《減害心理治療》：改變「成癮行為」須經歷的七個階段

文：佩特・德寧（Patt Denning）、珍妮・利特（Jeannie Little）

改變的階段

每個人都希望自己的生活有些改變，不論是得做一連串複雜的決定（例如是否換工作），或相對單純卻非常困難的選擇（例如戒菸），同樣都要經過幾個重要的改變階段。這幾十年以來，研究者已經特別探究成癮行為是如何改變的，不出所料，他們發現不論人們是要試著改變用藥方式、決定要換工作或執行運動計畫，大多都會走過類似的歷程。

從這份研究得出的模式稱為「跨理論模式」（transtheoretical model of change，簡稱TTM），其中包含此理論核心的改變階段模式（Prochaska et al., 1992; Pochaska, Norcross & DiClemente, 1994），這個理論對改變階段重要的概念包括：改變的流動性、在不同改變階段所經驗的不同動機狀態、自我效能對於開始改變與持續改變的重要性。與個案共事時，必須評估個案在改變光譜上所處位置，這麼一來才能針對不同改變階段發展適切的介入策略。

批評人士指出，這個模式並未清楚說明人們是渡過階段而非經歷一個連續性歷程，因而很難區別每個不同階段，或各階段發生的行為、情境與族群段並不相同，且各個階段並不相斥（Littell & Girivn, 2002）。換句話說，改變階段模式的發展是根基於針對單一行為改變的研究與觀察，只是這個模式是否適用在那些擁有多重問題，且不同問題處於不同改變階段的人身上則待釐清。不過根據我們的臨床經驗，這個模式仍然非常有助益，原因如下：

1. 它正常化了個案的抗拒與矛盾心情，因為要放棄原本很重視的行為時，抗拒與矛盾皆是自然反應。早在好幾年前，我們剛開始學習與使用這個模式時，有一位個案淚眼汪汪地說「這些年來，我一直覺得自己失心瘋了，直到現在，我才知道我只是處在思考期（contemplation）。」
2. 它非常有助於臨床工作者與家庭去理解，一個人並不會只因為「知道某個行為是有害的」便改變此一行為。雖然每個階段並不容易清楚區分，但如果理解改變的歷程，我們較能耐住性子、沉得住氣。
3. 如果治療師能大致掌握個案所帶來的每個問題是處於哪個階段的話，便可以打造以個案為中心的治療計畫（換句話說，我們發現對於這類擁有多重問題、處於複雜情境下的個案來說，這個模式特別能提供相當豐富的資訊）。
4. 在發展處遇策略時，改變階段提供了指引。諮商師與治療師並不適合去教導處於懵懂期（precontemplation）的個案，而處於準備期（preparation）的個案則渴求許多想法與資訊。決策平衡（decisional balance）是用來處理思考階段的關鍵工具，對於其他階段就相對沒那麼重要了（雖然它可以用來達成相同的目的）。

懵懂期（precontemplation）

這個階段可以被看作是「咦？我有事嗎？」階段，其特色為（1）很詫異會有人認為每天抽大麻或在音樂祭上嗑點藥是個問題；或（2）完全拒絕他人的提問或不去想。人們要不認為用藥是個問題、要不就是被動地希望有所改變。在這個階段，個案短期間內並沒有想改變的意念。個案的立場往往被家人、朋友或提供協助的專業人士視為否認或抗拒，它其實只代表個案仍缺乏資訊與覺察，個案生活中的其他人也許會熱切地希望他開始改變、施壓要他們尋求治療，在這樣的狀況下，這些將個案轉介過來的人與個案處於不同的改變階段。

在一開始見到個案時，如果治療師能意識到這個落差，便能不落入常見的陷阱，例如先入為主地認為個案自己也想要改變，或當個案沒有改變意圖時予以面質。有一些人過去曾嘗試過改變用藥或其他行為，但最終並未成功、便停止嘗試了，他們屬於懵懂期，這些人被諾克羅斯（Norcross）與普羅查斯卡（Prochaska）（2002）描述為「缺乏資訊」（underinformed）。

臨床工作者應該要瞭解到，儘管有些個案並不認為自己使用物質算是問題，他們仍可能願意談一談其他生活中的困難，允許個案談點其他話題，將創造出能立刻展開治療歷程的氛圍。策略取向的治療師也許會形容這類個案在物質使用的議題上只是「過客」（visitor），如果處理的是減少壓力議題，他們則會是「顧客」（customer）（Berg & Miller, 1992）。很重要的是，我們應切記，一開始不一定要共享相同目標才能建立起治療關係，相反地，那也是其中一個工作的目標，個案與治療師共同擬定治療前進的方向，讓雙方能夠一起合作。

思考期（Contemplation）

在這個階段，個案比較容易意識到自己的問題並考慮做點什麼，這個階段也許能被視為「對，但是⋯⋯」階段（例如「對啦，有時候我真的喝太多了，但是只要我想要，隨時可以戒掉」或「我有想要戒菸呀，但我最近壓力太大了」），這類的人會主動（雖然並不一定都是有意識的）評估自己行為的利弊得失，同時衡量改變所能帶來的好處與風險。當個案仍處於矛盾猶疑的同時，治療師要做的是去鼓勵他，而不是直接將他的猶豫視為抗拒或否認。

當人面對令人不安的真相時，自然會感受到矛盾的心理狀態，在逐漸意識到這種矛盾兩面性的過程中，人心便會出現這樣內在曲折的過程。在用藥上矛盾的任一方做出草率的決定，很容易導致治療的失敗或復發。有關這個階段一些特定的臨床介入方法，將於本章後面「決策平衡」部分再行詳述。

準備期（Preparation）

在這個階段，人們有想要改變，開始建立行為改變的標準，並嘗試不同的行為，說不定他們已經減少使用量或使用頻率，或者希望趕快開始改變（大概一個月內）。即使個案還沒決定確切的目標（例如是要完全戒除、還是做點調整），他們卻展現出改變的行為。典型的例子是酗酒的族群，這類的個案大多為了減少酒精量，而想從喝蒸餾酒（所謂的「烈酒」）改成喝啤酒。

不過，在臨床工作者或其他人眼裡，這樣的計畫往往被視為否認或抗拒，看不見其中企圖「以比較溫和的方式改變生活」的真實心意。這跟為了減肥而買低脂餅乾或蛋糕大同小異呀，我們都希望在改變根深柢固的習慣時，仍至少能保有一點滿足，我們不會去挑剔那些想要在減肥期間吃點巧克力的人，但我們卻不相信那些希望一週偶爾喝點酒、抽點菸的人也有想改變的決心。在這個階段，想要改變的人會去尋求一份計畫以及一系列選項，讓這個計畫更可行。

行動期（Action）