《最致命的敵人》:流感疫苗還值不值得我們每年去挨一針呢?

《最致命的敵人》:流感疫苗還值不值得我們每年去挨一針呢?
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我們想讓你知道的是

本書初版寫於二○一七年,可說是最接近本次人類存亡危機的警示預言之作,二○二○年三月底添加的新版序言也直接談及COVID-19的威脅。它豐富的故事與完整的說明及建議,不只幫我們重新複習疫情爆發以來陸陸續續學得的傳染病知識,也讓我們建立更整體的認識並指出未來的行動方向。

文:麥可.歐斯特宏(Michael T. Osterholm)、馬克.歐雪克(Mark Olshaker)

從一九○○到○四年,美國平均每年有四萬八千一百六十四件天花病例、一千五百二十八人死於天花。一九○五年後,定期都有天花傳染爆發,直到一九二九年才停止。零星的病例一直持續到一九四九年。我們只要想到多少世紀以來,天花病毒給人類帶來的死亡、毀容及苦難,就會知道過去六十七年來天花病例在美國絕跡,是有史以來公衛最了不起的成就之一。

一九五四年,任職匹茲堡大學醫學院的病毒學家沙克(Jonas Salk)研發出第一個小兒麻痺疫苗,因而在許多世代的父母心中成為國際知名的英雄。過往的每年夏天,只要小孩子去到遊樂場、游泳池或電影院(任何人多的地方),做父母的都會擔心他們會碰上潛伏的小兒麻痺病毒。一排又一排的鐵肺,還有腿上帶著支架、或坐在輪椅上的男孩與女孩的畫面,對這些父母猶如揮之不去的夢魘。如今終於有可能讓那些影像從現代世界絕跡。

一九五五年四月十二日,著名的廣播新聞記者莫洛(Edward R. Murrow)在CBS的現場節目《現在請看》(See it Now)中問沙克道:「誰擁有這種疫苗的專利?」

沙克以實事求是的謙虛態度及一抹羞澀的微笑回道:「我會說是廣大民眾。這沒有專利。你能給太陽申請專利嗎?」沙克的回答成為那個年代最出名的一段話。

就這樣,沙克從普通人被推崇成為不朽的聖人,是每個父母心目中無私的恐懼解救者。

沙克的主要競爭對手,任職辛辛那提兒童醫院的沙賓(Albert Sabin),稍後研發了根據減弱活病毒製作的疫苗,可滴在方糖上口服,不用在手臂上注射。這種病毒經過改變、不會引起發病,但仍能在人體或動物體內生長。這兩種疫苗的共同目標是保護人類不受小兒麻痺病毒侵襲,兩者都極其有效。

就算沒有專利保護,疫苗仍具有經濟價值,這促使好幾家公司投入疫苗製造,同時也印證了傑弗遜的看法:疫苗是為了所有人的好處。

接下來,疫苗的需求導致了持續蓬勃的製造需求。疫苗製造業欣欣向榮,有五家藥廠在生產沙克疫苗。從一九五五到六二年之間,單是美國就施打了四億劑的疫苗,幾乎是每個人都接受了天花及小兒麻痺疫苗。

在一九六○及一九七○年代,美國和其他已開發國家的孩童在就學之前就開始施打一系列標準的疫苗,其中包括白喉、破傷風及百日咳三合一疫苗(DTP),後來還有麻疹、腮腺炎及德國麻疹三合一疫苗(MMR),以及水痘疫苗。小孩入學之前,大多數學區都會要求父母出示疫苗接種證明。對任何遭到可疑動物啃咬的人,如果無法擒獲那隻動物加以檢查,或是抓住之後確認帶有狂犬病毒,施打狂犬病疫苗已是標準做法。新兵入伍及新船員上船前都要排隊施打疫苗,以對付他們可能碰上的病原,其中包括每年施打流感疫苗。對疫苗的需求源源不絕,藥廠也積極參與這個有利可圖的生意,這對於公共衛生是極大的支持。

