《思覺失調完全手冊》:病程十年追蹤結果看起來比較像是「四分法」,而不是「三分法」

《思覺失調完全手冊》:病程十年追蹤結果看起來比較像是「四分法」,而不是「三分法」
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我們想讓你知道的是

以統計上來說,男性的思覺失調症患者較多、首發較早、病況也比較嚴重。本文還將介紹思覺失調症的病程。

文:福樂・托利(E. Fuller Torrey)

預後跡象

有些思覺失調症患者可以完全康復,有些部分康復,有些則完全無法康復。很多醫師會評估首次住院的資料來判斷什麼因素可以預測後續發展是否良好。如果分別檢視這些研究結果,幫助並不大,但是整體來看就很有幫助。思覺失調症因此被分類為預後良好和預後不佳的兩種。這可能是目前的思覺失調症分類裡最有用的一種分類了。

預後良好的患者通常是發病前很正常的人。如果童年能夠交朋友、沒有重大的觸法問題、以他們的智商而言在學校表現尚佳,可能預後良好。相反地,如果家屬描述他們「總是很奇怪」、在學校學習有困難、和同學相處有問題、被視為不良少年、退縮,比較可能預後不佳。

現在已經知道女性思覺失調症患者比男性預後較為良好。預後最為良好的患者沒有思覺失調症的家族史。親屬若有思覺失調症且關係愈接近,患者的預後愈不好。如果有憂鬱或躁鬱的家族病史,患者預後狀況會比較好。因此,如果家族史沒有精神疾病,或是只有憂鬱症或躁鬱症,預後較為良好。如果有思覺失調症家族史的話,則可能預後不佳。

一般而言,罹患思覺失調症的年紀愈輕,預後愈不好。15歲首發的患者可能比25歲首發的患者預後不佳。成年後,例如30歲之後,才首度發作思覺失調症的患者往往預後良好。

首發的模式也是很重要的復原預測因子。突然發作的患者預後最好。如果是花了幾個月逐漸發作的話,預後可能不佳;相反地,身為精神科醫師,如果我聽到家屬說:「約翰一個月前都還完全正常。」我就會很高興,因為我知道預後很有希望復原。病識感是很好的跡象,缺乏病識感則是惡兆。

臨床上,預後良好的徵兆就是「正性」症狀,尤其是偏執妄想和怪異的行為。相反地,「負性」症狀,例如退縮、缺乏同理心、缺乏想法,就是惡兆。有正常情緒是好預兆,情緒平板則是壞預兆。強迫症症狀也被視作惡兆。如果腦部斷層掃描或核磁共振造影正常,就是好徵兆;腦室擴大或腦部組織萎縮則被視為惡兆。初次服用抗精神病藥物的反應愈好,預後愈好。

我們仍要再次強調:不能單獨考量這些元素。必須將所有元素放在一起整體考量,才能知道預後機會如何。許多患者同時有好和不好的預後跡象,有些則能清楚看出預後良好或不好。

我們也要記得:所有的預測因子都是基於統計得到的機率,而不是絕對的。經常照顧思覺失調症患者的醫護人員都看過許多例外,所以知道難以有十足把握能預測患者的未來。我看過一位患者童年完全正常,沒有精神病家族史,22歲時忽然發作,但是首發後從未復原,將來的預後也完全無望。我也看過預後條件一塌糊塗的患者幾乎完全復原。

4.2 預後跡象

預後良好的跡象

預後不佳的跡象

還算正常的童年

童年有重大問題

女性

男性

沒有思覺失調症家族史

有思覺失調症家族史

首發年紀較大

首發年紀小

突然發作

逐漸發作

偏執或怪異行為

主要展現出「負性」症狀

有正常情緒

情緒平板

有病識感

缺乏病識感

斷層掃描或核磁共振造影正常

斷層掃描或核磁共振造影異常

對藥物反應良好

對藥物反應不佳

男女差異

雖然舊的精神醫學教科書說思覺失調症的男女比例相同,但是新的研究顯示男性患者較多。更驚人的是男性首發年紀較輕。美國男性患者首發年紀比女性早了三、四年。一項針對17和18歲思覺失調症患者的研究顯示,男女比例是四比一或五比一。

男性患者的思覺失調症也比較嚴重。男性患者對藥物反應比較差、需要更高劑量、復發率較高、長期適應較差──由社交生活、婚姻、工作紀錄、自殺率和功能程度等指標評估。當然,也有病況嚴重的女性患者和適應良好的男性患者,但是以統計上來說,男性的思覺失調症患者較多、首發較早、病況也比較嚴重。

關於性別差異的原因仍不清楚,是思覺失調症許多亟待研究的問題之一。幼兒自閉症和童年思覺失調症也是男性患者比較多。一般而言,男性胎兒比較容易受到環境因素影響,例如感染。男性罹患思覺失調症的年紀較輕,病況較嚴重,可能代表在大自然中,男性是比較脆弱的性別。另外一種說法就是女性荷爾蒙雌激素(estrogens)可能有抗精神病的效果,可以保護女性較不易罹患思覺失調症。因此,有人正在研究用女性荷爾蒙做為輔助藥物來治療女性思覺失調症患者(請參考第七章)。雖然可能性不大,但是思覺失調症可能像糖尿病一樣有兩種:一種早發,病況嚴重,多半影響男性;另一種晚發,病況較不嚴重,比較影響女性。

可能的病程:十年後

首度因為思覺失調症住院的患者,一年後的預後情況可說是樂觀的。立伯曼(Jeffrey Lieberman)醫師和同事完成了一項研究,70位首度發病住院的患者中,一年後有74%「完全康復」,12%「部分康復」。康復的患者中,確診為思覺失調症的人平均發病42個星期,確診為情感思覺失調症的人則是12個星期。

比起一年的康復率,長期預後就不那麼樂觀了。從20世紀初開始,就有一個三分法的說法:患者中,三分之一康復、三分之一改善、三分之一沒有改善。歐美最新的追蹤研究顯示,這個三分法過於簡化與過時。例如,我們已經知道30年的預後比十年的預後為佳。藥物可能改善了許多患者的長期康復預後情況。盡量讓患者出院的政策也減少了患者對醫院的依賴性,讓更多患者得以住在社區裡。另一方面,思覺失調症患者的死亡率,尤其是自殺率,仍然非常高,而且還在不斷上升之中。

思覺失調症病程

最佳結論是史蒂芬斯(J. H. Stephens)的分析。他仔細分析了25項研究,每一項研究都至少追蹤患者十年以上。「康復」、「改善」和「沒有改善」的患者比例在各項研究中相差甚為懸殊,因為一開始選擇患者的時候,如果包括大量的急性反應性精神病(reactive psychosis)患者的話,康復率就會大幅提高。表4.3是根據目前所有的研究資料綜合結果,十年追蹤結果看起來比較像是「四分法」,而不是「三分法」。

4.3 思覺失調症患者長期預後比較

十年後

25%

25%

25%

15%

10%

完全康復

大幅改善,相當獨立

改善,但需要很強的支持網絡

住院,沒有改善

死亡(大部分是自殺)

三十年後

25%

35%

15%

10%

15%

完全康復

大幅改善,相當獨立

改善,但需要很強的支持網絡

住院,沒有改善

死亡(大部分是自殺)


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