《犯罪手法系列5-認識司法精神醫學》:「病識感」是精神狀態檢查中最關鍵的部分之一

《犯罪手法系列5-認識司法精神醫學》:「病識感」是精神狀態檢查中最關鍵的部分之一
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我們想讓你知道的是

精神醫學在世界各地都是一樣的,本書所提及醫學知識與案例並不會因為司法系統的不同,而有地域上的差異。此外,有鑑於一般人對精神疾病認識的不足,重大刑案的精神鑑定每每掀起社會波瀾,本書既是寫給法律相關工作者,也是一本給大眾讀者的司法精神醫學入門指南。

文:薇薇安.雀恩.許奈德曼(Vivian Chern Shnaidman)

以下是我們評估精神狀態時的檢查事項:

(前略)

幻覺

幻覺是源自大腦的感官體驗。我們一般會詢問病患是否幻聽和幻視,也就是「你聽到聲音還是看到景象嗎?」事實上,真正產生幻覺的人很少意識到自己的幻覺。視覺、嗅覺和觸覺 幻覺通常是器質性疾病(organic disorder)的結果,例如腦瘤、 物質中毒,或在某些類型的癲癇發作期間或之後。

幻聽是精神疾病的典型幻覺。一個聲音告訴這個人該做什麼,我們稱作對此人行為的「持續批評式幻聽」 (running commentary),它是思覺失調症的特異病徵。我們通常可以透過觀察 對方的表現來判斷某人是否幻聽。如果某人在回答之前停頓了一下,彷彿聽到了什麼,點頭或搖頭,但顯然不是回應你剛剛說的話——所有這些跡象都表示對方可能處於「內在沉浸狀態」 (internal preoccupied),換句話說,他在聆聽虛幻的聲音。重度精神病患聽到的聲音是從腦外來的。那些說「我聽到腦子裡的聲音」的人可能有某種精神障礙,但並沒有幻覺。另外——小提示——請不要主動告訴他們幻聽的聲音是從外部感受到的,我們不想培養出優秀的詐病者(請參閱有關詐病的章節)。

幻聽是一個充滿困惑、懷疑、不確定性和臨床混亂的臨床領域。當患者說他們聽到聲音,大家都開始驚慌失措。即使患者說的是他們聽到的聲音「在我的腦海中,似乎是我自己的聲音」,臨床社工師也會受到驚嚇,即刻中止治療,並把患者轉介給精神科醫師。我現在仍然每三個月見某位病人,她正在服用抗憂鬱藥和安眠藥。這位女士和我一起進行治療已經好幾年了。最初,她的狀況對任何專業精神科醫師而言都是一團糟的燙手山芋。

她經歷了一場極為可怕的汽車事故,不僅在 情感上和身體上受到創傷,還患有嚴重的腦震盪症候群(postconcussion syndrome)以及許多神經系統疾病。而她最不敢告訴 我的一件事是幻聽。我想,她花了將近一年的時間才決定坦白。我知道她痛苦且沮喪,但是我沒有神奇工具進入她的大腦去查探裡頭發生了什麼事。在治療初期,每兩週看診一次,每次我都詢問她是否聽到聲音或看到影像。終於,當她逐漸開始信任我之後,她承認了。

「有時候會。」即使她的憂鬱症已經改善了許多,她仍舊伴著淚水勉強出口。 「當我快入睡前,我想我聽到有人在房間裡或是屋子裡,這就是為什麼我如此害怕睡著。」她深吸一口氣,坐了下來,等我撥打一一九,把她送進精神病院。

「只有你快睡著的時候,那你快睡醒的時候呢?」我問。

「我想沒有。只有要入睡的時候。那真的很糟糕嗎?這意謂著我思覺失調嗎?」血色從她臉上流失,她的呼吸傳來短淺急促的喘息。

「我不是在嘲笑你,」我向她保證。 「這些狀況都有個玄之 又玄的名字,它們被稱為臨睡幻覺和臨醒幻覺(hypnagogic and hypnopompic hallucinations)。一種在你快入睡時發生,另一種在 你將醒來時發生。當你在快睡著或即將醒來的時候產生幻聽,是完全正常的,不是病理現象,也不是精神病,不需要治療。絕對不是思覺失調症。我真希望你早點告訴我!這件事一直困擾著你嗎?」

