《減害心理治療》：藥物濫用的流行病學，誰是所謂的「典型藥癮者」？

文：佩特・德寧（Patt Denning）、珍妮・利特（Jeannie Little）

傷害是相對的

「一個人的饗宴可能是另一個人的毒藥」（One man’s meat is another man’s poison.，意指人各有愛憎好惡），這句諺語不知道起源於何處，但這句話類似於提出毒理學最基本原理的十六世紀瑞士化學家帕拉塞爾蘇斯（Paracelsus）所說的：「只要劑量足，萬物皆有毒」（The dose makes the poison）。地球上幾乎所有物質（包括水與維他命C）只要在胃或血管裡達到足夠的量，皆有致命性。傷害的定義也是因人而異，對一個人而言難受難耐的，對另一個人而言可能相當興奮而必要，酒精就是一個典型的例子，酒精會讓一些人放鬆，有些人酒後卻容易動怒；大麻也是，有些人服用後會放鬆，有些人則會變得偏執多疑。

傷害會受到個人狀態與背景環境（包括用藥者本身的心理與生理狀態、使用藥物的環境）有很大的影響，而藥物問題就是這些因素彼此複雜交互作用下的結果（Zinberg, 1984）。為了說明清楚，我們準備了許多臨床案例，這些案例選擇使用藥物，而不是去自殺、或持續沉浸在無法忍受的憂鬱之中，我們聽過許多故事，很多人會使用藥物來克服社交焦慮，因為在他們心中，孤單寂寞與尷尬窘迫才是最悲慘的命運。大多數的個案都有過心理創傷、許多人患有創傷後壓力症候群，藥物有助減緩驚駭恐懼或麻木不仁的創傷症狀，我們也遇過一些個案會用藥物來抑制思覺失調症的幻聽症狀。換句話說，用藥雖然要承受傷害，但對某些人來說，如果少了藥物，生活可能更糟。

減害運動

在美國，減害主要在三個領域實踐：公共衛生、倡議運動、以及治療，公共衛生的做法包括針具交換、預防用藥過量、在夜店進行藥物檢驗，以減少生理傷害（例如愛滋病或C型肝炎的感染、吸毒過量致死、有毒的藥物所造成的傷害）。在公共衛生的架構之下，減害服務同時也包括提供無歧視的健康照護體系、低門檻的住宅供給，且不需要以完全戒除為先決條件。這與「住屋優先」（Housing First）模式相仿，住屋優先模式最後證明如果街友有家可歸，對他們的健康有益（Lairmer et al., 2009）。

在倡議運動的領域，許多藥物政策專家致力於發展明智且更為人本的藥物相關法律，他們相信藥物與酒精濫用是衛生方面的議題，不應該由司法體系介入處理。這十年以來已有許多藥物政策相關的作為有所進展，包括：美國許多州已完成大麻合法化；快克與粉狀古柯鹼的法定判決比例大幅減少（從100比1降至18比1）；主張「要治療，不要坐牢」（Treatment, Not Jail）的加州36法案與其他州類似的法案；反對讓用藥孕婦入監服刑的倡議（同時國家孕婦倡議組織也反對讓她們戴著鐐銬生產）。

最後，減害心理治療就在1990年代開始發展，由我們與其他許多美國心理健康工作者所推動（例如Springer, 1991; Marlatt, 1996, 1998; Denning, 1998, 2000; Tatarsky, 1998, 2002; Marlatt & Parks, 2001; Little, 2001; Denning, Little & Glickman, 2004）。

減害心理治療服務的對象是誰？

減害心理治療適用於任何人、任何地方，適用於任何用藥嚴重程度的人，從偶爾使用、定期使用到混亂失控使用的個案，適用於某些只在特定情境下冒險的人，例如有些大學生為了好玩而冒著過量飲酒或死亡的危險比賽灌酒；它適用於戒除海洛因的人，他們可能才剛出監或剛離開戒藥中心，再一次用藥可能會過量致死，因為他們的身體對鴉片類藥物的耐受性已經消退、身體也無法代謝過往習慣的劑量；適用於罹患肝病的失控飲酒者；適用於使用甲基安非他命與搖頭丸狂歡、整個週末都沉溺性愛而接著連翹兩天班的派對愛好者；適用於經常昏沉不清的大麻使用者；適用於依然共用針具施打海洛因的人；最重要的是，它適用於喝悶酒的人、因焦慮而使用大麻的人、因思覺失調而使用快克的人、因躁鬱症而使用甲基安非他命的人、或使用多種藥物的創傷後壓力症候群患者。因為減害心理治療適用對象為有多重問題的人，且不需要將完全戒除當為前提或治療目標，任何人都可以接受減害心理治療，不論他們使用的狀況，以及對物質使用的未來目標為何。

美國因應藥物的政策與態度大都是源自於社會事實的錯誤資訊與偏見，因而變得相當宗教化、法律化與政治化，而脫離了實際接觸的經驗。對於使用藥物的接納，危害和道德的看法經常出現在究竟誰在用藥，又有多少人有在用藥的錯誤資訊與誤解。貧民區的街友喝著廉價紅酒、城市裡年輕的黑人吸食快克、鄉村地區的白人吸食甲基安非他命，這些印象廣為流傳，讓我們易高估實際的使用狀況。這些印象的堆疊，形成對用藥的迷思，不只影響公共政策、也影響我們與用藥者共事時的反移情反應。

事實上，使用藥物的人往往與一般人無異，一般大眾總是認為（來自許多專業人士所宣揚的觀念）用藥者通常是一些前科累累的罪犯、被社會唾棄的人、無法融入人群的人，然而這些認知其實與事實相反，流行病學的數據呈現，如果先撇除藥物本身的違法議題不論，許多用藥者都循規蹈矩，並沒有增加社會或醫療資源的負擔，需要資源協助的用藥者與其他需要社福資源（例如醫療照護、住處、教育與重返社會）的人並無差別。然而，當前「零容忍」與毒品戰爭的社會風氣造成許多誤解，當用藥者尋求社會服務時，公共衛生體系對他們的需求依然相當猶疑。