《減害心理治療》:藥物濫用的流行病學,誰是所謂的「典型藥癮者」?

《減害心理治療》:藥物濫用的流行病學,誰是所謂的「典型藥癮者」?
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我們想讓你知道的是

一般大眾常認為用藥者通常是一些前科累累的罪犯、被社會唾棄的人、無法融入人群的人,然而這些認知其實與事實相反。我們需要先了解在究竟是哪些人在用藥。

文:佩特・德寧(Patt Denning)、珍妮・利特(Jeannie Little)

傷害是相對的

「一個人的饗宴可能是另一個人的毒藥」(One man’s meat is another man’s poison.,意指人各有愛憎好惡),這句諺語不知道起源於何處,但這句話類似於提出毒理學最基本原理的十六世紀瑞士化學家帕拉塞爾蘇斯(Paracelsus)所說的:「只要劑量足,萬物皆有毒」(The dose makes the poison)。地球上幾乎所有物質(包括水與維他命C)只要在胃或血管裡達到足夠的量,皆有致命性。傷害的定義也是因人而異,對一個人而言難受難耐的,對另一個人而言可能相當興奮而必要,酒精就是一個典型的例子,酒精會讓一些人放鬆,有些人酒後卻容易動怒;大麻也是,有些人服用後會放鬆,有些人則會變得偏執多疑。

傷害會受到個人狀態與背景環境(包括用藥者本身的心理與生理狀態、使用藥物的環境)有很大的影響,而藥物問題就是這些因素彼此複雜交互作用下的結果(Zinberg, 1984)。為了說明清楚,我們準備了許多臨床案例,這些案例選擇使用藥物,而不是去自殺、或持續沉浸在無法忍受的憂鬱之中,我們聽過許多故事,很多人會使用藥物來克服社交焦慮,因為在他們心中,孤單寂寞與尷尬窘迫才是最悲慘的命運。大多數的個案都有過心理創傷、許多人患有創傷後壓力症候群,藥物有助減緩驚駭恐懼或麻木不仁的創傷症狀,我們也遇過一些個案會用藥物來抑制思覺失調症的幻聽症狀。換句話說,用藥雖然要承受傷害,但對某些人來說,如果少了藥物,生活可能更糟。

減害運動

在美國,減害主要在三個領域實踐:公共衛生、倡議運動、以及治療,公共衛生的做法包括針具交換、預防用藥過量、在夜店進行藥物檢驗,以減少生理傷害(例如愛滋病或C型肝炎的感染、吸毒過量致死、有毒的藥物所造成的傷害)。在公共衛生的架構之下,減害服務同時也包括提供無歧視的健康照護體系、低門檻的住宅供給,且不需要以完全戒除為先決條件。這與「住屋優先」(Housing First)模式相仿,住屋優先模式最後證明如果街友有家可歸,對他們的健康有益(Lairmer et al., 2009)。

在倡議運動的領域,許多藥物政策專家致力於發展明智且更為人本的藥物相關法律,他們相信藥物與酒精濫用是衛生方面的議題,不應該由司法體系介入處理。這十年以來已有許多藥物政策相關的作為有所進展,包括:美國許多州已完成大麻合法化;快克與粉狀古柯鹼的法定判決比例大幅減少(從100比1降至18比1);主張「要治療,不要坐牢」(Treatment, Not Jail)的加州36法案與其他州類似的法案;反對讓用藥孕婦入監服刑的倡議(同時國家孕婦倡議組織也反對讓她們戴著鐐銬生產)。

最後,減害心理治療就在1990年代開始發展,由我們與其他許多美國心理健康工作者所推動(例如Springer, 1991; Marlatt, 1996, 1998; Denning, 1998, 2000; Tatarsky, 1998, 2002; Marlatt & Parks, 2001; Little, 2001; Denning, Little & Glickman, 2004)。

減害心理治療服務的對象是誰?

