認知症長者不願洗澡,就給抗精神性藥物?這種「便宜行事」是踐踏患者人權

認知症長者不願洗澡,就給抗精神性藥物?這種「便宜行事」是踐踏患者人權
圖片僅為示意,非內文提及當事人實際照片|Photo Credit: Shutterstock / 達志影像

我們想讓你知道的是

如果醫師不懂得認知症非藥物生活方式的知識與技巧,就無法寄望他能教導家屬,當社區的共照中心也不願去教導居服員、家庭照護者認知症非藥物生活方式的知識與技巧,「便宜行事」的方式之一就是使用抗精神性藥物。

「便宜行事」已讓台灣公共安全不斷出現悲劇,造成普悠瑪的18條人命、太魯閣號事故的49條人命、造成上百人受傷等。日前衛福部一家認知症(失智症)共照中心出現的照護案例,似乎也以「便宜行事」方式面對,無疑對台灣認知症社區照護及服務網的建立是一衝擊,倘若再不改善,社區服務網的落實,除將可能遙遙無期,更將可能踐踏認知症患者人權。

有關台灣認知症照護的問題,筆者過去已在《關鍵評論網》多篇拙作點出許多困境:過度醫療化、照護童稚化、片斷化、衛福部遲遲未能提供認知症跨領域整合照護知識、也未培養師資等,這些問題若無法解決,如何能見到「以人為本」的認知症照護;更發生社區「便宜行事」的照護方式,加速走向過度醫療化、照護童稚化、片斷化、忽視認知症長者人權等方向,讓認知症社區照護惡性循環。

當認知症長者不洗澡時,居家醫療如何應對?

此一個案,是3月29日一位身兼任共照中心負責人及區域醫院神經內科主任的醫師寫在他的臉書中,他強調「醫者父母心」的心情進行居家醫療,臉書原文敘述如下:

一張樸實的臉,今天上午做「居家醫療」。
一位87歲的阿公。失智不洗澡。居服員來家幫忙洗澡,他會打居服員,造成居家照顧的困擾。
我們醫療團隊去他家拜訪。阿公行動遲緩,表情呆滯。
家中陪他的是弱智的孫子。兒子在田裡工作。媳婦在蘭花工廠上班。
我們打手機給他的兒子,他立刻騎摩托車回家。看到我們非常的謙卑有禮。
我們已來過兩次,加了一種穩定情緒的藥,一個月後再做了劑量的調整。
今天兒子說:有效!已經能接受居服員的幫助洗澡了。解決了照顧上的難題。連聲的說謝謝。
從他曬黑的臉上,我看到一張真正的樸實的臉。站在他們雜亂的客廳,握著粗獷有力的手。一股暖流入心。
在那一剎那,我體會到,醫者父母心。
#居家醫療

簡述此一個案重點:

  1. 針對一位87歲認知症的長者不洗澡,長者會打來負責洗澡的居服員。
  2. 居家醫療已經開立抗精神藥物,再度拜訪時,見到長者出現:行動遲緩,表情呆滯。
  3. 居家醫療加了一種穩定情緒的藥,一個月後再做了劑量的調整。
  4. 事後,家屬表示:有效!居服員完成洗澡工作。

有關抗精神性藥物的使用,已有許多實證研究提醒醫療人員必須審慎使用,早於2005年美國藥物食品管理局(FDA)提出警告,認知症患者若服用非典型抗精神病藥物會增加1.6至1.7倍的死亡率。2016年,日本東京順天堂大學(Juntendo University)研究團隊發現,日本治療認知症精神行為症狀(BPSD)常用的「抗精神藥物」(Antipsychotics),在患者服藥前半年,患者死亡率會高達兩倍。同時,日本有七成醫師,不會說藥物的副作用,讓問題更加嚴重。

更有實證研究證據顯示,繼續使用非典型抗精神病藥物可能會比不用藥增加約1.54倍(最高2.23倍)的死亡率,死亡原因大部分為心臟疾病(如心衰竭、猝死)或感染(大部分為肺炎)。如果以危險增加的絕對值來看,每100個使用非典型抗精神病藥物的病患比不服用的病患,會增加一個死亡案例。

日本這項研究也指出,死亡率提升的主要原因,是抗精神病藥物會造成肌肉僵硬、動作遲緩等副作用;而原本吞嚥就比較困難的高齡者,因口舌喉肌肉的整體協調動作受到影響,食物容易跑進氣管,造成吸入性肺炎等症狀,吸入性肺炎是日本高齡者因肺炎死亡中排名第一位。

那麼是否認知症長者完全不能使用抗精神性藥物?何種情況下可考慮使用?先進國家面對認知症的精神行為症狀(BPSD)又如何處理?

