《為自己而戰》:預防勝於訴訟!做對三件事,避免牙科醫療糾紛

《為自己而戰》:預防勝於訴訟!做對三件事,避免牙科醫療糾紛
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我們想讓你知道的是

從平時周延的處置程序,到發生狀況的冷靜應對,排除牙醫執業法律風險, 保護自己,就是嘉惠病患。

文:鄧政雄

Chapter8:人工植牙 Dental Implant (implant)

03 好心要說也要記載,要不然容易沒好報

【案例】

病人甄小姐,這四年來都在住家附近的口碑不錯的「好習慣牙醫診所」就診,這次因為左上正中門牙不小心因跌倒斷裂,於是請郝醫師幫他做植牙處理,但在植牙第一階段完成二個月後,不知是何緣故,郝醫師未經她同意又再植入另一根植體,並裝上臨時假牙給她使用,但沒想到後來裝的這植體不僅比牙床還突出,且因為搖晃讓她該處疼痛,更慘的是還害她右上側犬齒造成移位,造成與旁邊牙齒有空隙出現無法密合之情形。

最後實在痛得受不了,越想越不對,一定是哪裡有問題,於是跑到甲醫院求診,照了X 光後有竟發現一顆牙有兩隻植體,但甲醫院請她回原診所處理,之後甄小姐又到乙醫院,拿X光片告訴令狐醫師在左上顎有二根植體,一大一小,要求要把它們拿掉。令狐醫師看了她的牙齒,發現缺牙部分從X光片可以看到二根植體,於是動手術把二根植體拿出來。

打開的時候,比較小那一根,旁邊都沒有骨頭,會搖動,所以很簡單就拿出來,大根的植體,三分之二被骨頭包覆有小部分露出來,但還蠻牢固的,因此花了一些時間才拿出來。甄小姐一看自己疼痛的原因,竟然是一顆牙被植了兩隻植體,其中一根位置角度還不理想,郝醫師照理說應將該植體移除再重新置入,但竟然沒移除,反而硬再置入另一根植體時,結果害她痛了大半年。

於是衝回去找郝醫師理論。沒想到郝醫師竟然臉不紅氣不喘地說:「第一個植體植入後,在等待植牙第二階段的時間,因妳骨結合狀況尚未達理想狀態,但妳說過要回加拿大結婚,為求美觀之故,要我先幫你裝臨時假牙,所以我才幫妳植入迷你臨時假牙植體及安裝臨時假牙;兩根植體一根是永久的、一根是臨時的,臨時植體日後會拿出來,而且我想你是老病人,所以也沒跟你收迷你植體的錢,而活動假牙(暫時性)是美觀用,不當使用才會痛。」甄小姐一聽更火了:「明明是你植牙沒植好,不只植歪掉還怪到我頭上,枉費這四年我這麼相信你,咱們法院見!」

做對三件事,不怕醫療糾紛

一、告知

《醫師法》、《醫療法》及《病人自主權利法》都有規定,「診治病人時,應向病人告知病情及醫療選項,而且病人有權知道預後情形、可能之不良反應及選項之可能成效與風險預後。」

舉例來說,牙醫師好心幫病人加的迷你植體,不管是打算拿來做什麼用途,只要是原先治療計畫中沒有的,也就是病人事先不知道的,做之前就得先告知病人,並且最好要先得到病人同意,否則等到病人覺得有問題再來解釋,就算當初一片好心,最後不僅事倍功半,更容易引起不必要的誤會。

另外就是,不在治療計畫中的處置,必須落實及確實事先告知病人預後的狀況,例如,當你替病人多裝了迷你植體,本意是為了讓臨時假牙能夠固持性更好些,這時你除了必須告知病人多加這根植體的目的及意義外,還必須讓病人知道如何照護及使用這顆植體,否則萬一真的造成意外,事後再多的解釋往往效果有限。

這個例子中還有個很容易造成病人誤會的地方,就是植牙角度的問題,牙醫師有其專業考量植入哪個角度比較適合,但病人沒有,他們直覺就是認為植牙應該植得直直的才叫正常,所以當你植牙一階植入植體後,最好透過X 光片稍微說明一下,讓病人了解你治療計畫,免得事後萬一有糾紛,病人百分百會拿這做文章。

對於病情解說,「四不一要」的原則仍然必須落實,病人有「嗯」≠有「好」,有「好」≠有「要」,有「要」≠有「懂」,有「懂」≠有「效」,一定要「確認、確認、再確認」,不管是小至一顆植牙,大到全口重建的大case,沒有例外與差別,每個環節解說都重要,一有出錯,就可能連環效應,所以一定要解說及確認清楚。這個案例就是很好的代表,雖然只植一顆牙,但後續衍生的糾紛,絕對會徒增自己很大的困擾。