減害心理治療適用於任何人、任何地方,適用於任何用藥嚴重程度的人,從偶爾使用、定期使用到混亂失控使用的個案,適用於某些只在特定情境下冒險的人,例如有些大學生為了好玩而冒著過量飲酒或死亡的危險比賽灌酒;它適用於戒除海洛因的人,他們可能才剛出監或剛離開戒藥中心,再一次用藥可能會過量致死,因為他們的身體對鴉片類藥物的耐受性已經消退、身體也無法代謝過往習慣的劑量;適用於罹患肝病的失控飲酒者;適用於使用甲基安非他命與搖頭丸狂歡、整個週末都沉溺性愛而接著連翹兩天班的派對愛好者;適用於經常昏沉不清的大麻使用者;適用於依然共用針具施打海洛因的人;最重要的是,它適用於喝悶酒的人、因焦慮而使用大麻的人、因思覺失調而使用快克的人、因躁鬱症而使用甲基安非他命的人、或使用多種藥物的創傷後壓力症候群患者。因為減害心理治療適用對象為有多重問題的人,且不需要將完全戒除當為前提或治療目標,任何人都可以接受減害心理治療,不論他們使用的狀況,以及對物質使用的未來目標為何。

美國因應藥物的政策與態度大都是源自於社會事實的錯誤資訊與偏見,因而變得相當宗教化、法律化與政治化,而脫離了實際接觸的經驗。對於使用藥物的接納,危害和道德的看法經常出現在究竟誰在用藥,又有多少人有在用藥的錯誤資訊與誤解。貧民區的街友喝著廉價紅酒、城市裡年輕的黑人吸食快克、鄉村地區的白人吸食甲基安非他命,這些印象廣為流傳,讓我們易高估實際的使用狀況。這些印象的堆疊,形成對用藥的迷思,不只影響公共政策、也影響我們與用藥者共事時的反移情反應。

事實上,使用藥物的人往往與一般人無異,一般大眾總是認為(來自許多專業人士所宣揚的觀念)用藥者通常是一些前科累累的罪犯、被社會唾棄的人、無法融入人群的人,然而這些認知其實與事實相反,流行病學的數據呈現,如果先撇除藥物本身的違法議題不論,許多用藥者都循規蹈矩,並沒有增加社會或醫療資源的負擔,需要資源協助的用藥者與其他需要社福資源(例如醫療照護、住處、教育與重返社會)的人並無差別。然而,當前「零容忍」與毒品戰爭的社會風氣造成許多誤解,當用藥者尋求社會服務時,公共衛生體系對他們的需求依然相當猶疑。

減害心理治療適用於任何與藥物使用相關的目標,有些尋求減害心理治療的人依然愛喝酒、享受抽大麻、或喜歡吸食安非他命來得到快感,不過希望降低使用量;一些陷入混亂的人,已經搞砸了家庭關係、友誼與工作,並為此所苦,他們會希望戒除藥物;還有一些人因為持有非法藥物而遭到逮捕,他們並沒有物質濫用與物質依賴的診斷,但依然被雇主、伴侶或法官強制要求參加治療;也有許多參加減害心理治療的人依然想繼續使用,但希望能更加自制。本書此章節的重點在於,我們如何與抱持不同目標、動機與問題的人共事。不過,首先,我們需要了解在美國究竟是哪些人在用藥。

藥物使用與藥物濫用的流行病學

美國藥物使用與健康調查(National Survey on Drug Use and Health)是一份由美國藥物濫用暨心理健康服務署(SAMHSA)所贊助每年針對六萬七千人使用酒精、藥物與精神疾患的調查報告,調查對象為12歲以上的美國公民,本調查以電話訪問方式進行。本段即是由這份研究擷取出部分資料,說明物質使用與物質使用疾患的盛行率。

藥物使用、藥物濫用與依賴

在美國每一天有多少人在使用藥物或酒精?他們使用的特有模式為何?首先,我們需要先分辨使用、濫用與依賴,一般人往往無法區別這三者,只要遇到某人有在使用非法藥物,便自動將它歸為濫用。然而,我們知道藥物使用狀況是一道光譜,不論是使用習慣或使用量都有著很大的差異。

