瑞士乳酪理論:太魯閣號事故,一場安全管理系統失效所造成的災難

瑞士乳酪理論:太魯閣號事故,一場安全管理系統失效所造成的災難
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我們想讓你知道的是

深植安全觀念、強化駕駛教育、建立標準流程、防止道路入侵!安全管理不能只靠運氣和祈禱,最重要的是靠人人落實的安全觀念,但願往這次是台灣未來同類型災難的最後一次,

文:羅光廷(航空從業人員)

昨日震驚國內外的台鐵太魯閣408車次事故,是台鐵半世紀以來最嚴重的災難事件,共至少造成了50人死亡,178人受傷,導致無數的家庭破碎,許多患者也會留下一輩子的後遺症,沒受傷乘客的心理陰影,我想也會需要很長一段時間才能平復。

這是再多的道歉、賠償、究責都無法輕易抹去的傷痛,悲劇已經發生,時光無法倒流,當舉國哀悼過後,有關單位應該要開始思考如何避免下一次事故的發生。

此次事故的原因,媒體報導是因工程車駕駛「疑似」停斜坡後沒拉手煞車,導致車輛滑落至軌道上被太魯閣號撞擊,但真的只有停斜坡後沒拉手煞車單一的問題嗎?還有我們要把所有的罪過都怪在這位駕駛身上嗎?

的確,他要負非常大的責任,但要知道一件災難的發生,就是所有的預防環節都失效了才會發生。

以SMS安全管理系統的慨念來看,這是一個「系統性」的問題,不應該把責任都歸咎在單一個人身上,更重要的,是要去檢討現行的系統和體制,未來要怎麼去改善這些缺失,避免同樣的事件重演才是最重要的事情,就如同災害管理專家林金宏老師所說的:「不要去談對錯,要去談未來怎麼做」。

安全管理涵蓋了很多理論,我認為這場事故可以用「瑞士乳酪理論」來看,簡單說瑞士乳酪上面會有很多的小洞,可以把每一片乳酪上面的小洞比喻成一個潛在的危險因子,當這些小洞同時出現在某一個位置時,就表示這些潛在危險因子即將串連在一起,也代表一個危機即將發生。

換言之,如果有良好的預防措施,能堵住其中一個小洞,危機就可以因此避免。

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如果每個細節都做好安全防護措施,也許就能避免災難發生

事故發生的第一時間,運安會就已經搭乘直升機到現場開始立案調查,在正式調查報告出來之前,很多事情都不能下「定論」,只能就現行媒體報導所得知的資料,把事發過程一一來「討論」,可由事情發生前及事情發生時兩部分討論。

一、事情發生前

在太魯閣號所經過的軌道上方,正在進行一項工程,昨日為連假的第一天並沒有施工,而是負責人自行駕駛這輛貨吊車去工地查看,並把車停在下坡處,結果「疑似」沒有拉手煞車就下車了,這部份可以看到關於「安全駕駛」的三大問題:

  1. 工地停車是否有律定專屬位置?為什麼停車會停在下坡處?從空照圖看起來上面有平面可以停,為什麼要選擇停在危險的下坡?
  2. 停車時有沒有拉手煞車?有報導說沒有,也有工人說老闆有拉手煞車,手排停車打N檔拉手煞車這是一個最基本的習慣,沒遵守就可能會出事!
  3. 停車時是否有放置輪檔?據其他工人說老闆有拿石頭去擋住,但石頭畢竟不是輪檔,尺寸大小不符不見得會有適當效果。

二、事情發生時

車輛停在邊坡後,不知道為什麼就往下滑,不慎掉落在鐵道上後遭到火車迎面撞擊,導致火車在隧道內出軌變形造成重大死傷,這部份可以看到關於「安全防護」及「事故通報與應變」的四大問題:

  1. 工地應該都要設置專屬圍籬,但為什麼這件工程看起來沒有專屬圍籬?台鐵說合約內都有規定圍籬和安全防護,至於現場有沒有符合標準,要再釐清。
  2. 鐵道旁邊應該也要有圍牆!昨日運安會主委提出這個問題,有圍牆就可以防止人車入侵,也可以防止土石流等,還有為什麼有些鐵道路段有圍牆,有些就沒有?
  3. 當工程車滑落邊坡後,老闆是否第一時間馬上得知?是否還有時間能通報?台鐵表示9點左右工程車停在邊坡,09:13有另輛自強號從下方軌道順利通過,09:28時太魯閣號撞擊,代表車輛應在這15分鐘內滑落,那滑落後多久太魯閣號才經過?如果老闆得知墜落後立刻通報台鐵緊急電話,由中心通知該輛列車司機員緊急煞車,是否來得及煞車減少傷亡?
  4. 有新聞報導說生還者表示列車司機在撞擊前一分鐘有鳴笛示警,但是感覺沒有煞車,而實際上司機是有煞車的,但看到工程車時距離還有多遠?速度有多快?還有沒有足夠的煞車距離?都是要釐清的問題。

綜觀以上,如果每一個細節都可以做好安全防護措施,也許就可以避免一場災難的發生。

太魯閣號出軌  消防人員進第8車廂搶救(2)
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從四個角度進行改變,避免同樣的事情再次發生

以這場事故而言,個人對於改善建議的看法有四大點:深植安全觀念、強化駕駛教育、建立標準流程、防止道路入侵!