隔週,她找到了一份工作,目前仍然在職。現在她只需要每三個月回診一次。她仍在服藥,但心情好多了。她很開心,看起來年輕了十歲,步伐輕快,全因為她有足夠的勇氣告訴我,她在入睡時聽到聲音。並不是出現任何一項精神病的症狀就必然意謂著對方患有精神病。當有人告訴你他聽到聲音時,請格外謹慎。即使你認為他在說謊或詐病,即使你認為他說的是實話,或者你無法確定,都請尋求專業意見。真實情況對你的委託人和你的案子而言可能意義重大。就我的病人而言,她很高興能夠正常生活並且沒有發瘋。

人們不會因頭部外傷而發展出思覺失調症,但可能因頭部外傷而出現類似精神病的症狀。如果有的話,她的律師需要知道這一點。她對自己的症狀感到非常恐慌(如同人身傷害案件中那些真正受傷的人一般,而不是為了牟利而興訟那種,就我觀察),甚至害怕到什麼都不敢透露。直到她說出實話,得知自己並沒有真正發瘋,於是重獲新生。從某種意義上說,簡直是奇蹟似的治癒。也許律師得到的報酬會比她受到更大傷害的情況減少一些,但現在這樣的結局對她而言要好得多。兩者相較,我永遠選擇站在患者福祉的一方。附帶澄清,她是我的門診患者,不是司法鑑定的對象,儘管我的治療紀錄還是一如往常地出現在律師桌上,而且免費。

智力

我們根據一個人與我們交談的方式,他們的知識水平,他們的教育成就,智商測驗的正式成績以及我們的直覺來評估智力。當然,這些方法都不是萬無一失的,這就是為什麼我們將智力記錄為「估計為平均」。我們經常在由心理學家主導的紙筆測驗中得到與臨床印象相矛盾的結果。較低的筆試成績加上臨床的智力印象可能是許多原因造成的,通常是由於這個人患有學習障礙(閱讀或寫作),英語說得不好或情緒低落,重度精神病,或神智不清而無法達到測驗要求。有時,人們在這些測驗中詐冒(假裝)愚笨,因為他們認為這樣對案情比較有利。

相反的情況——當某人的筆試成績良好,之後面試卻表現得不太聰明時——通常表明該對象假裝愚笨,或存在某種身體狀況,干擾了溝通;例如,失聰或聽不清楚。在紙筆測驗之後,但在臨床面試之前出現的精神疾病也可能導致人們的智力水平下降。真正的認知能力下降通常是某種器質性疾病的結果,應 該進行醫學檢查並認真以待。假性痴呆(〔pseudodementia〕假失 智或虛假的認知能力下降)則發生在一個人因憂鬱症或其他精神疾病的拖累,導致他們出現智力或認知障礙。他們並非主動假裝,而是沒有精力去思考。通常,當他們的憂鬱症得到治療時,他們的智力和認知能力就會恢復。

認知功能

認知功能與智力相關,但不盡相同。認知意謂著思考的行為。每個人都會思考,然而有些人的思考比其他人更聰明一些。絕頂聰明的人的思考能力有可能受損,而愚笨的人的思考能力可能沒有受損。這個概念可能令人困惑,對某些人來說有點吹毛求疵,但通常對大多數人可能無關緊要,這個概念也可能比神經科醫師所希望的與神經學領域有更多交集。不過,在這裡我要強調,在精神狀態檢查中,我們問的某些問題更關注於認知而不是智力。

我們會詢問單字和找字。在一項正式檢查中,我會指著我的手錶,然後問:「這叫什麼?」答案應該是「手錶」。老一輩的人甚至會說「腕錶」。 「這個部分是什麼?」「 錶帶。」指向一枝筆,然後問, 「這是什麼?」那個人會說, 「一枝筆。 」「 這個部分是什麼?」「 筆蓋。」任何錯誤答案或回答困難,都表示受試者在思考或言語表達方面存在問題。如果你知道對方曾經中風,你不能直接假設對方的思考部分出了問題。

