《設計嬰兒》:幾歲算「太老」?女性接受體外人工受精的年齡上限

《設計嬰兒》:幾歲算「太老」?女性接受體外人工受精的年齡上限
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我們想讓你知道的是

近來由於技術的進步,臨床人員也一直在提高他們設定的年齡上限,只不過,提高的速度,要多快多慢,還是因人而異,這多少與個人的主觀課題和不確定性有關。

文:羅伯特・L・克里茲曼醫師(Robert L‧Klitzman, MD)

選個卵子吧——要個什麼樣的媽媽?

許許多多想當爸媽的人,會尋求其他人的配子——也就是卵子或精子——就像我朋友艾比要我幫她懷個孩子那樣。一般說來,異性戀伴侶會想要用他們自己的配子,不過不一定有辦法這麼做。使用病人自己的配子所進行的體外人工受精療程,只有大約四○%的成功率,能製造出「外帶回家的寶寶」。

話說回來,一如法蘭欣以及其他人所指出的,沒辦法用自己的卵子懷孕的女性,可以嘗試使用其他女性的卵子,不過,這麼一來,她們會面臨各種難題。威斯康辛州的心理健康醫療提供者海倫說,每個曾經想過利用卵子捐贈的女性都會有個疑問:「等哪一天孩子說,妳不是我真正的媽媽,那要怎麼辦?病人會說:『我不想要其他人的一部分在我的身體裡,這麼一來,在我身體裡的不會是我真正的孩子。好像我是科學實驗的一部分。我要怎麼看待這個孩子? 孩子又會怎麼看待我呢?』現在,醫生會告訴病人,要跟孩子提生物學上的母親是誰。

不過,病人通常會說:『我不太想跟孩子說啊,因為孩子就不會要我了!』一般情況下,使用捐卵是相當私密的事。爸媽都不想讓消息走漏。這感覺起來『不是常態』;太難以想像;太奇怪。領養感覺上就公開多了。話說回來,人是有辦法調適的。」

既然美國是法律上允許個人購買與販賣人類卵子的少數幾個國家之一,因此,大部分想利用其他人卵子當上爸媽的人,都會跟陌生人購買卵子,使得捐卵機構如雨後春筍般出現。然而,許多女性排拒使用捐卵者的卵子,她們只想要基因遺傳學上百分之百與她們相關的寶寶。「我們最難熬的,就是不知道什麼時候要舉白旗投降,轉而生一個生物學上與我們無關的孩子」,四十一歲的羅克珊嘆了口氣說。她是來自密西根州的猶太裔人,一開始對體外人工受精相當恐懼,但也是透過體外人工受精,她終於得子,現在的她要想辦法生一個弟弟或妹妹給兒子。

想購買卵子的病人,有不斷增加擴充的各種卵子可供挑選。網站會提供下拉式選單,上頭列著販賣卵子的的女性,讓買家點選髮色與眼睛的顏色、身高、體重、種族、族裔、教育程度、以及其他的特質。不過,這些賣家自己要接受大量的荷爾蒙注射,面臨可能造成卵巢過度刺激症候群的危險。批評人士認為,這些市場都太資本主義,有可能害販賣卵子的年輕人遭到剝削,而且,他們認為這些市場造就出一種現代的優生學。

因此,醫師和病人要設法處理各種令人為難的問題——例如:要不要利用別人的卵子;何時才要用別人的卵子;如何決定(伴侶各自的年紀,還有,爸媽相對於未出世的孩子的權利與幸福,該納入多大的考量);要不要購買陌生人的卵子(還是想辦法用朋友或家人的卵子),如果要的話,用誰的;要不要跟別人說你們用了外人的卵子;這種買賣是不是只該採用匿名制。為了避免未來要使用別人的卵子,年輕女性還會面對其他的兩難困境——要不要冷凍自己的卵子。

我老婆以外的女人的卵子

二○一六年時,全世界的小報都以頭版新聞報導這則消息:一名七十二歲的印度婦女,使用另一名女性的卵子與體外人工受精技術生了寶寶。她和她年老的丈夫,一直以來都祈求能有個孩子。她將孩子命名為阿爾曼(Arman),也就是印地語(Hindi)裡「願望」的意思。然而,不孕症專科醫師該不該將這些技術提供給這麼年長的病人,如果不應該這麼做,那麼,女性應該要多年輕才可以呢?

