《減害心理治療》:改變「成癮行為」須經歷的七個階段

《減害心理治療》:改變「成癮行為」須經歷的七個階段
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我們想讓你知道的是

在改變階段中的「行動期」與「準備期」,家人、朋友與文化氛圍的目光影響深遠,例如外在要求個案做些什麼、內化了自己是「酒鬼/毒蟲」的惡名、認定藥癮問題一定是以戒除為治療目標......

文:佩特・德寧(Patt Denning)、珍妮・利特(Jeannie Little)

改變的階段

每個人都希望自己的生活有些改變,不論是得做一連串複雜的決定(例如是否換工作),或相對單純卻非常困難的選擇(例如戒菸),同樣都要經過幾個重要的改變階段。這幾十年以來,研究者已經特別探究成癮行為是如何改變的,不出所料,他們發現不論人們是要試著改變用藥方式、決定要換工作或執行運動計畫,大多都會走過類似的歷程。

從這份研究得出的模式稱為「跨理論模式」(transtheoretical model of change,簡稱TTM),其中包含此理論核心的改變階段模式(Prochaska et al., 1992; Pochaska, Norcross & DiClemente, 1994),這個理論對改變階段重要的概念包括:改變的流動性、在不同改變階段所經驗的不同動機狀態、自我效能對於開始改變與持續改變的重要性。與個案共事時,必須評估個案在改變光譜上所處位置,這麼一來才能針對不同改變階段發展適切的介入策略。

批評人士指出,這個模式並未清楚說明人們是渡過階段而非經歷一個連續性歷程,因而很難區別每個不同階段,或各階段發生的行為、情境與族群段並不相同,且各個階段並不相斥(Littell & Girivn, 2002)。換句話說,改變階段模式的發展是根基於針對單一行為改變的研究與觀察,只是這個模式是否適用在那些擁有多重問題,且不同問題處於不同改變階段的人身上則待釐清。不過根據我們的臨床經驗,這個模式仍然非常有助益,原因如下:

  1. 它正常化了個案的抗拒與矛盾心情,因為要放棄原本很重視的行為時,抗拒與矛盾皆是自然反應。早在好幾年前,我們剛開始學習與使用這個模式時,有一位個案淚眼汪汪地說「這些年來,我一直覺得自己失心瘋了,直到現在,我才知道我只是處在思考期(contemplation)。」
  2. 它非常有助於臨床工作者與家庭去理解,一個人並不會只因為「知道某個行為是有害的」便改變此一行為。雖然每個階段並不容易清楚區分,但如果理解改變的歷程,我們較能耐住性子、沉得住氣。
  3. 如果治療師能大致掌握個案所帶來的每個問題是處於哪個階段的話,便可以打造以個案為中心的治療計畫(換句話說,我們發現對於這類擁有多重問題、處於複雜情境下的個案來說,這個模式特別能提供相當豐富的資訊)。
  4. 在發展處遇策略時,改變階段提供了指引。諮商師與治療師並不適合去教導處於懵懂期(precontemplation)的個案,而處於準備期(preparation)的個案則渴求許多想法與資訊。決策平衡(decisional balance)是用來處理思考階段的關鍵工具,對於其他階段就相對沒那麼重要了(雖然它可以用來達成相同的目的)。

懵懂期(precontemplation)

這個階段可以被看作是「咦?我有事嗎?」階段,其特色為(1)很詫異會有人認為每天抽大麻或在音樂祭上嗑點藥是個問題;或(2)完全拒絕他人的提問或不去想。人們要不認為用藥是個問題、要不就是被動地希望有所改變。在這個階段,個案短期間內並沒有想改變的意念。個案的立場往往被家人、朋友或提供協助的專業人士視為否認或抗拒,它其實只代表個案仍缺乏資訊與覺察,個案生活中的其他人也許會熱切地希望他開始改變、施壓要他們尋求治療,在這樣的狀況下,這些將個案轉介過來的人與個案處於不同的改變階段。

在一開始見到個案時,如果治療師能意識到這個落差,便能不落入常見的陷阱,例如先入為主地認為個案自己也想要改變,或當個案沒有改變意圖時予以面質。有一些人過去曾嘗試過改變用藥或其他行為,但最終並未成功、便停止嘗試了,他們屬於懵懂期,這些人被諾克羅斯(Norcross)與普羅查斯卡(Prochaska)(2002)描述為「缺乏資訊」(underinformed)。