這些驚人的進步都拜疫苗所賜。不誇張地說,疫苗(連同基本的環境衛生)一直是公衛的武器袋裡最鋒利最有用的一支箭。如何瞄準這支箭將決定我們的未來。

由於減少甚或消除一整批兒童疾病的工作非常成功,使得社會大眾逐漸以為這些疾病的絕跡是理所當然的事,甚至還導致反對疫苗接種的運動出現。這種運動的成員擔心疫苗(特別是兒童時期施打的疫苗)會造成自閉症,甚或是引起疫苗本該預防的疾病。雖然這些指控並沒有科學證據支持,卻還是有許多受過教育且社會經驗豐富的人士不再支持曾被視為奇蹟的疫苗。諷刺的是,這波反對運動令人想起疫苗發展初期,天花疫苗的接種者受到懷疑的反對者騷擾和攻擊的往事。只不過當初那些人的反對至少還可以說是因為缺乏確切的知識。

今日的反對者無法用缺乏知識加以辯解。舉例來說,麻疹通常可不藥而癒,但在某些人卻可能變得非常嚴重(在免疫有缺陷的人身上,死亡率可達三○%)。二○○○年麻疹已在美國絕跡,但如今又死灰復燃,來源是其他國家染上麻疹的小孩來到美國旅遊,接觸了沒有接種疫苗的小孩。這種傳遞方式很容易發生,二○一五年就有一位染上麻疹的遊客造訪加州迪士尼樂園而引起美國麻疹爆發。共有一百四十七人發病,其中一百三十一位都住在加州。無論拒絕接種疫苗的理由是自滿地相信麻疹已是過去式,還是對高度有效的疫苗帶有缺乏根據的害怕,在此都不重要。不接種疫苗的結果是引起不必要的生病(有些還很嚴重)、普遍的恐慌,以及經濟上的損失。

疫苗發展遭遇的挑戰不只是自滿以及反對疫苗的群眾,連基本的經濟誘因都發生了改變。

今日,雖說繼續製造疫苗的廠商數目已有減少,政府及保險公司的大批採購也將某些疫苗的價格與利潤壓至成本邊緣,但常規及旅行防護相關的疫苗接種仍是藥廠有效的獲利模式。二○○二年,惠氏(Wyeth)藥廠停產白喉破傷風百日咳三合一疫苗及流感疫苗。此舉對惠氏的獲利只有微不足道的影響,卻造成次年這兩種疫苗的限量供應。

但目前我們對疫苗又有不同的新需求,使得獲利模式變得更加複雜。製藥商發現疫苗生產已不再是重頭戲。二○一四年,全球製藥產業的歲入據估計超過一兆美元,光是全球前五名的藥物銷售額就有四百九十億美元,其中包括三種自體免疫藥物:Humira(一百二十五點四億)、Remicade(九十二點四億)及Enbrel(八十五點四億);C型肝炎藥物Solvaldi(一百零二點八億);糖尿病藥物Lantus(八十五點四億)。整個來說,二○一四年銷售排名前十的藥品總銷售額達八百三十億美元。

反之,二○一四年全球前五名的疫苗製造商的疫苗總銷售額是二百三十四億美元,只占了一兆美元藥品市場的二到三%。

關於疫苗,有一點我們必須先說清楚:疫苗並不像描寫疾病爆發的驚恐小說或電影中所展示的那樣。在實驗室工作的科學家不會突然發現神祕配方,將疫苗裝進瓶子裡,然後由醫療緊急任務小組趕往現場,將藥物注入患者的手臂,幾秒鐘或幾分鐘內患者就神奇地恢復了健康。首先,疫苗幾乎都是為了預防,而非治療。再者,有了「配方」在實驗室及動物身上似乎有效的證據之後還有好長的路要走,才可能申請食品暨藥物管理局的許可,然後製造與擴增生產設備,此外還要考慮這一切的花費要如何支付。