植牙自從2011年起被衛福部規定為手術,一律必須填寫麻醉同意書及手術同意書,而只要是填同意書就不要忘了「四緩則圓」:告知書與同意書分開不同時間給,讓病人有時間了解的「分開緩」;施行手術之前,最好再約診確認一次的「確認緩」;牙醫師簽完同意書後不要當下急著做,最好是讓他自己打來約,證明他自己已經想清楚才願意做的「自約緩」;最後就是一定要讓她有時間好好考慮的「就是緩」。以本例而言,迷你植體既是原來計畫中沒有的處置,就算是免費,就算是牙醫師好心,但做之前除了向病人說明外,最好還要留時間讓他考慮再做,免得以後自找麻煩。

二、病歷

《醫師法》第12條第二項有關病歷記載規定中的「其他應記載事項」,也就是「法律上病歷」的記載重點,包括了需記載「inform」、「mistake」、「yes」、「no」這四大要項,如果有落實,在訴訟時就能發揮會很大的作用。

(1)inform

你有告知病人的病情、治療的選項,假牙的選項,以及各種選項的風險,這些告知內容,已變成是醫師義務的一環。以本例來說,牙醫師堅稱他有跟病人說明要在植牙位置上裝置活動假牙,而且還有解釋過早上戴假牙,晚上要拿下來,病人後來會發炎,應該是假牙的使用不適當,這些牙醫師也告訴法官自己都有跟病人說,但問題是,「證據」呢?

除了你跟病人說的外,病歷有時還需記載病人說過的話,特別是關鍵重點或者跟原來治療計畫不同的要求時,例如病人說因為過一個月後要回加拿大結婚,為了美觀,所以希望郝醫師幫他做臨時假牙,如果你是郝醫師,相信你也會願意幫病人這個忙,也因為如此郝醫師才會幫她打上迷你植體而且還好心的沒收錢,但沒想到病人事後通通不認帳外,還說她早在一年前就結婚了,她可以提供結婚證明,但因為這些過程病歷通通沒記載,所以你說郝醫師是不是只能啞巴吃黃連。

(2)mistake

只要植完牙或做完假牙後,病人覺得手術區域不舒服或使用上不滿意,通常很有機會變成醫療糾紛或訴訟,因此在每個階段,你有預期病人可能不舒服或者病人已經有不舒服的訴求,這時候的處置,不管是說的還是做的,一定都要記載在病歷上。很多牙醫師或許有認真說明與用心處理,但處理過程的始末卻很少記載在病歷上,還記得老鄧說過,這絕對是日後醫糾的根源之一,這案例又是活生生的例子。

(3)yes

當你有告知病人植牙的風險後,最好還是要有時間讓病人考慮,如果最後他還是選擇你的建議,病歷一定要記載,特別是在沒有簽「麻醉同意書」及「手術同意書」的情況下,病歷的記載是你唯一能證明病人有同意的證據。老鄧另外建議就算你有簽同意書最好還是養成習慣病歷也同時記載,順手寫幾個字,雙保險,日後更保險。以本例來說,牙醫師認為他有告訴病人迷你植體是要當做臨時假牙支撐用,也有告知病人臨時假牙的使用方式,但你有說,不一定病人就有懂,或者就一定要同意,因此病歷最後記載你所說的、及病人同意的內容,是唯一杜絕病人事後不認帳的方式,否則吃悶虧的絕對是牙醫師自己。

(4)no

當你有給病人除了植牙之外的治療選項時,不管病人最後選擇什麼,那些病人所拒絕的選項,不要就不管,因為它們還有另一個重要的功能,就是要記載在病歷上,除了能證明是病人自己不要這些選項外,更代表你真的曾經有告知病人這些選項。別忘了,病歷一定要記載病人所拒絕的事項內容,因為病人這聲「no」很可能是日後醫糾的來源之一。以這個例子來說,病人要求做臨時假牙的時間點,剛好接近可以進行二階假牙的階段,但郝醫師為了讓植體更穩固,還是決定先做活動臨時假牙,理論上應該讓病人選擇,並告知做臨時活動假牙的優缺點,及直接進行二階做固定式臨時假牙的優缺點,當病人選擇其中一項,另一項就是她所拒絕的內容,把拒絕內容記載在病歷上,病人到時若要否認她做的選擇,你就可以有所本了。

三、錄音

萬一你真的有講,但你的病歷又真的忘了記載,這時只能指望自己沒忘了要錄(影)音,還記得「能得同意是最好,只錄彼此沒煩惱,錄音隱私爭議少,醫病關係是王道」,因為有錄不知誰死誰手,沒錄只能死於病人之口。

老鄧給個說法

這個案例對從植牙專業角度來看,似乎不是個問題,好像本來迷你植體就是當作暫時的支撐而已,但為何病人會有這麼大的反應?說穿了就是牙醫師總是習慣做太多,說太少。如果你知道這是個實際案例,病人拚命一提再提多次刑事告訴,最後再議成功,牙醫師還真的就被起訴,然後歷經臺中地方法院刑事判決97年度醫易字第1號及高等法院臺中分院刑事判決98年度醫上易字第721號,前前後後告了三年,最後牙醫師終於才被判無罪,但病人不死心,又找理由提了兩次刑事告訴,最後才塵埃落定。你看看,本來不是件真正問題的問題,但卻引發病人這麼深的怨念,其實這背後的緣故真的值得我們好好深思其中因素。

