個論調,許多研究表明,母親(或父親也是)養育孩子的方式並不會造成(或防止)思覺失調症。

雙重束縛理論

媽媽們或準媽媽們在讀這本書時也許會想,研究者是否也對思覺失調症患者的爸爸進行研究。如果親子關係很重要,那麼父親的人格特質當然也應該納入考量。事實上,另一種理論把父親涵蓋在內,這個理論談到了一種矛盾的溝通方式,而父親和母親都落入那種溝通模式。在這個「雙重束縛」(double-bind)的溝通中,孩子反覆接收到兩相矛盾的訊息。譬如說,爸媽答應孩子可以外出,但是他們的肢體動作卻透露出不准孩子外出。父母親在口頭上要求孩子做出一種反應,但是他們內心深處的要求卻是完全相反的。

思覺失調症的雙重束縛理論似乎可以解釋思覺失調症患者的某些行為。這類的溝通可能會讓他們退縮到一個幻想世界,同時,就算不是教導了,也是鼓勵了非理性行為。無論如何,雙重束縛理論是從思覺失調症患者與其父母親互動的少量臨床觀察得出來的結果。這理論乍看之下頗有道理,曾經廣泛應用在思覺失調症的治療。現在這理論已不再被採信,也不再應用到治療中。

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父母親的婚姻關係

另一個環境假說認為,父母親之間的反常關係造成孩子罹患思覺失調症。其基本的概念是,孩子目睹父母親不合宜的行為,學會用不理性、錯亂的行為來回應。這個假說歸納了兩種異常的婚姻關係。第一種被稱為「傾斜」型的關係,也就是父母的一方總是屈服於強勢且異常的另一方。一般認為,這種傾斜關係通常出現在男性思覺失調症患者的雙親身上,他的母親偏向強勢,父親則消極。由於母親無法從另一半身上獲得情感的滿足,結果轉而從兒子身上尋求滿足。另一種反常的婚姻關係被稱為「分裂」型。在這種關係裡,父母親長期處於衝突,各自忽視相互的需求,只管追求個人的目標。在過程裡,父母親為了贏得孩子的支持勾心鬥角。擁護這個假說的人指出,分裂的婚姻關係通常發生在女性思覺失調症患者的雙親之間。

婚姻傾斜或婚姻分裂的概念,是從有孩子得了思覺失調症、為數不多的家庭訪談資料歸結出來的。然而,後來的研究發現,在孩子都沒有思覺失調症的家庭裡,這兩種反常的婚姻關係也都很常見。因此沒有理由相信,這兩種婚姻關係是有思覺失調症患者的雙親特有的。所以我們可以下個結論:父母的婚姻關係反常並不會讓孩子得思覺失調症。

混亂的家庭溝通

大約四十年前,美國國家心理衛生研究院著手進行一項研究,企圖了解混亂的家庭溝通會不會造成思覺失調症。他們採用錄音訪談和心理測驗,在一系列的對照實驗中探究家庭互動的模式。受試的四個家庭裡都有一名孩子罹患思覺失調症,經過密集的研究,結果顯示這些父母表現出兩種溝通混亂的型態,一種是思緒「不成形」(amorphous),這種溝通只有模糊的想法,缺乏清晰的思維;第二種是思緒「零散」(fragmented),每個意念之間是沒有條理的,在這種模式裡,父母親的基本意念是清楚的,但是意念與意念之間的關聯是薄弱的。

這兩種型態的溝通並不侷限於雙親的一方,而且是整個家庭的特色。研究者提出的理論是,這些型態的溝通偏差對孩子的認知發展造成影響。於是研究者把思覺失調症表現的各種思考混亂,說成是「不成形」和「零散」的家庭溝通的直接結果。

為了驗證這個假說,科學家根據孩子的診斷,也就是思覺失調症、精神官能症(neurosis,相對輕微的心理疾患)以及沒有精神疾病,把父母親分成三組。78%的雙親的分類,正確對應了孩子的診斷組別。結果顯示,比起精神官能症患者或正常對照組的父親,思覺失調症患者的父親違常的比率更高,但是思覺失調症患者或精神官能症患者的母親則沒有差別。

倫敦大學精神醫學研究院試圖照表操作這些調查發現時,卻得到不一樣的結果。利用同樣的計分系統,英國研究者把思覺失調症或精神官能症的雙親進行比較。雖然這項研究再次得出關於父親的結論,但是他們的性格差異不如美國研究來得明顯。這大概是因為英國樣本和美國樣本在思覺失調症的定義上有差異。事實上,英國病患有妄想和幻覺等思覺失調症的正性症狀,美國病患出現更多負性症狀以及慢性人格解體的證據。