疫苗與其他類型的藥物不同,而且相較而言比較難製造。要製造降血脂的立普妥(Lipitor)、降血糖的每福敏(Metformin)、治抑鬱的百憂解(Prozac),或治勃起困難的威而鋼(Viagra)——這些都是某種維持性用藥——可以拿通用公司的雪佛蘭轎車生產線相比。反之,疫苗的生產,特別是新疫苗,更像是在加州的地裡種萵苣。要讓雪佛蘭轎車停進你家車庫或萵苣上到你的餐桌,兩者都會在預期中發生。但轎車的製造過程要比生長萵苣的過程更容易預期、重複,以及擴增。後者則會受天氣、土壤情況、天旱或洪水、昆蟲,以及任何正好在附近散播的植物疾病所影響。

在此我們說的是化學藥劑與生物藥劑的區別,也就是化學合成與生物生長的不同。幾十年來,我們使用的疫苗都生長在培養的細胞、卵,或動物(好比小牛)的皮膚。這個過程很費時,還要加上一些難以控制的生產變數。大多數流感疫苗的生產需要許多隻雞下許多個蛋。最先進的細胞培養技術,是把一個種子病毒引進現有的細胞株,然後讓細胞株在發酵槽中生長。這種做法更快也更有效率,但依然是一種生物過程。

就如同疫苗與維持性用藥在製造及組成上的差異,它們在經濟層面也有根本上的差異。維持性用藥的使用者每天都要服藥,通常終其一生皆會如此,因此製藥公司可以指望有固定且可預期的市場。對重大的非傳染性疾病(例如癌症)來說,製造商曉得他們會有穩定的市場,因為這些疾病不會輕易消失;同時只要藥物的專利期沒過,他們就可以高價販售。

相較之下,對特定疫苗的需求既不穩定且無從預期。等到你需要某個已經取得許可的疫苗,想要擴大生產通常為時已晚。在二○○九至一○年的H1N1流感大流行時,美國的第二波嚴重病例峰值發生在二○○九年十月。疫苗運送劑量的峰值則出現在二○一○年一月底,那時病例數已經降低了六倍。就算是這樣,當時美國境內派發的疫苗劑量還不到一億二千五百萬劑,遠遠不足以給每個美國人接種,更不用說每位兒童需要接種兩劑的疫苗。

疫苗要能在美國使用,必須跟其他藥物一樣通過食品暨藥物管理局規定的臨床試驗。在疫苗的開發過程中,要先經過各種內部試驗,然後是動物試驗,接下來是三期的臨床試驗。第一期測試的是安全性;第二期測試的是不同劑量的安全與有效性;第三期則是在數量夠大的受試人群中測試藥物或疫苗的真實有效性,藉此觀察不同的藥物反應,其中要考量的因素包括疫苗對孩童、青少年、六十五歲以上的老人、免疫功能有缺陷者、懷孕婦女等的影響。

一般來說,第三期試驗屬於雙盲試驗,意思是受試者與施藥者都不曉得哪個受試者接受的是真正的藥,哪個接受的是安慰劑。試驗結束後,這項資訊才會解封並比較結果。有時候,獨立的監控委員會會決定提早叫停試驗,原因是結果清楚顯示疫苗有效或無效,或出現病人安全問題。第三期試驗可能花費不貲,除非製藥公司認為取得食品暨藥物管理局核准的前景可期,否則他們不願意進行這一步。今日,想要取得新的疫苗執照,製藥公司預期要花上至少十年時間與十億美元的投資。

製藥公司主管知道,從第三期試驗開始到得出結果、提送食品暨藥物管理局的疫苗研究與審查部,再到完成審查與評估,基本上要花好幾年時間。我們稱第三期評估為「死亡之谷」,這段期間大量的研究、開發、測試,以及申請執照的花費愈堆愈高,但還沒有任何收益。

想要瞭解這個現象,我們得退幾步來看。疫苗研發通常是從國家衛生研究院、科學與衛生方面的相關基金會,以及「天使」投資人這些來源取得補助經費與合約才展開的,其中大部分研究源自學術圈。如果初步研發結果成功,疫苗就能進入原型階段,展開第二期試驗。接下來產品就進入了死亡之谷:巨額的花費擺在面前,研發人員必須做出一些最基本的決定。