臨床工作者應該要瞭解到,儘管有些個案並不認為自己使用物質算是問題,他們仍可能願意談一談其他生活中的困難,允許個案談點其他話題,將創造出能立刻展開治療歷程的氛圍。策略取向的治療師也許會形容這類個案在物質使用的議題上只是「過客」(visitor),如果處理的是減少壓力議題,他們則會是「顧客」(customer)(Berg & Miller, 1992)。很重要的是,我們應切記,一開始不一定要共享相同目標才能建立起治療關係,相反地,那也是其中一個工作的目標,個案與治療師共同擬定治療前進的方向,讓雙方能夠一起合作。

思考期(Contemplation)

在這個階段,個案比較容易意識到自己的問題並考慮做點什麼,這個階段也許能被視為「對,但是⋯⋯」階段(例如「對啦,有時候我真的喝太多了,但是只要我想要,隨時可以戒掉」或「我有想要戒菸呀,但我最近壓力太大了」),這類的人會主動(雖然並不一定都是有意識的)評估自己行為的利弊得失,同時衡量改變所能帶來的好處與風險。當個案仍處於矛盾猶疑的同時,治療師要做的是去鼓勵他,而不是直接將他的猶豫視為抗拒或否認。

當人面對令人不安的真相時,自然會感受到矛盾的心理狀態,在逐漸意識到這種矛盾兩面性的過程中,人心便會出現這樣內在曲折的過程。在用藥上矛盾的任一方做出草率的決定,很容易導致治療的失敗或復發。有關這個階段一些特定的臨床介入方法,將於本章後面「決策平衡」部分再行詳述。

準備期(Preparation)

在這個階段,人們有想要改變,開始建立行為改變的標準,並嘗試不同的行為,說不定他們已經減少使用量或使用頻率,或者希望趕快開始改變(大概一個月內)。即使個案還沒決定確切的目標(例如是要完全戒除、還是做點調整),他們卻展現出改變的行為。典型的例子是酗酒的族群,這類的個案大多為了減少酒精量,而想從喝蒸餾酒(所謂的「烈酒」)改成喝啤酒。

不過,在臨床工作者或其他人眼裡,這樣的計畫往往被視為否認或抗拒,看不見其中企圖「以比較溫和的方式改變生活」的真實心意。這跟為了減肥而買低脂餅乾或蛋糕大同小異呀,我們都希望在改變根深柢固的習慣時,仍至少能保有一點滿足,我們不會去挑剔那些想要在減肥期間吃點巧克力的人,但我們卻不相信那些希望一週偶爾喝點酒、抽點菸的人也有想改變的決心。在這個階段,想要改變的人會去尋求一份計畫以及一系列選項,讓這個計畫更可行。

行動期(Action)

清楚而有意識的行為改變即發生在這個階段,個案投入許多時間與心力決定改變過程中的細節(例如什麼時候開始改變、要改變多少、什麼是必要的支持),身邊的人也會觀察到個案試著改變。此時會建立清楚明確的準則,例如完全不碰酒,以減重為例則是每天運動二十分鐘。從這個階段開始,個案為自己下定決心,成敗也有清楚的判斷標準,不過上述這兩點可能會導致個案萬一故態復萌或出了差錯,他們的自尊將會大受打擊。

不過在進入這個階段,個案會將香菸扔進垃圾桶、冰淇淋也從冰箱消失、酒櫃裡的伏特加也換成紅白酒。行動期與準備期一樣不易評估,家人、朋友與文化氛圍的目光影響深遠,例如外在要求個案做些什麼、內化了自己是「酒鬼/毒蟲」的惡名、認定藥癮問題一定是以戒除為治療目標,並將戒除做為進行治療的先決條件,這些都是人們難以擺脫的壓力。

當提到與用藥相關的問題時,個案最常見的反應就是「喔,對,我需要戒藥,我有在戒了⋯⋯」,這種對戒除的誤解往往要花上幾週,甚至幾個月才能破除。在治療早期,當個案說他很想要戒除,不要馬上盡信他所說的,這點很重要。在本章後面,我們討論了一些方法,有助於個案與我們自己去辨識個案所處的改變階段。

alcoholic drunk and wasted but attractive man sitting at table looking whiskey glass thinking in his alcohol addiction problem trying to avoid temptation and desire to drink in alcoholism concept
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維持期(Maintenance)

這個階段乃是個案學到新的行為與因應策略後的延伸,持續目前已達成的改變。新的行為模式已建立,個案也花不少時間與心力在練習特定的因應技巧,例如轉移注意力或拒絕飲酒。預防復發是這個階段最主要的重點,我們一般會認定持續六個月而未復發的個案乃處於維持階段,這個階段也可能會持續更長一段時間,甚至有些人往後餘生便是這樣度過,在我們的臨床經驗上,人們通常會處於維持階段長達兩年或兩年以上。

復發期(Relapse)