一、深植安全觀念

「安全是回家唯一的路」這個口號大家一定都聽過,問題是有多少工程運輸相關職業人員有把「安全」真正落實?工程從事人員,一定有上過法規所規定的相關安全課程,問題是有沒有深植在心中?以現今台灣的環境,有沒有很多人重視「安全」這件事,我想大家都心知肚明就不需要多說了。

在營利成本考量下,許多資方的觀念就是會往成本低的這條路選擇,而不是安全的路,甚至守規則的員工還會被質疑是「找麻煩」,而這樣的文化要如何從根本去改變,我想是需要你我一起長時間努力的!主管機關除了針對相關人員強化安全教育課程外,也必須要有些明確的督導行為和罰則,才可以將安全觀念落實。

二、強化駕駛教育

筆者領有職業駕照與某航空站場內駕照,對於安全管理這件事情也有學習涉略,可以由危險區域駕駛的角度切入分享。我想在工地、機場這兩個地方開車本質上是一樣的,都是高風險區域,一個意外就會造成嚴重人員傷亡或是重大財務損失。

以機場駕照為例,每個航空站及不同類型車輛有不同的規定,在此不撰述,像我所在的機場,除了符合基本規定,也必須得先完成航務組舉辦之SMS安全管理課程才可以考照,反觀現行交通部發製的各級職業駕照,並沒有安排進階的安全駕駛課程,筆試路考也無進階的安全駕駛考驗,只有那些一般駕駛所具備的基本安全觀念而已。

職業駕照的考照重點在駕駛對各級車輛的操作技術,但技術只要多練多開大家掌握的都差不多,安全更應該要納入重點項目,例如考職業駕照前必須先完成幾個小時的進階安全駕駛課程才能考照,或是考照直接增加道路駕駛,由考官監督是否由達到安全駕駛標準。

台鐵太魯閣號出軌  廠商工程車滑落釀禍(1)
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另外,針對往後執業在不同類型車輛的駕駛,也應要有專屬該類型車輛的考驗。

例如,開救護車就應該具備專屬需要注意的事項,開工程相關車輛應該也要加強進入相關工地的注意事項,像是機場駕照的筆試就比普通與職業駕照難上許多,有許多機場內的規則要非常清楚,機場位置圖也要背熟悉,錯誤題數的容忍度也很低,航務組還有鑑於筆試難度較高,特別針對筆試考前開班授課。

三、建立標準流程

在機場內開車,是有嚴格的標準和限制,除了駕駛人需有專屬駕照外,也會規定車上要放置滅火器、航站圖、警示燈等,開車時一定要開警示燈、大燈,並遵守該道路限速,遇到飛機什麼時候要停車,車輛要停在哪裡,也都有專門的規定,停好車最重要的就是一定要放輪檔。

在工地內開車應該也要有相關的標準規範,例如工地要有專屬圍籬,行進車輛要開警示燈、大燈,車輛要律定專屬的停車位置,並確實的打N檔(自排P檔)拉手煞車及放置輪檔等,除了標準作業流程外更應該要有嚴格的規範或是檢討制度,例如在機場內開車違規的話,可能會被航務組提報到安全管理會議上檢討。

四、防止軌道入侵

以機場來說,跑道入侵絕對是一件非常可怕的事情,歷史上也有許多空難主因是跑道入侵造成的。同樣的,火車軌道入侵也是一件很可怕的事情,高速行駛的列車撞上入侵物,可能會造成車頭毀損、車輛脫軌,進而造成重大傷亡事件。大多數的軌道入侵都是屬於闖平交道的車輛,但像昨日的事件是車輛從邊坡滑下造成火車撞上,這時如果軌道旁邊有水泥之圍牆防止軌道入侵,也許這件事故就不會發生。

台鐵在今日記者會也表示會全面檢討現行的軌道圍牆,希望台鐵未來能加強建構所有的軌道邊圍牆,減低軌道入侵的事件發生,就能避免同樣的事情再次發生。

台鐵太魯閣號出軌  廠商工程車滑落釀禍(2)
Photo Credit: 中央社

最後,除了為傷者祈禱、願死者安息、天佑台灣的祈福外,相關政府主管機關及台鐵單位更應該要有實質的改進作為,安全管理不能只靠運氣和祈禱,最重要的是靠人人落實的安全觀念,但願往這次是台灣未來同類型災難的最後一次,

也謝謝這次事故所有的救災救護人員,希望這些傷者及家屬的傷勢和心靈都能早日平復,而事情最終全面的真相和分析,我想國家運輸安全調查委員會的報告會帶給我們一個答案的。

針對此次意外,衛福部提供安心專線「1925」提供24小時免費心理諮詢服務,感到焦慮、難受,都可以撥打這支電話;福利諮詢專線「1957」則可用做生活協助、急難紓困及社會福利諮詢等需求。

不論傷患、家屬、身邊的朋友、第一線救災人員、醫護人員、目擊者,都有可能因為災難後而產生心理上的恐懼,若有需要,皆可使用此項資源。

民間捐款部分,衛福部也成立了捐款專戶,民眾可利用以下捐款專戶進行捐款:

  1. 郵政劃撥方式:劃撥帳號50269506,戶名為「衛生福利部賑災專戶」。
  2. 國外部分:國外民眾捐款帳號為007-09-11868-0「兆豐國際商業銀行國外部」,戶名為「衛生福利部賑災專戶」。

捐款者請指定捐款用途為「0402太魯閣號事故案」,並請於空白處敘明捐款人姓名、電話及收據寄送地址,傳真至02-85906065, 以利寄送收據。

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責任編輯:丁肇九
核稿編輯:翁世航


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