他們的疫苗通過第三期試驗、證明有效且沒有嚴重副作用的機會有多大?如果疫苗成功通過第三期試驗並取得食品暨藥物管理局核准,那麼它是否能找到夠大夠穩定的市場?製造疫苗的設備要花多少錢?疫苗想要通過其他國家的規範管理程序,還要再花多少時間與經費?你要如何分配研究與發展的經費,包括針對那些極有可能「等著爆發的潛在性全球災難」、但可能要等上好多年甚至幾十年才現身的疾病所進行的第三期試驗?西非的伊波拉與美洲的茲卡經驗,都屬於這種挑戰的例子。

這些考量相當合理。公司主管不能忽視經濟現實,他們必須向董事會證明自己是從商業角度所做的理性決定。雖然我們都會讚揚公司的社會責任,但我們不能期望那成為公司運營的獲利模式。日本武田製藥公司全球疫苗事業部的主任凡卡亞(Rajeev Venkayya)之前是比爾與梅琳達蓋茲基金會全球衛生促進部的主任,他在美國國家醫學學會舉辦的會議中說過:「製藥公司想要做對的事,但他們不喜歡風險,對風險的承受力也不高。」

對於疫苗的研發及後續的購買,慈善基金會仍是重要角色,就像「為幾毛錢而走」的小兒麻痺運動所建立的模式。比爾與梅琳達蓋茲基金會與學術研究團體、製藥公司,以及產品開發夥伴合作,試著研發出愛滋疫苗,以及更有效的瘧疾疫苗,這兩種疾病是非洲最大的傳染病殺手。此外還有其他範例。

比爾﹒蓋茲在西雅圖的辦公室與我和另一位作者歐雪克見面,他說:「一般人都投資在可能性高的事情上,那是市場所在。至於可能性低的事,也就是大幅投資前需要購買保險的事,通常不會有人做。我們的社會在分配資源的時候通常是按照這種資本主義的方式在進行。諷刺的是,替未來的挑戰預做準備的人,基本上沒有什麼回報可言。」

每一次有嚴重的新病毒爆發,例如二○一二年的伊波拉及二○一六年的茲卡,都會聽到大眾發出抗議聲,想要知道為什麼沒有現成可用的疫苗能夠對抗這種最新的威脅。接著會有衛生官員預測,疫苗將在若干個月之後出現。這些預測到頭來幾乎都是錯的。就算預測沒錯,仍然有許多問題存在,像是必須及時擴大疫苗的生產,以應付疾病威脅的規模與地點,否則到時病毒又退回到原本的藏身之處,不再有預防及治療疫情的需求。以下還是比爾﹒蓋茲的話:

不幸的是,來自私部門的訊息一向相當負面,就像H1N1(二○○九年流行的流感病毒株):由於許多人認為這種病毒會散播開來,因此採購了許多疫苗。接著,等一切都過去之後,他們幾乎是在為難世界衛生組織的人員,還宣稱葛蘭素史克(GSK)藥廠在賣這個疫苗之前應該要讓他們知道疫情即將結束,那根本就是在浪費錢。這樣很糟糕。就算是對伊波拉病毒,默克(Merck)、葛蘭素史克以及嬌生(Johnson & Johnson)這些大藥廠都投入了大把經費,而且並不清楚自己是不是在浪費錢。他們不計代價投入的這些事,在這個階段收支都不平衡,儘管當時每個人都說:「你們一定會得到報償的,就放手去做吧。」因此這種狀況確實會降低人的反應意願。

這種模式絕對不可能成功,也無法符合全球的需求。但如果我們不改變這種模式,也就不會改變最終的結果。

我們來看一個例子:每年差不多從九月開始,我們都會接到提醒要去打流感疫苗,但每一年我們也都會聽到有人說:「上回我去打了疫苗,但還是得了流感!」好幾年前這種事也發生在我身上:雖然我打了疫苗,但還是染上流感,在床上躺了一星期。