許多四十幾歲甚至五十幾歲的女性,追求自己的事業、一直拖著不懷孕,而現在想要孩子了——這種情況越來越多。不過,年紀越大的病人,治療過程伴隨併發症的比例就越高(例如子癲前症、糖尿病、還有早產(preterm delivery)與極早產(verypreterm delivery))。對於使用自己卵子的四十四歲和四十五歲女性來說,成功產子率分別只有一・四%和二・七%。很多想要生孩子的女性,除了購買另一個女性的卵子,幾乎沒有其他選擇。大多數接受供體卵子的女性,年齡都大於四十一歲;其中大約有四分之一的人年齡超過四十五歲。使用自身卵子的女性,九・一%年齡介於四十一歲到四十二歲之間,三・七%介於四十三歲到四十四歲之間,○・九%則是四十五歲以上。

這當中牽涉到的風險,讓這些議題引起了各界爭議。二○○四年時,由不孕症專科醫師組成的專業組織,美國生殖醫學會聲明「我們應該要勸阻停經後妊娠(postmenopausal pregnancy)」,不過,醫師應該「就個別狀況的特殊條件,謹慎考慮」。二○一三年時, 美國生殖醫學會擴大了準則的限制,認為醫療提供者應該要先做醫學評估,才能將胚胎植入五十歲以上的婦女體內,同時,勸阻五十五歲以上的婦女利用胚胎植入懷孕,還要跟想當爸媽的人商議其中的風險,並提供意見。

針對使用自己卵子的女性,美國生殖醫學會並沒有設定建議的年齡上限,不過學會倒是提出:醫師應該要制定「明確的」實證方針,而且,「認為治療無效或預期效果極差時,得以拒絕提供治療」。該學會的無效定義是產下活胎機率低於一%,而所謂「預期效果極差」的定義是此機率低於五%。美國生殖醫學會補充,在這些情況下,「如果適宜的話,(醫療提供者)應該要提供轉介資訊」,還有,「不該只為了醫療提供者或醫療中心的財務利益而提供治療」。

醫療提供者評估完風險和好處、並且「完整告知」病人成功率不高之後,才「得以治療」這類病人。可是,關鍵的問題出現了:醫療提供者怎麼看待這些議題呢? 這些狀況會不會發生、而又何時發生? 醫療提供者會不會遵循這些準則條文呢? 還有/或者這些條文內容該不該再強硬些、再完備些、或是更明確一點呢?

其他的國家,如果有年齡限制的話,設定也各異其趣。英國人類生殖及胚胎學管理局(Human Fertilisation and Embryology Authority)並沒有設定接受治療的年齡上限,而是由診所自行決定。澳洲則禁止自然停經平均年齡後施作體外人工受精,「一般解讀為五十二歲。」

以公費支付體外人工受精費用的轄區,對於年齡上限的限制也不一樣。魁北克省於二○一○年決議,補助體外人工受精療程至多三次,不過卻沒有明定年齡上限。年紀較大、預期治療效果極差的女性因此也接受了治療;這促使政府修改立法,以四十二歲為年齡上限,只不過,如果年紀更大的女性自付費用的話,政府還是允許她們接受治療。

不過,之前從來沒有研究調查檢驗過醫療提供者如何看待這些議題——他們如果要面對挑戰的話,是什麼挑戰,而他們又如何因應。雖然美國生殖醫學會建議輔助生殖技術提供者要制定跟年齡限制和無效醫療相關的方針,不過我很快就發現,事實上,臨床人員對於如何看待、制定這些決策,也是斟酌再三、多所為難。對使用自己或他人之卵子的女性而言,醫師根據不同的考量及其嚴重性——從病人未來是不是可能會後悔、到將來這個孩子的幸福——在年齡限制上,意見各自有別。臨床人員也許會遵守明確的年齡限制,不過,這些年齡範圍各異。

就使用供體卵子的女性來說,有的醫生會遵照美國生殖醫學會的準則,接受五十五歲以下的女性,而其他的醫師則會訂較低或較高的年齡上限。對於醫療提供者訂定的這些門檻,他們自己也不見得嚴格遵守。

不孕症專科醫師,例如中西部醫學中心的亨利,面對應使用自己卵子的女性,有時態度會很謹慎而保守。他相信醫師或許可以「治療年齡高達四十二歲的女性,或者,在相當少見的情況下,治療年齡高達四十三歲的病人,前提是她要符合某些必要條件,讓我們覺得她有合理的懷孕機率。如果是用供體的卵子,我會治療年齡到四十七歲為止的女性。」其他的醫師面對使用自己或他人之卵子的女性,態度就比較寬宏,會把年齡上限提高。

在俄亥俄州一家醫院附屬私人診所的生殖內分泌與不孕症專科醫師艾德華便將年齡上限「設在四十五歲——基本上,過了這個歲數,女性的卵子數就降到零了……我們會給她們一份清單,列出其他可能願意考慮提供治療的診所。」