溝通型態的基因成分很可能也影響了結果。如同前文強調過的,在所有的家族研究裡都不能忽視基因與環境的交互作用。混亂的家庭溝通是思覺失調症特有的狀況,還是在各種精神疾患都會發現,仍屬不確定。在父母親身上觀察到的任何溝通異常,很可能也同樣受到思覺失調症風險基因的影響。這些父母親可能有思覺失調型人格障礙症,或思覺失調症基因的其他輕微表現。然而,假使異常溝通和下一代是否得思覺失調症之間有因果關係,那麼改善家庭溝通就能避免思覺失調症,但是我們知道,沒有具體的證據支持這個預測。因此,我們不認為家庭內混亂的溝通是思覺失調症的肇因。

罹患思覺失調症的高風險孩子

至目前為止,我們所描述的家族研究大部分都是根據病患發病之後所進行的觀察。遺憾的是,病患和家屬通常很難準確回想發病前發生的事。這些研究還有另一個研究準確度問題的來源:父母親身上的異常特徵,可能是父母親對孩子的異常行為的反應而非原因。為了排除這些缺失,我們的研究必須從孩子出生起就開始紀錄孩子和家庭的所有特徵,直到這些孩子當中有些人發病。當這些孩子中有人發病,我們就能指出他的家庭裡最值得注意的特徵。

罹患思覺失調症的終生風險是1%。因此,出生就被選中來進行研究的一百個孩子,經過了四十年的觀察,其中只會有一個發病。要得到一百個發病的人來研究,我們需要追蹤觀察一萬個孩子,從他們出生起到四十歲。這樣的研究儘管很理想,但顯然不切實際。降低受試兒童數量的一個方法,就是挑選罹病風險高的兒童。創造這樣的受試樣本的最好方法,就是找父母親本身有思覺失調症的孩子來研究。因為這類的孩子終生的罹病風險高了十倍,接受觀察的人數可以降至十分之一。這個策略一直被用在研究思覺失調症的生物機轉,但不適合用來研究雙親態度和家庭互動,因為被選中的孩子在基因上已經傾向於罹患思覺失調症。因此,要把環境成分和基因成分區分開來非常困難。此外,雖然只研究高風險的孩子及其家庭可以降低樣本數,但這類研究必須長期追蹤樣本,還是非常耗時又所費不貲。無論如何,利用學校和醫院現有的兒童輔導紀錄有時依然可行。

根據在發病前就長時間紀錄的資料,這類研究指出,日後得了思覺失調症的孩子的雙親,尤其是母親,與孩子沒有得病的雙親相比,往往更常與孩子發生衝突,也表現出更多的過度憂慮和保護的跡象。然而雙親的這些反常表現,不能視為孩子罹病的社會心理學證據,除非能夠排除雙親在基因的影響和對孩子發病前的違常行為的心理反應。思覺失調症患者的養父母研究,就是特地要把雙親的反常對孩子的影響從環境和基因方面區分開來。如同先前談過的,收養研究發現,思覺失調症比較可能是源起於基因的傳遞,而不是受環境感染;沒有令人信服的證據能夠支持父母養育和罹患思覺失調症有直接關聯。收養研究反而指出,養育因素和思覺失調症沒有因果關係。

最值得注意的是,收養研究也發現,生母有思覺失調症、由沒有精神病史的人撫養的小孩,罹患思覺失調症的風險拉高。反過來說,親生父母沒有精神病但養父母有嚴重精神疾病的孩子,罹患思覺失調症或相關疾患的風險比率並沒有增加。這些研究強力表明,養育並非罹患思覺失調症的關鍵因素。

書籍介紹

本文摘錄自《思覺失調症:你應該知道的事實(第四版)》,心靈工坊出版

作者:史帝芬・葛拉特(Stephen J. Glatt)、史帝芬・法拉昂(Stephen V. Faraone)、莊明哲(Ming T. Tsuang)

譯者:廖婉如 | 審閱:謝明憲、許藝瀚

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12個對思覺失調症最核心的提問,頂尖專家出手回答最中肯的事實!

思覺失調症是最令人痛苦的精神疾病,對患者本身和家屬來說都是如此。它經常受到大眾媒體曲解,也被社會大眾普遍污名化。在發病期間通常會顯現幻覺、怪異妄想和失序行為,但是患者一般來說沒有暴力傾向,經治療後病情也可以獲得緩解。然而病患通常很難維持規律的生活型態,很多病患最後無法自理生活,或是流落街頭,因此,學習了解這個疾病並與之共存,將是患者、家屬與親友的重要考驗。

中研院院士莊明哲為國際間研究思覺失調症的權威,他與另兩位專家葛拉特博士和法拉昂博士聯手,將畢生研究、治療思覺失調症的心得精華,以深入淺出的文字,向大眾說明這種難解的疾病。

本書提供簡潔的資訊,說明思覺失調症的潛在病因和症狀。它檢視當今關乎這個疾病的各種理論和藥物與心理治療選項,以及家庭和社區在照護患者方面所扮演的角色。書中呈現最新的研究發展,尤其是在基因學和神經生物學方面,也整理出清晰的數據圖表來幫助讀者閱讀,每章開頭並有重點提示,對病患、家屬和助人工作者來說,都是不可多得的實用指南。

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Photo Credit: 心靈工坊出版社

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航