實情是,流感疫苗是效果最差的疫苗之一,也是唯一一種每年都必須更改的疫苗。那是因為流感病毒株很容易就更替變化,公衛官員必須根據專業知識來猜測哪一株或哪些株的流感病毒會在來年成為主宰,而且他們必須根據地球另一半球的情況,在好幾個月前就決定猜測內容。我們追蹤南半球秋天(我們北半球正當春天)的流感病毒株,以預測接下來的冬天會是哪個流感病毒與我們為伍。這種猜測不是每一年都同樣準確。

那麼,這種疫苗還值不值得我們每年去挨一針呢?我給出有所保留的肯定答案。流感疫苗可能會、也可能不會幫你預防流感,但就算它只有三○至六○%的效力,也好過完全沒有保護。

我們真正需要的是一種能翻轉局勢的流感疫苗,對付的是流感病毒不會變動的特徵,尤其是那些更有可能在人類引發流感大流行,以及接下來許多年出現的季節性流感病毒。

要製作出這種能翻轉局勢的流感疫苗有多困難呢?簡單的回答是:不知道,因為我們連原型都還沒有,更別說通過死亡之谷了。

我們需要有全新的典範,一種新的獲利模式,將公家經費與私營藥廠合股,加上基金會的支持與指引。

那看起來會像什麼樣呢?

我們回頭來看戰爭的類比:當國防部決定需要一種新的武器系統,他們會公布一般的規格需求並公開招標。但國防部並不指望大型國防工業承包商去研發和測試這種武器,然後期待政府採購,而且數量足以讓廠商獲利。反之,國防部在審核標書後,會選定一家或一群承包商。如果我們是認真想研發疫苗來對付各種具有破壞潛力或具有抗生素抗藥性的傳染病,我們就必須認真考慮要有政府的介入:不僅是初期的研發,還包括最終的疫苗上市。

我們希望這種典範轉移出現在全球各地,但美國應該要一如既往地起帶頭作用。我們確實希望歐盟、中國,甚至印度都提供科學和政策上的領導以及經濟資源,但我們不能等待全球出現共識,因為傳染病病原正以極快的速度趕上我們。美國政府必須針對我們危機應對計畫中的疫苗,增加研發的支持,並協調政府、學術界與產業界,以確保具有潛力的疫苗通過死亡之谷。

美國政府曾努力在重大的疫苗競爭場中做出改變。來自外國以及恐怖分子的威脅,必定都會引起官方的注意。在九一一事件以及後續的炭疽攻擊後,美國衛生與公共服務部部長湯普森(Tommy Thompson)請我擔任他的特別顧問,並加入他組建的一批極有能力又經驗老到的生物恐怖主義及公共衛生專家團隊。

湯普森曉得我在這些讓人關切的領域有經驗,是因為讀過我寫的書《活生生的恐怖》(Living Terrors),以及我在九一一事件後曾多次與他的資深幕僚通話與會面。之後我以兼任身分擔任部長辦公室的特別顧問超過三年時間,同時還擔任傳染病研究與政策中心的主任。我驚喜地發現,湯普森部長(以及其他少數政府官員)確實瞭解做好公衛預備工作的重要性。

書籍介紹

本文摘錄自《最致命的敵人:人類與殺手級傳染病的戰爭》,春山出版

作者:麥可.歐斯特宏(Michael T. Osterholm)、馬克.歐雪克(Mark Olshaker)
譯者:潘震澤

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作者也從多年的經驗與分析中得知,人類將會不斷面臨一再出現的嚴重傳染病侵襲,早在二○○五年便撰文呼籲要為下一次的大流行做準備。其後不但有一波波的流感疫情,伊波拉病毒與茲卡病毒的疫情也相繼爆發,接著更是目前人類的最大威脅COVID-19突然殺到。

本書初版寫於二○一七年,可說是最接近本次人類存亡危機的警示預言之作,二○二○年三月底添加的新版序言也直接談及COVID-19的威脅。它豐富的故事與完整的說明及建議,不只幫我們重新複習疫情爆發以來陸陸續續學得的傳染病知識,也讓我們建立更整體的認識並指出未來的行動方向。

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Photo Credit: 春山出版

責任編輯:翁世航
核稿編輯:王祖鵬