「爭議隨著供體卵子而來」,艾德華接著說,「因為這麼一來,年齡範圍可以放大到幾乎幾歲都可以。真正的問題,成了寶寶的健康、母體的健康、還有母親的壽命。即使倫理準則過去將年齡上限設定於自然停經年齡,但這個截止點現在已經從倫理聲明當中剔除。有些資料顯示我們可以再延後一點。我們已經將使用供體卵子的年齡上限延展到五十五歲。其他的診所甚至再將年齡拉高」——這凸顯出醫師的立場有多麼南轅北轍。

對於本身設定的資格限制,醫療提供者,是堅持執行、還是彈性可議,態度也各自不同。西岸的體外人工受精專科醫師彼得就堅持不違背年齡上限。「我們對女性有年齡上限的限制。我們希望她們在滿五十五歲之前產子。因此,她們絕對不能超過五十四歲。如果她們已經超過五十歲,不可以有任何健康問題。所以,如果妳四十九歲而且有健康問題,是沒關係的,我們還是會執行胚胎移植,只不過,要是妳有任何健康問題,五十歲就不能接受治療了。」

不嚴格執行年齡限制的臨床人員,也得想辦法斟酌到底要怎麼按照個案,逐一決定。「所有超過四十五歲的病人,我們都要討論決定」,麻州的不孕症專科醫師馬文這麼說。不過,到底要用哪些特定的標準衡量,問題就來了。醫師或許沒有明確訂定年齡上限,不過,他們在治療某些超過特定年齡的病人時會覺得「不太自在」。

「如果這個女性真的要懷著孩子,該不該有某種年齡限制呢?」,伊利諾州的生殖內分泌與不孕症專科醫師吉兒這麼想。「雖然她可以用供體的卵子用到一○二歲,但要她懷孩子有點困難啊。我們即使沒有一個絕對的年齡上限,但大概五十歲上下,會是我們覺得比較自在的上限。」

近來由於技術的進步,臨床人員也一直在提高他們設定的年齡上限,只不過,提高的速度,要多快多慢,還是因人而異,這多少與個人的主觀課題和不確定性有關。「這根本是隨個人意說了算的」,心理治療師、同時「選擇要當不婚媽媽」的薇樂莉這麼認為。「五十歲?四十五歲? 五十五歲? 幾歲你才要設為上限? 我不知道。」

不管幾歲,女性的健康狀態也都因人而異。決定幾歲算「太老」的因素可能很多。「這都取決於她們的健康」,新英格蘭區的不孕症專科醫師比爾如是說。

話說回來,醫師如何判讀相關事證,看法也不盡相同,而可能帶有偏見。就算根據病人的生殖功能評估報告來看,成功率微乎其微,許多醫師還是會讓病人嘗試治療。「有些病人會說『我才不管我的濾泡刺激激素(follicle-stimulating hormone,簡稱FSH)數值才二十,而且我四十歲了。我想要試看看。』濾泡刺激激素數值為十的話」,這已經是相對高的數字,「很多診所就會要妳考慮供體卵子」,比爾接著說。「我們不會那樣做。我們會說:『我們根據卵子的數量判斷,可能得取消療程。不過,假如妳想嘗試,我們會讓妳做看看。有些人……寧願自己試過然後不成,也不要完全不試。我們不會拿診所的統計數據(也就是診所需要提報的內容)拒絕病人做他們想試的治療。』

濾泡刺激激素數值會顯示濾泡是否要發展成熟,因而可能釋放出卵子。因此,醫師利用這些數值預測成功的機率,但是,很多女性無論如何都想繼續治療。

這麼一來,醫師可能會提供治療,不過他們會想辦法確保病人完全了解成功的可能性很低。「要是我們給她們充分的知情同意,告訴她們懷孕率有多不樂觀,而她們還是想要進行治療,那麼,我們就會做」,南加州的生殖內分泌與不孕症專科醫師凱文說。

然而,這樣的話,沒有設嚴格年齡上限的比爾、凱文、還有其他醫師,可能會跟病人起衝突。「醫療的藝術,就是判斷二字:你是否覺得這個人真的聽懂了」,紐約州的生殖內分泌與不孕症專科醫師羅傑說。「我們雖然沒有一體適用的原則或年齡上限,但是,我們會再三強調證據:四十五歲懷寶寶的機率……大概是一%。有的病人會說,『花一萬美金換一%的機率? 那我應該要領養。』可是,我也曾為了病人而做治療。我們也碰過那種會說『我覺得自己二十五歲』的神經病。我會回她:『那很好很棒啊,只不過妳四十五歲了好嘛!』妳感覺怎樣和妳可以做幾下伏地挺身,和妳的卵巢年齡一點關係也沒有。我可不想被指控不當收取病人的錢。」

有的醫師比較彈性,但會要求病人完全理解這些相當有限的機率;也有其他的醫師沒那麼謹慎。「大家不一定都會完全照著準則走」,在某家維吉尼亞州私人診所擔任生殖內分泌與不孕症專科醫師的史帝夫這麼認為。「他們應該要更明確一點,還是這樣就好:大概就是執業醫師說了算吧?」