你可以假設的是,在看到物體和表達答案之間的迴路中的某處發生故障。故障可能發生在負責思考的部分,也可能在其他地方。由於系統中其他地方的故障,這些測試可能給你一個錯誤的答案,所以要依賴檢查者的專業來找出真正問題所在,這就是為什麼我們需要描述性的精神狀態檢查而不是打個分數就好。

我們可以做的其他類型的測驗,如要求對方遵循書面指令,像是「閉上眼睛」 , 「將這枝筆放在桌上」等等;仿畫圖形;或者,我最喜歡的:畫鐘測驗。時鐘圖為我們提供了豐富訊息,主要是神經學方面,由於它們的技術性和複雜度,我無法在此詳細解說。但是,如果你認為自己的辦公室裡有神經系統受損的人,並且想說服精神科醫師或神經學家檢查一下,就請他先畫個時鐘吧。當然,必須是傳統時鐘,而不是數位時鐘。

也許不久之後,人們將不再使用這種用於發現和理解腦功能障礙的奇妙工具,但是,一個混亂的時鐘值得等重的黃金。這個時鐘可以告訴你大腦的某部分是否根本不起作用,以及故障的確切部位。要解釋這些需要更多的篇幅,現在請先相信我。當你把一張委託人單純用手繪、筆觸幼稚的混亂時鐘圖傳真給你的專家時,他會感到驚奇的。

注意力和專注力

注意力(attention)和專注力(concentration)這兩個術語實 際上略有不同,但在臨床表現上非常相似。對神經心理學家以外的任何人來說,這些術語均指個人注意到並理解周圍發生的事情的能力。有許多不同的方法可以測試注意力和專注力。對於律師而言,重要的是能意識到,倘若一個人嚴重分心到無法正常持續對話,則有必要進行進一步評估。精神疾病的確診很少只是注意力和專注力的問題,因為這些異常特徵在多種疾病中都可能出現。

病識感

病識感(insight)是精神狀態檢查中最關鍵的部分之一,但也是個相對的特徵,對不同的人可能意謂著不同的含義。病識感關係到一個人對自己的了解。它可以指一個人對自己的精神疾病的理解,對人格或人格特徵的了解,對個人行為的了解,或是單指他需要服藥以幫助解決問題的理解。病識感可以是一個流動且相對的概念,但在某種程度上它始終與法律案件相關。通常,在司法案件中,最重要的是確定個人的病識感相對於法院考慮的問題是否完整。如果身為律師的你,認為你的委託人並不「理解」他或她現在面臨的情況,請尋求精神醫學專家意見。病識感的概念在精神病學與法律事務中極為重要,我們稍後將用一整章的篇幅來討論。

判斷力

顯然,大多數罪犯的判斷力都很差。精神科醫師可以回答的問題是,這種錯誤的判斷是否是某種精神病的一部分,抑或是每個人在法律上被認為具有的「選擇」的一部分。因此,在為法院進行評估時,陳述某人的判斷力「受損」是毫無意義的。法院需要知道為何此人的判斷力受損或者曾經受損,是中毒、頭部創傷、精神病、智力障礙,或僅僅是選擇不當的結果?如果身為律師的你無法釐清這部分,我們可以為你提供協助。一些精神科醫師和心理師使用某些生搬硬套的問題來評估判斷力。一個著名的例子是: 「如果你看到一封信落在郵筒旁邊的地上,上面貼了郵票,你會怎麼做?」

傳統的「正確」答案曾是把它投入郵筒中」。我已經很久沒在臨床聽到有人問這個問題了。我們現在不僅很少寄信,而且我們都被教導: 「看到不對勁就說。」一個說自己什麼都不做或是會報警的人不盡然是偏執狂,他可能只是看了太多有關恐怖分子的電視節目,或者住在一個經常有不明包裹爆炸的國家。因此,我們已經將這種制式問題重新調整成可以符合過去、現在、跟未來各式情境的行為評估。一個瘋狂的答案並不意謂有人瘋了, 「正確」的答案也不代表某人正常。