實驗是指初次因為好奇或同儕壓力而接觸藥物的動機;娛樂性使用則是發生於一個人清楚知道使用的物質對自己有何影響,且正因為這個原因而使用;習慣性意指一個人因為特定的目的(例如想要找點樂子)而使用藥物,並有持續使用的習慣(例如每天下班後都喝兩杯啤酒、每個周五都來點搖頭丸);物質濫用(或誤用)的意思是不論使用量多寡,使用者都因為物質的負面效應受苦,並難以改變使用習慣來減少或停止負面的效應;依賴(《精神疾病診斷準則手冊》〔DSM-5〕已不再使用這個詞)發生在使用者已形成生理耐受性,並經歷戒斷,同時持續失控用藥。進行以上區分是很重要的,如此才能減少對非法藥物使用的過度反應。

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酒精與藥物使用在總人口中的盛行率

2008年,也就是這份報告最新的完整調查結果,在美國12歲以上的人之中,有超過一半自陳在調查前一個月有喝酒,他們之中超過一半自陳在這個月中至少有一次狂飲(一次喝了五杯以上的酒),喝酒人口之中,男性多於女性(分別為60%與45%),白人多於拉丁裔或黑人族群(分別為56%、43%與42%),12歲以上的美國人之中,有8%自陳有在使用非法藥物,其中57%只使用大麻。使用非法藥物在不同個案身上會形成不同的習慣,使用藥物的男性比使用藥物的女性高出兩倍,因為男性比較喜歡使用興奮劑與海洛因,而女性則比較喜歡抗焦慮劑(例如有煩寧)與鎮定劑。在不同種族之間則呈現出些微顯著的差異,自陳有使用藥物的人之中有8%是黑人,而有6%是白人、5%是拉丁裔,然而,這個結果只在成人族群中成立,在青少年族群中,這三個種族使用藥物的比例相近(依照不同的數據來源,約有3-11%),這樣的結果顯示,若非有新的情境產生、要不就是不同種族使用藥物的模式會隨著年紀有所改變。

不意外地,工作階級與用藥之間有著強烈的關聯性,無業者可能使用藥物的機率比全職工作者高出三倍(分別為15%與5%),然而,必須要特別說明的是,用藥的主要族群是積極工作的上班族(71%),且大多是從事正職工作。年紀似乎是用藥或喝酒的限制要因,一份長期性研究顯示,沒有人在超過29歲之後才開始喝酒或抽菸,也鮮少有人在29歲過後才第一次使用藥物。事實上,大多數人都在29歲這個關頭停止使用非法藥物,在29歲以上的族群中,每天喝酒或每天抽大麻的人也開始減少,唯有吸菸的人繼續抽菸,且他們每天抽菸量還隨著年紀增加(Chen &Kandel, 1995)。可預期的是,近年來吸食安非他命的人越來越多,尤其是男同志這個族群。從臨床經驗上可以看見,許多男性在30歲或40歲時會開始使用安非他命。

酒精與藥物使用疾患的盛行率

雖然目前藥物使用的模式可以明白我們的生活文化,不過這些資料並沒有呈現所有與酒精或藥物使用相關的問題,如同先前討論的,使用酒精與藥物的不良後果並不只發生在被診斷為物質濫用或物質依賴的患者身上而已,表2.1 列出「使用」與「濫用」的差異。

表2.1:
近期(進行調查前的一個月)酒精與藥物使用的盛行率,以及過去一年在總人口母群中,12歲以上人口的濫用盛行率(SAMHSA, 2008)。

藥物

近期使用人口(過去30天)

近期濫用與依賴(過去一年)

酒精

1億2900萬(51.6%)

5220萬

菸草

7090萬(28.6%)

無人提及有抽菸

非法藥物

2010萬(8%);其中有 1140萬只使用大麻

700萬:310萬使用酒精 與藥物;390萬只使用藥物

大麻

1500萬(是非法藥物使用者的 75.7%)

420萬

藥物問題的潛在脆弱因子

我們認為誰是所謂的「典型藥癮者」?我們的態度又是從何而來?對每個人來說,生理、心理(有些也包含靈性層面)、環境的因素都不同,而這些因素對每個人與藥物的關係皆會造成不同程度的影響。

