《健康不平等》:肥胖、成癮不全是個人問題,也不是一種「個人選擇」

《健康不平等》:肥胖、成癮不全是個人問題,也不是一種「個人選擇」
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我們想讓你知道的是

我們常以為,要不要過健康生活只是個人選擇,完全取決於自己的意志。正是這樣的想法,導致全體的健康難以實現。

文:山卓.格列亞

每天我們都會做出許多影響健康的決定:吃哪些食物、做多久的運動,要不要享受有風險的樂趣,譬如吸菸、飲酒或不安全的性行為。除了日常選擇外,還有一些生命的抉擇會影響多年後的健康情況:和誰結婚、住在哪裡、從事什麼職業,就會影響收入、人際關係以及居住地。在前幾章中也討論到,這些因素都會深深影響我們的健康。

不論是重大的抉擇(配偶)或是日常的選擇(早餐),我們都相信是出於個人的自由意志。我們常常以為,自己的選擇不會受外力所影響,並從無限的選項中找出最滿意的一個。換句話說,吃什麼、是否做運動、選擇誰當人生伴侶,都不是聽從他人的建議。所以大部分人在討論健康時,都相信那與「生活方式」息息相關:只要為自己做出正確的選擇,就可以創造更健康的生活。

但我們做決定時,真的像表面上看起來那樣無拘無束嗎?真的有辦法選擇自己想要的健康生活嗎?為了回答這個問題,我們要請教一位看來與本書毫無關聯的權威。

為何「健康不可控」?

很少人會用引用電影《穿著Prada的惡魔》來說明影響健康的條件。不過,在這部2006年的電影中,有段情節倒是充分掌握到選擇的本質。

劇中的主角安德莉亞是一名想成為記者的社會新鮮人。她看著自己的老闆、令人生畏的時尚雜誌總編米蘭達正在挑選新的衣物穿搭組合。米蘭達非常猶豫,有兩條皮帶看起來一模一樣,她停下來仔細考慮該怎麼選擇。安德莉亞在一旁露出不以為然的表情,她認為米蘭達不需如此掙扎,因為在她看來,那兩個配件幾乎一模一樣。對此米蘭達回應道:

哦,好吧,我懂妳的意思,妳覺得這件事跟妳無關。妳打開衣櫥,挑了那件鬆垮垮的藍色毛衣,也許妳想告訴全世界,不要對自己太嚴格,所以也不在乎要怎麼打扮。

但是妳不知道的是,這件毛衣的顏色不是藍綠色,更不是青金石色,也不單是藍色,而是蔚藍色。妳真是有眼無珠,完全不知道德拉倫塔(Oscar de la Renta)在2002年設計了一系列蔚藍色的禮服。此外,聖羅蘭(Yves Saint Laurent)應該也有設計蔚藍色的軍用夾克。隨即有八位設計師以這個顏色作為服裝系列的主題。

在這之後,蔚藍色的服飾開始出現在百貨公司的櫥窗,然後才擴散到低俗的休閒服飾店。毫無疑問地,妳就是在平價服飾店的清倉拍賣中撈出了這件毛衣。

事實上,蔚藍色所代表的是數百萬美元的投資和無數人的辛苦工作。可笑的是,妳還以為是自己挑了這顏色,而不是受到時尚產業所影響。事實上,妳身上穿的毛衣,就是這個房間裡的人從一堆服飾中為妳挑選出來的。

米蘭達精闢地分析這項日常的個人選擇,以此說明,結構性因素會從各種管道影響我們的決定。這些因素包括個人的經濟和文化條件,以及高層人士所做出的選擇,因為他們有能力塑造這些條件。安德莉亞所選擇的衣服,表面上是出於個人的決定以及想展現的風格,但實際上卻是結構性因素的產物。她的選擇範圍受限於她所處的環境,而環境的特性又取決於她無法控制甚至意識不到的因素。

米蘭達的分析方法可以用來解釋,為什麼我們的健康選項有一定的限制。的確,我們可以選擇食物,不過因為受限於自己的財力以及住家附近的商店,無法樣樣周全。進一步來說,某地區有哪些商店,又端看當地的居住品質和居民收入的多寡,而居民收入又取決於更大的社會經濟因素。不過,這些因素不是我們個人能控制的。

同樣地,唯有住家附近有公園、可行走的街道或體育設施時,我們才能從事休閒活動。此外,一般人的結婚對象,也只能在自己生活環境中所遇到的人去找。

居住地、權力、金錢、政治和人際關係,所有我們在書中討論到的因素,都是影響健康的變數。安德莉亞沒有意識到,原來龐大的結構性因素會影響到自己身上所穿的衣服。我們也常常忽略,結構性因素會左右我們的健康選擇。

所以,我們一定要理解到,受到環境影響,我們的選擇其實有限。若非如此,我們就很容易高估自己創造健康的能力。我們常以為,要不要過健康生活只是個人選擇,完全取決於自己的意志。正是這樣的想法,導致全體的健康難以實現。

肥胖、成癮不全是個人問題

人們在討論健康這個公共議題時,大多不知道個人選擇本來就很有限。為了改善健康狀況,有人絞盡腦汁,也有人花了許多錢,還有更多人寫了大量文章,但這些努力卻只能反映出,我們太強調個人選擇的重要性,因此忽略了更有影響力的環境因素。我們努力的方向之所以有誤,是基於三個錯誤的假設:一、人們大多能自由做選擇。二、所有人都有同樣的健康選項。三、只要擺脫壞習慣擁抱好習慣,就能獲得健康。