爸爸也可能太老

臨床人員對於是否會考慮爸爸的年紀——不管是只考慮爸爸年紀、或是與媽媽的年紀合併考量——還有,以什麼方式考慮,態度也因人而異。許多醫療提供者並不考慮爸爸的年齡,他們主張,只要他們的女性伴侶有生殖力,那麼,男性就有能力靠自己生小孩。「歷史上,三十歲的女性配上七十五歲的男性,這樣的例子屢見不鮮」,史帝夫表示。

其他的醫療提供者會拒絕年齡較大的男性,但前提是他的女性伴侶也一樣年紀過大。「有一對伴侶來到我這兒:女方六十四歲,而男方七十八歲了」,麻州的不孕症專科醫師馬文說。「幫個忙好吧!那個男性坐著輪椅進來,他有癌症,人都快死了!他們想用供體的卵子。我們並沒有治療他們。」病人可能會要求他們要生孩子,卻沒有完全清楚這背後長期的意義是什麼。

書籍介紹

本文摘錄自《設計嬰兒:基因編輯將可根治基因突變所引發的任何疾病?》,好優文化出版
作者:文:羅伯特・L・克里茲曼醫師(Robert L‧Klitzman, MD)
譯者:沈聿德

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隨心所欲編輯基因的時代來臨了!

二○一九年,中國科學家賀建奎曝光中國已經掌握基因編輯技術,可以讓HIV患者生出不帶原的寶寶,而且是雙胞胎。但是他沒有因為這項技術曝光被大家讚譽,反而飽受抨擊。

神設下的關卡,由人類透過科學突破,真的那麼罪該萬死?

不只是「生個健康孩子」

羅伯特・L・克里茲曼醫師,哥倫比亞大學醫學院以及梅爾曼公共衛生學院的精神病學教授,同時也是生醫倫理碩士班的主任。在本書中,他要與我們分享的是:當人類的科技可以突破神──或是遺傳上的限制時,生孩子就不只是「生孩子」那麼簡單。

健康,打勾;所以我們在自然受孕時碰到遺傳疾病時,可能會選擇人工流產的方式進行「篩選」。講篩選太過沉重嗎?或者我們會說,讓一個「有缺陷」的孩子來到這個世界,這樣的人生會幸福嗎?我們有一個充分的藉口「篩選」掉這樣的胎兒,或者這樣的胚胎。胚胎的狀況是這樣的,我們可能是不孕症,所以要找一個最容易存活的胚胎。那麼,如果是在自然受孕的情況下,多次「篩選」仍避不開遺傳疾病,於是選擇人工受孕(也同時篩選胚胎)這麼做合理嗎?

一張關於寶寶的清單

我們要一個健康的孩子,但光是這樣一個單純的期待,都可能碰到四個問題:

  1. 健康的定義是什麼?
  2. 試管嬰兒的適用範圍應該包括可以自然受孕的人嗎?
  3. 若不行,擁有生育能力的人,就沒有權利透過胚胎篩選擁有一個健康孩子嗎?
  4. 若可以,我們要回到第一個問題:健康的定義是什麼?這樣的篩選合理嗎?

我們會說,遺傳疾病被篩選掉也合理吧?那麼疾病的定義是什麼呢?地中海型貧血?那麼,肥胖呢?肥胖被視為慢性病,被認為與飲食攝取有關,這又可能跟遺傳有關。而且,如果孩子不用怕發胖,那該有多好?

好的,隨著科技發展,肥胖可以放進來,那麼身高呢?那麼雀斑呢?那麼膚色呢?
但要是認為所有的人都能夠勾選想要的選項,那可就大錯特錯了。

被篩選的不只是胚胎,還有父母

社經地位篩選每一項尖端技術的使用者,要能夠成為一個完美北鼻的爸媽,首先,你得要有錢。

除此之外呢?克里茲曼醫師在本書中提到,被篩選的從來都不只是胎兒、或胚胎,還有父母們。夠不夠有錢?是法律容許能夠擁有小孩的構成嗎?(同性夫妻,跨性別夫妻,又或是單親──那麼,有資格進行人工生育嗎?)

社經地位、口袋深度,甚至你與伴侶的組成,或是你根本沒有伴侶。篩選父母們的標準不僅只是社會認知,連帶宗教、文化,甚至是年紀,都可以是標準。而在《司法院釋字第七四八號解釋施行法》通過後,身在台灣的我們也沒辦法說,啊那是歐美先進國家的事啦。不是的,這些問題都已經在我們眼前。

只是我們還沒會意過來,這些問題會有多麼棘手而已。

設計嬰兒_立體書封
Photo Credit: 好優文化

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航