病人第一次提告時,檢察官認為超過告訴期,所以不起訴,也許大家都知道過失傷害的告訴期是六個月,很多人會誤解是以病人最後一次就診算起,但不一定喔!六個月到底怎麼算,刑事訴訟法規定「告訴乃論之罪,其告訴應自得為告訴之人知悉犯人之時起,於六個月內為之」。這裡所謂的「知悉犯人」,是指得為告訴人之人確知犯人之犯罪行為而言,以其主觀為標準,且其知悉必須達於確信之程度,故若事涉曖昧,雖有懷疑未得實證,因而遲疑未告,其告訴期間並不進行。翻成白話文就是,一定是要病人真的確定知道,他的傷害是因為你的處置造成,從那天才開始起算六個月,只是「懷疑」無法確認是不能算的,所以千萬不要算錯了。

本來郝醫師為了成全病人的好事,及為了給病人一顆穩固的好牙,所以決定自行吸收迷你植體的費用,來盡一份善待病人的心,沒想到事與願違,病人不僅沒感謝他,還跟向法官指控郝醫師說謊,因為病人說自己早就結婚,怎麼可能會以結婚理由要郝醫師做活動臨時假牙,而且還覺得郝醫師植牙植得太歪、太爛造成她傷害,因此最後拚命一直提告,不肯罷休。郝醫師勞心、勞力、自己吸收迷你植體費用,最後竟換得如此結果,真的會令他心寒。但事出必有因,特別是一位看了四年的老病人,撇開病人故意撒謊的因素外,老鄧認為至少有幾個地方應該提醒大家注意,

(1)好心一定要說出來

當郝醫師聽了病人以要結婚為理由提出要求時,相信當下的考量一定是怎麼做才可以幫到病人,但萬萬沒想到最後的結果竟是如此,不僅最後病人不認帳,還反咬他一口,卯起來提告不肯罷休。所以老鄧一直提醒大家,當你原先告知病人的治療計畫,不論是因為什麼因素需改變,不管是好的理由還是壞的原因,一定要先說清楚講明白。如果是因你的錯而需更改治療計畫,當然一定要誠實告知,但萬一就是你純粹的好心,而且又不跟病人收費,請用力記住,這時的好心幫病人多做一點,更是要事前說清楚講明白,否則非常有可能你的好心及多做。

因為沒事先跟病人說明,且得到病人同意,萬一當病人覺得原處置位置出現不舒服或其他問題而質問你時,這時你再跟病人說:「我是好心幫你多做的。」,恐怕病人不僅不會感謝你的好心,反而會懷疑你一定是哪裡心虛,才會多做這處置,本例就是活生生的前車之鑑。所以好心為善,千萬別「不欲病人知」,一定要大聲勇敢說出來,問病人需不需要你這個好心,否則很有可能病人覺得你的好心是不必要的,說不定還會懷疑你的好心是在心虛。請記住,好心是放在心裡,但不是手裡,而且手裡「好心」的一切處置只有在你有告知病人,且病人同意時才能好心做,因為「好心」從來不是醫療糾紛或訴訟的好理由。

(2)老病人不等於好病人

這案例又是個活生生的例子,甄小姐已經是給郝醫師看了四年多的老病人,相信也因是如此,郝醫師才會好心主動幫她考慮如果太早進行二階裝假牙可能不適合,更因為想到她要結婚,為了怕臨時活動假牙脫落不好看,還免費幫她多打一根迷你植體,沒想到,當病人認為沒有達到她預期的結果,或者認為是牙醫師沒處理好時,這時什麼老病人都不是,根本就只是仇人,不僅否認說過因要結婚要求做臨時假牙的話,還向法官指控郝醫師說謊,真的是情何以堪。

郝醫師當初如果有把病人要求做臨時假牙這件事及理由,甚至為了增加固持性,免費幫他打一支臨時的迷你植體這些事由,有先告知並記錄在病歷上,相信不會訴訟打得這麼辛苦,但為何不這麼做,也許就是覺得她是老病人,所以也應該是好病人。老鄧說過,老病人只是常常來給你看診的病人,老病人真的不一定等於好病人,別懷疑,病人真的只有一種,就是病人。

書籍介紹

本文摘錄自《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》,商周出版

作者:鄧政雄

牙醫治療常見8大主題
牙體復形、根管治療、牙周病科、口腔顎面外科、兒童牙科、齒顎矯正、膺復牙科、人工植牙

做對3件事
告知、病歷、錄音

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要怎麼向病人告知?
病人對於病情、醫療選項有知情的權利選擇與決定的權利,一定要提供選項給病人,然後確認、確認、再確認。

該如何寫有效病歷?
以「法律上病歷」取代「醫療上病歷」。製作一份能證明醫師真的有講、有治療的病歷,並詳細加上醫師建議、預後風險、病人同意事項、病人拒絕內容四大要點,替病歷加上更有效的保險。

為什麼需要錄音(影)?
在符合規範的合理範圍內以錄音、錄影記錄治療過程,更加強保障醫病權利。

為自己而戰立體書封_(1)
Photo Credit: 商周出版

責任編輯:翁世航
核稿編輯:潘柏翰