總而言之,精神狀態檢查是我們評估某人當前精神狀態的基礎。我們會根據對方目前的情況,就能力、精神科住院之必要以及常見的是否使用藥物治療做出決策。至於其他決策,例如危險性、安置、是否能夠康復等等,需要更多的訊息才能準確評估。就像內科醫師詢問病史並進行身體檢查一樣,我們也是兩者並行。精神科醫師可以弄清楚病史和精神狀態檢查對你的委託人和你的法律案件的真正意義。

之前說過,我將舉例說明精神狀態檢查如何為你提供有關被評估者的訊息。本書稍後將討論如何善用你的專家,以及如何虐待對造的專家(因為我想讓你一直讀到最後)。但我要在這裡舉一個例子,因為它與精神狀態檢查的整個概念相吻合。我經常被要求擔任第二意見評估者。某人從地理位置更近或更便宜的另一位精神科醫師那裡獲得精神醫學評估。然後,我接到電話詢問是否願意看一下這個案例。接著,我會收到之前的評估做為案例資料的一部分。

有一次,我被要求評估兩個分別為十三歲和七歲的兄弟。我見到了兩個男孩,他們很可愛。當時,我的一個兒子正好十三歲。我請十三歲的哥哥站在我旁邊,這樣我可以比較他和我兒子的身高。他們的高度幾乎完全相同(與我相比),我寫進報告中。當我與個案工作者交談時,我問他: 「某某醫師是否很矮?」他開始大笑,然後說: 「你認識她嗎?」我說: 「我從沒見過她。」(我後來遇到本人,她真的迷你到可以當小矮人了。)

「高大且具威脅性」是主觀判斷用語,完全不適用於精神狀態檢查。這就是為什麼當你描述某人的樣子時,你要說,喬是一個十三歲淺膚色的非裔美籍男孩,身高五呎四吋,體重約一百三十磅。(我通常不會如此鉅細靡遺,我只說「與所述年齡相符」;但如果對方六十歲,身高四呎八吋,可能就需要置入實際身高。)但是將某人形容為具威脅性是不對的。

我曾參與關於性犯罪者的精神醫療工作多年,他們當中有些人的確頗具威脅性。「具威脅性」是一種判斷,可以出現在你的(精神科醫師的)結論中,它不屬於精神狀態檢查。而身體描述則確實屬於精神狀態檢查。我曾因過於詳實註記而遭遇麻煩:「犯人以極大的勃起向我致意。」事實如此,很抱歉 如果這讓任何人感覺冒犯。我又一次寫道:「C是我見過唯一 一位能夠設法同時堵住房間兩扇門的病人。我結束了治療並通知中尉。」

這些句子都是描述性的,它們可能比大多數精神科醫師寫的要生動一些。我從來沒有假裝自己是恪守傳統、中規中矩的類型,但是我以應有的方式做好我的工作。首先客觀描述,而非主觀判斷。我們不先入為主。我們描述、評估,然後給出建議。但願我們都不胡扯(waffle,與鬆餅同字),不過我們 將在另一章中談論胡扯大師。現在,讓我們在八十號公路旁的鬆餅屋趕上阿莫。

阿莫點了一份鬆餅。服務人員竊竊私語,他一點也稱不上 乾淨,他的鬍鬚看起來很噁心。惡臭(malodorous)算是一個禮 貌的用詞,大概只有精神科醫師會用它來形容他發臭的程度。

年輕的女服務生坦米送來鬆餅,但她年輕而缺乏經驗,忘記阿莫的鬆餅不加培根。也或許阿莫的精神狀態讓他沒有清楚表達自己的意願。我們無法得知。總之阿莫見到培根,當下變得暴怒。

「你給我吃這髒東西!這盤臭肉!因沙拉!真主至大!針孔眼!駱駝大便!我不能在這什麼細針駱駝的宇宙的糞坑裡吃這種髒東西!」阿莫語無倫次,反覆咆哮,直到幾個副警長進來,拔出手槍。

阿莫毫無意外地叫喊得更大聲了。再一次,這種衝突可能有兩種結局。副警長們可以先開槍再問問題,但幸運的是,他們沒有這麼做。也許他們看到轉移恐怖攻擊的機會和自己的十五分鐘英雄時刻,他們設法制服了阿莫(他只是揮舞著咖啡匙,在場幾乎沒有人會遭受任何危險),將他銬起來,把他扔進車後座,帶到警局。