研究指出,藥癮並沒有單一的成因,甚至本質上也不是生理疾病(Degler, 1991; Miller, 1985; Thombs, 1994; Miller & Carroll, 2006)。有些研究者和理論家採信了多種「成因」──脆弱的基因、社會學習或環境創傷──但一般來說,藥癮是多重因素所致,這點則毋庸置疑。許多人(包括藥物使用者本身)都會被「成癮人格」的概念所吸引,然而,並沒有任何資料證實這個概念(Miller, 1976; Skinner & Allen, 1983; Miller & Carroll, 2006)。比起沒有藥物問題的人,成癮疾患的患者其實並沒有更被動、有口欲或是人格異常,與其他臨床或非臨床的族群相比,成癮者並未較慣常使用否認或合理化來自我防衛。

當觀察人格特質與成癮問題的相關性,而非將之視為成癮問題的成因,我們比較不會輕易認為人格特質可以預測成癮問題。與其想方設法地證明特定的人格特質會步上成癮,也許更好的做法是去理解成癮問題中會呈現哪些特質,這麼一來,我們看待人格特質的角度就變成「一個人的內在世界如何展現於他的外顯行為上」。舉例來說,大麻吸食者經常在體驗快被(內在)世界壓垮,便去吸食大麻(其行為)來緩解一切艱難,臨床工作者可能認為這個習慣化的行為代表這個人有逃避性格,但很有可能,這個人只是偶然發現使用大麻的效果,減緩他格格不入的感受,因而深化這樣的習慣。

還有哪些因素提高從「使用」轉變為「成癮」的風險?美國國家共病症研究(National Comorbidity Study)的學者們總結手上的資料,他們認為「綜合考量,從藥物使用轉變成藥物依賴,羅列各種看似合理的決定因素,範圍小至微觀層次(例如多巴胺接受器)大至鉅觀層次(關於如何使用藥物、與禁藥的社會規範;藥物控制的國際政策)」(Anthony, Warner & Kessler, 1997, p32)。顯然地,藥物使用與藥物依賴是一種生理──心理──社會的複雜行為,這些因素的影響或可預測,或不可預測,並彼此交互作用著。

相關書摘 ▶《減害心理治療》:改變「成癮行為」須經歷的七個階段

書籍介紹

本文摘錄自《減害心理治療:務實的成癮治療方法(第二版)》,心靈工坊出版

作者:佩特・德寧(Patt Denning), 珍妮・利特(Jeannie Little)
譯者:楊菁薷, 傅雅群

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什麼是減害心理治療?

減害心理治療是一種針對物質濫用者的整合性治療法,目標在於減少物質對個人、家庭與社群所造成的傷害,並非僅指減少物質的使用量。其所最關心的,是濫用與戒斷時所造成的傷害,而非物質使用本身。戒除癮頭,只是減害心理治療成功後的重大成果之一。

成癮防制的迷思與困境

在成癮戒除、愛滋病等領域工作多年的兩位作者,發現個案會陷入癮頭,都有其心理、社會因素,若不搭配心理治療,幾乎難有成效。對成癮現象「零容忍」、強調「完全戒除」,也反而使得個案遠離治療。

兩位作者與成癮者工作多年,她們與用藥者建立對等夥伴關係,共同擬定減少物質使用傷害的策略,並繼續擁有家庭、工作與友誼。

本書第一部討論減害心理治療的歷史背景、公眾對酒癮和戒癮的態度;提供減害療法的模型,簡介其原則及主要處遇,以及誰適用這種療法。

第二部,詳述治療模式的細節,例如評估個案的方法、如何由評估資料來建立處遇計畫。此外更呈現臨床實務上的至關重要面向:文化、創傷和依附;心理動力理論與實務;認知行為處遇;神經生物學和成癮藥物等。

第三部呈現此模式在各式多樣情境下的具體實務應用,例如減害心理治療團體的發展與實務、治療家庭的經驗。

最後則探討減害心理治療成功的要件為何?文化人性、倫理、實證,以及督導的重要性,能確保這套治療非常有效且具啟發性,而且最重要的是,對個案、對親友家人、對社區,不會造成傷害。

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Photo Credit: 心靈工坊

責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航