接受過專業訓練的醫師,會考量認知症患者所出現的精神行為症狀,是否已經造成家庭成員或患者自身有生命安危。

若無,第一線會建議家庭照護者學習非藥物生活方式及照護、溝通技巧,瞭解認知功能缺損後會影響哪些生活自理能力等,或同時,提供第二線藥物治療,也就是抗精神性藥物,以減輕或降低照護者壓力,讓照護者有機會學習非藥物生活方式及照護技巧。

每一種藥物在使用說明書中或藥袋上都會註明藥物副作用,醫師有責任與義務告訴患者與家屬抗精神性藥物副作用,及使用時該注意的事項,包括藥物的服用方式、時間、劑量、及副作用等,應該提醒:當認知症長者精神行為症狀減少時,可開始將抗精神性藥物減量,甚至停止使用。

為何如此?因為受過專科訓練的醫師瞭解使用抗精神性藥物的副作用,除上述研究結果對生命的影響,還有研究指出,長期服用對心臟功能也有所影響,甚至是造成跌倒的主要原因,跌倒是高齡者意外死亡僅次於交通事故的原因,排名第二,也是長期臥床的主要原因。

請注意:使用抗精神性藥物目的不是以處理精神行為症狀為主,而是以長者及照護者生命安全為主要考量,其次是讓照護者有喘息機會,有機會學習非藥物生活方式與照護方法。

當然如果醫師不懂得認知症非藥物生活方式的知識與技巧,就無法寄望他能教導家屬,當社區的共照中心也不願去教導居服員、家庭照護者認知症非藥物生活方式的知識與技巧,「便宜行事」的方式之一就是使用抗精神性藥物。

以抗精神性藥物應對不洗澡的認知症長者,有哪些問題?

不得不就此一案列,提出下列問題點來思考,讓有識之士思考台灣認知症症照護在「便宜行事」之下,社區服務網還有希望建立嗎?認知症長者人權會被重視嗎?「以人為本」是否能落實?還是永遠僅是口號?

問題一:認知症長者不洗澡,居家醫療是以抗精神藥物做為應對策略,完全見不到非藥物生活方式的思維與策略,更未能引導居服員從非藥物生活方式面向去思考。是否代表認知症長者不洗澡可以靠抗精神藥物解決?

問題二:居家服務員本來應該學習認知症照護,及教導家屬如何對應精神行為症狀,居服員先放棄職責,居家醫療可以配合居服員的失職,透過抗精神性藥物來讓長者面對藥物風險嗎?「以人為本」只是口號嗎?

問題三:居服員的學習認知症照護知識與技能,在衛福部規畫中,理應是負責社區服務網的共照中心責任,身為共照中心負責人的神經內科醫師,未能思考如何提供居服員教學內容,以提升居服員照護能力,共照中心功能是甚麼?社區服務網還有希望嗎?

問題四:抗精神藥物或是其他藥物的開立,如果真是醫者父母心,醫師是否需要告訴家屬藥物副作用及使用方式?尤其是抗精神藥物副作用對認知功能產生退化、精神恍惚、容易跌倒等,甚至增加致死率的風險,可以不事先告訴家屬嗎?是否仍是傳統的父權權威醫療模式。

問題五:當洗澡事宜仍可能有其他方式來對應時,是否可優先使用抗精神性藥物?而放棄其他可能有效方式,可以「便宜行事」?

問題六:居家醫療的醫師在開立抗精神性藥物後,再度拜訪明顯已見到認知症長者出現:「行動遲緩,表情呆滯。」為達到洗澡的目的,未能停止使用抗精神性藥物,可以再對抗精神性藥物劑量進行的調整,無視抗精神性藥物已產生及未來可能持續出現的風險嗎?

問題七:洗澡比生命的價值重要嗎?

問題八:此一案例是否代表抗精神性藥物可解決認知症照護難題?認知症照護可放棄對生命的尊重,及重視生命價值的非藥物生活方式?

問題九:一般常見針對認知症長者精神行為症狀所採取的約束,無論是物理性約束——使用約束帶、或是化學性約束——使用抗精神性藥物等,使得長者無法自由行動,都算是肢體虐待(physical abuse),僅是現在台灣允許醫療與長照機構在家屬同意下,可以「合法」進行約束,卻不是去思考提升照護方式來降低精神行為症狀,此一案例未見徵詢家屬意見是否同意「化學性約束」,認知症長者人權被視而不見與踐踏?

老人虐待(elder mistreatment)除了肢體虐待,還包括:性虐待(sexual Abuse),心理虐待(psychological abuse),財務濫用(financial exploitation),忽略(neglect),自我忽視(self-neglect),遺棄(abandonment)。

此一「認知症長者洗澡」案例,醫師在臉書回覆家屬詢問:為何長者會抗拒洗澡,他是以「維護最原始的尊嚴」來簡化錯綜複雜的各種可能原因,誠如過去有照服員詢問我同一問題時,我的答案是:要先研究每一個案的生理、心理、生命史、現存能力、個性與習慣、環境、照護態度與方法、氣候等,沒有一位認知症長者的精神行為症狀原因是完全一樣,所以也不可能簡化成單一原因。(可參見拙作《守著記憶守著你——失智症照護全書》第四章第33篇的說明。)

此外,目前長照2.0的「長期照顧給付及支付基準」(第二十頁),「協助沐浴及洗頭」項目代碼是BA07,在台灣本島一次給付是325元,若是偏遠鄉鎮、離島一次給付則是385元,倘若個案是認知症長者,居服員接受過20小時認知症照護訓練及領有證書,每日可領取50元加給。

試問:居服員學不到照護技能,又要面對被認知症長者打的風險,居服員會去想賺此一服務費用嗎?還是會選擇其他較安全與順手的個案來服務?居家醫療的醫師開立抗精神性藥物,讓居服員也「便宜行事」完成洗澡工作,就在這種「便宜行事」的氛圍與態度下,台灣認知症社區服務網還有希望嗎?

值得讓關心台灣認知症照護發展的人士去深思,當我們未來也成為認知症患者時,願意接受這種「便宜行事」的態度進行照護嗎?

參考資料

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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