剛剛究竟發生了什麼事?許多人看到了瘋狂。而且,像往常一樣,人們對它的回應方式不是醫學的,而是執法的。接下來會發生什麼事情?它會是司法層面的,還是醫療層面的?當我們繼續穿越精神科術語世界的旅程時,請思考一下。

書籍介紹

本文摘錄自《犯罪手法系列5-認識司法精神醫學:一個犯罪者「究竟是真的瘋了,還是只是壞人」?寫給律師與大眾讀者的精神醫學實務指南》,麥田出版

作者:薇薇安.雀恩.許奈德曼(Vivian Chern Shnaidman)
譯者:李淑伸

我們怎麼知道某人是瘋子還是壞人?
當瘋狂與疾病對決,有可能兩者兼有嗎?或者還有其他選擇?

在那些舉世矚目的重大新聞事件中,我們經常看到一種「二擇一」的心態,某人要不是完全瘋了,就是異常的精神病態者。人們總是大力反彈,說精神疾病只是藉口,「沒有證據」證明這些人有精神疾病,這群暴力的瘋子應該「轉念間回復正常」做出負責任的行為,否則就該關進監獄或處以死刑。

我們評斷,但我們不了解。
很重要的是,在做出論斷之前,至少要先努力理解。」

在「瘋狂」對上「惡質」的世界裡,其實有許多的瘋狂混跡於劣行之中。也許這群犯罪者當中有些真的是惡棍,有些人生病了,有些是精神病態者,有些則是其他狀況。也許有些人被虐待到根本沒辦法做出任何理性決定的地步……

本書特色

  • 非精神醫學專業人士也可以輕鬆使用的友善精神醫學指南————涵蓋了我們需要司法精神醫學專家的理由,以及精神醫學在法律實務的應用。

精神醫學在世界各地都是一樣的,本書所提及醫學知識與案例並不會因為司法系統的不同,而有地域上的差異。此外,有鑑於一般人對精神疾病認識的不足,重大刑案的精神鑑定每每掀起社會波瀾,本書既是寫給法律相關工作者,也是一本給大眾讀者的司法精神醫學入門指南。

  • 什麼情況下須要進行精神鑑定?以及如何判定?————書中介紹與說明對精神狀態檢查、常見精神疾病診斷、可治療疾病與腦損傷、偽裝成精神疾病的健康問題及其他多項主題,並附有一份實用的精神醫學術語表方便讀者參考。作者更附上自己平日工作的基本評估格式,分享給需要的人士。

美國司法精神醫學專家許奈德曼醫師長期從事精神鑑定工作,他以深入淺出的方式,為讀者介紹關於精神疾病的一些常見迷思以及精神錯亂的表現,討論這些症狀可能意謂著什麼,以及該如何完整地了解和解釋它們。這將有助於執業律師辨別出哪些類型的人可能需要聯絡精神科醫師,以及最重要的————如何領會、解讀和利用精神科醫師所提供的訊息。

  • 我們怎麼知道一個犯罪者究竟是「真的」瘋了,還是只是壞人?

像是介紹如何識別精神病態者,以及如何明瞭和解讀他們的謊言,探討一些主題像是「詐病」與「偽病」的異同,以及引人注目的解離(例如「多重人格」)和失憶症抗辯主張。無論律師代表的是哪一方,對這些問題的基本理解在法律實務上都可能關係重大。

律師們時常遭遇各種行為怪異、患有精神疾病、藥物濫用、精神病態、性犯罪、學習障礙、先天缺陷、與其他行為和情緒問題的委託人和案件。他們往往沒有準備好了解精神醫學報告的本質,也不清楚精神評估鑑定的結構,以及如何在法庭上善用和質詢這些資料。本書為法律專業人士提供了辨識精神病患的工具,幫助他們在報告和證詞中掌握精神醫學的訊息和語言,書中主題包含司法精神醫學專家的必要性、精神醫學在法律中的應用、各種精神疾病的介紹,以及專家證人的使用。

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Photo Credit: 麥田出版

責任編輯:翁世航
核稿編輯:王祖鵬