在這個階段,由於個案打破了對自己或對別人的承諾,這份失敗令他們感到驚恐與羞愧。

雖然復發並不是改變的階段,但它是改變歷程中不可或缺的一個部分,大多數首次嘗試調整自己行為的人,最終並未貫徹始終。

要改變任何習慣(包括藥癮或酒癮),復發是常有的事、並不少見。在復發當下或之後,人們都能學到很重要的事物,而且從初次歷經的風險情境可獲得更多經驗。舉例來說,一個已經完全戒酒長達六個月的人,卻不小心在參加婚禮時破了戒,他因而更了解自己也許比較能夠抗拒購買酒品,但是還沒學會如何抗拒免費的酒飲。

在復發期間,大多數會退到思考期與準備期的循環中,並重新行動。在復發期間,個案會特別脆弱,如前所述,一部分是因為自尊受到打擊,另一部分則是因為有人會告訴他們,復發是不可避免的、危險而具毀滅性的,這會形成自我應驗預言(self-fulfilling prophecy),導致個案從治療中退卻,因為他們感覺到復發彷彿註定會發生、將會導致災難性的後果。治療師必須在復發之前便彌平這樣的恐懼,教導個案特定的技巧,以便在萬一個案狀態退步時,可以幫助他站穩腳步,治療師也要創造接納的氛圍,讓個案更能相信自己即便故態復萌了,依然有能力邁向成功。最重要的是,治療師要與個案建立起羈絆,讓個案可以感受到,在面臨人生的劇烈變化時,一些變動與延遲是可以容忍的。

終止期(Termination)

社會上大多認為從藥物或酒精濫用中「復元」是一段終生的歷程,需時時警惕,否則很容易復發。前述的跨理論模式包涵了「終止」的概念,終止所指的是,在一段時間之後,一個人已經「度過難關了」、不用再擔心自己會重拾舊習,不用再為了堅持目標而總是避開特定的人、事物或地方,不論是戒酒、或只吃一小口餅乾皆然。

近十年以來的觀察,終止的概念已不再被認為是其中一個階段(詳見Prochaska Pro-Change網站)。我們猜想問題出在缺乏長期的縱貫性研究,而不是對終止的概念有誤解。因為減害心理治療的模式讓我們得以為低收入或街友提供長期治療(不論是我們私人工作或社區架構皆然),我們見證了許多人最終「度過難關」了。

如果治療師假設有一天「終止」是會發生的,便能以類似任何心理治療中所做的評估來為個案評估進展。症狀的減緩或消失、表現有所進步、對工作或關係感到滿意、身體狀況改善都是個案即將完成治療的判準。與其再三告誡個案未來可能還有復發的風險,治療師不如好好與個案一起歡慶生命的改變。

相關書摘 ▶《減害心理治療》:藥物濫用的流行病學,誰是所謂的「典型藥癮者」?

書籍介紹

本文摘錄自《減害心理治療:務實的成癮治療方法(第二版)》,心靈工坊出版

作者:佩特・德寧(Patt Denning), 珍妮・利特(Jeannie Little)
譯者:楊菁薷, 傅雅群

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什麼是減害心理治療?

減害心理治療是一種針對物質濫用者的整合性治療法,目標在於減少物質對個人、家庭與社群所造成的傷害,並非僅指減少物質的使用量。其所最關心的,是濫用與戒斷時所造成的傷害,而非物質使用本身。戒除癮頭,只是減害心理治療成功後的重大成果之一。

成癮防制的迷思與困境

在成癮戒除、愛滋病等領域工作多年的兩位作者,發現個案會陷入癮頭,都有其心理、社會因素,若不搭配心理治療,幾乎難有成效。對成癮現象「零容忍」、強調「完全戒除」,也反而使得個案遠離治療。

兩位作者與成癮者工作多年,她們與用藥者建立對等夥伴關係,共同擬定減少物質使用傷害的策略,並繼續擁有家庭、工作與友誼。

本書第一部討論減害心理治療的歷史背景、公眾對酒癮和戒癮的態度;提供減害療法的模型,簡介其原則及主要處遇,以及誰適用這種療法。

第二部,詳述治療模式的細節,例如評估個案的方法、如何由評估資料來建立處遇計畫。此外更呈現臨床實務上的至關重要面向:文化、創傷和依附;心理動力理論與實務;認知行為處遇;神經生物學和成癮藥物等。

第三部呈現此模式在各式多樣情境下的具體實務應用,例如減害心理治療團體的發展與實務、治療家庭的經驗。

最後則探討減害心理治療成功的要件為何?文化人性、倫理、實證,以及督導的重要性,能確保這套治療非常有效且具啟發性,而且最重要的是,對個案、對親友家人、對社區,不會造成傷害。

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責任編輯:游家權
核稿編輯:翁世航