因此,社會上才會有那麼多養生書籍、運動影片和新生活建議,要求我們做出更多健康的選擇。我們以為,這些選項通通做到的話,就能實現健康,而不必理會周遭各種環境條件。我們的注意力都集中於培養個人的健康習慣,而忽視了環境條件的影響,造成健康持續惡化下去。

美國的肥胖問題充分顯示環境所造成的有害影響,也證明個人無法憑一己之力改善健康。美國有三分之二的成年人體重過重或肥胖。據估計,為了解決肥胖問題,美國每年花費了1470億至2100億美元的醫療照護費用。

大量證據顯示,肥胖與一系列複雜的環境因素有關,包括貧困、教育品質低落等。過去20年來,餐廳所提供的食物份量也不斷加大。從這些面向來看,肥胖與本書中所討論的其他健康問題很相似。不過,美國人面對這項健康問題時,完全都是從個人角度出發。我們不解決肥胖背後的複雜環境因素,卻只關注個人選擇。社會時不時就要強調,改變個人飲食和運動習慣有多重要,但一開始就忽略了導致肥胖的環境條件。

社會認定個人選擇與意志力就是健康生活的關鍵,政府也跟著推出糟糕的政策,惡化當前的全民健康問題。在前一章我們談到,雷根的政治理念嚴重影響了美國人的健康。他最核心的思想體現在當時政府的反毒政策。該政策強調,個人選擇大於一切,總統夫人南茜更是發起「向毒品說不」運動。在活動影片當中,她直接表明,吸毒與否,是生死交關的問題:「擁抱你的生命,向毒品和酒精說不。」

從這句話的邏輯來看,南茜顯示出社會大眾的基本立場,也就是說,一般人可以選擇或拒絕毒品的誘惑。但事實上,成癮不是一種選擇。

國家藥物濫用研究所(National Institute on Drug Abuse)認為,成癮是一種慢性的腦部疾病。儘管政府資助這項研究,但一般大眾仍然深深相信,成癮就是個人意志的問題:那些人為了冒險享樂,才會無視自己的人身安全。因此,受成癮問題所苦的人,經常被貼上巨大的污名標籤。整個社會都在質疑:什麼樣的人會把自己投入那種險境?當然,這個問題沒什麼道理,就像我們也不會去問,為什麼有人會「選擇」罹患癌症或傳染病。

成癮不僅是因為個人無法成功對藥物「說不」,也有可能是因為受到環境因素所影響。除了個人社經條件所造成的憂鬱狀態,藥廠過度行銷、非法藥物越來越氾濫,都是環境造成的成癮因素。

我們過於強調個人選擇,所以才沒有充分考慮到這些因素,導致成癮問題仍不斷蔓延。甚至有證據表明,「向毒品說不」運動反倒使問題更加嚴重。2008年有研究人員發現,9至18歲的青少年看到反毒影片後,反而更不會拒絕大麻,還會質疑影片的可靠性,不相信大麻有什麼潛在危害。

我們社會太過強調個人選擇,可想而知,在預防槍枝暴力方面也成效不彰。多年來,反對槍枝管制的民眾不斷反駁,槍枝暴力事件純粹都是行兇者的個人問題。

但這種說法只是轉移焦點,而不去探討這些事件背後的真正因素:槍枝氾濫。

近年來,槍枝議題的討論風向已有所轉變,但反動派的論點仍然說服了許多人:「槍不會殺人,是拿槍的人有問題。」社會文化太過強調意志的力量,所以認為個人的影響力大過生活周遭廣泛的環境條件。

的確,如果每個拿槍的人都願意成為負責任的使用者,那麼就沒有人會被子彈所傷。但我們所生活的真實世界並非如此。人類非常容易犯錯,在上億的人口中,總有不少人想要傷害其他同胞,還有許多人不懂得謹慎使用槍枝。面對這些威脅,一般老百姓卻沒有「選擇」的餘地。

由此可知,管制槍枝的道理很簡單,就像強制繫上安全帶,是為了避免在車禍時受傷更重。的確,如果人人都是完美的駕駛,車上甚至可以不需要有這種裝備。

但是開車總有個萬一,為了保護身體安全,繫安全帶就不是個人可以選擇的問題了。

相關書摘 ►《健康不平等》:比起最低層的窮人,金字塔頂端的富人能多活10至15年

書籍介紹

本文摘錄自《健康不平等:工作、居住地、教育環境以及人際關係如何影響你我的健康》,時報文化出版

作者:山卓.格列亞
譯者:廖偉翔、楊元傑

民眾之所以會忽略環境對健康的影響,是因為堅信「健康純粹是個人問題」,但結果整個國家的醫療支出越來越高,但是全體人民沒有變得更健康。臺灣每年花五千四百億的醫療健康經費,97%都花在治病,只有3%在預防;癌症、糖尿病、憂鬱症對國人的威脅越來越高。

尤其在2020年,新冠肺炎重創全球,世人更加體認到,健康狀況取決於眾多外部因素,沒人可以獨善其身。必須先改變觀念,才能知道如何談論健康、改善健康。作者格利亞教授目前是波士頓大學公衛學院院長,為了讓民眾重新理解這個議題,他列出二十個主題,包括經濟、政治、社會、環境以及大眾心理。

透過各章生動、簡明的例證與說明,作者希望讀者體認到,所謂的健康人生,是活在低風險、支持功能完整的社會環境,並且有機會發揮自己的人生潛能。本書也提醒我們,在疾病肆虐、人與人依存度越來越高的今日,不論我們身處何處,其實都屬於「健康的共同體」。

健康不平等立體書封
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責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航