公衛醫療援外一甲子:「授人以魚,不如授人以漁」,後疫情時代展現台灣軟實力

公衛醫療援外一甲子:「授人以魚,不如授人以漁」,後疫情時代展現台灣軟實力
Photo Credit: 國際開發援助現場季刊

我們想讓你知道的是

援外是隨著國際局勢與發展持續藉由經驗習得一直精進的國際發展合作與實踐,國合會應該加強公關的宣傳與公民教育,將援外變成顯學,透過更多正向的支持與回饋,持續擴大公私部門的參與,才能真正呈現官方永續發展援助總量的風貌。

文:邱弘毅博士(台北醫學大學教授)、楊植亘(國合會「史瓦帝尼孕產婦及嬰兒保健功能提升計畫〔第二期〕」計畫經理)、陳翔齊(國合會「聖克里斯多福及尼維斯代謝性慢性病防治體系強化計畫」計畫經理)、張慶隆(國合會人道援助處助理管理師)

台灣在1962年以組成常駐醫療團的形式,開啟了我國首次的醫療援外工作,1996年國合會成立時,亦同時接受外交部委託接手常駐醫療團派遣,並呼應國際趨勢及依過往執行經驗,自2005年起陸續推動「行動醫療團計畫」、「友好國家醫事人員訓練計畫」及「二手醫療儀器捐贈計畫」等計畫。

國合會另在2012年積極推動公衛醫療合作轉型,將重心從「醫療服務」,擴大至「協助夥伴國強化健康照護及衛生體系」,並依執行計畫所習經驗與可得資源調整各計畫執行規劃,使計畫更能發揮影響力。

為因應COVID-19(嚴重特殊傳染性肺炎、新冠肺炎、武漢肺炎)後疫情時代的來臨,國合會公衛醫療合作將朝擴大計畫範疇、培訓公衛人才、增加夥伴關係及拓展夥伴國等方向推動,以邁向更多元化的合作,成為夥伴國穩固的進步夥伴,打造永續發展的未來。


一、公衛醫療援外緣起

台灣在1962年應利比亞政府所請,由6名軍醫組成我國第一支常駐醫療團至利國服務,開啟了我國首次的醫療援外,在接下來的50年,台灣陸續在尼日、賴比瑞亞、幾內亞比索、中非共和國、布吉納法索、查德、聖多美及普林西比、馬拉威及史瓦帝尼等10國成立醫療團。(註1)

接下來的數十年,國際情勢丕變,我國涉外機構也進行了多次更迭。1996年7月「財團法人國際合作發展基金會」(國合會)成立,擔任我國專責援外機構(註2),配合政府政策,持續加強國際合作及增進對外關係,國合會也於同年開始接受外交部委託營運常駐醫療團。

然而隨著我國醫療體系蓬勃發展,即使醫師駐外的福利待遇較台稍佳,但未來職涯發展受限,因此國合會招募醫師越來越困難,在此情形下,國合會於2000年設置馬拉威醫療團時,即首次嘗試以委託國內醫療機構營運的方式,來穩定醫療團專業人力的調派及確保團員未來在國內的職涯發展,而當時馬拉威醫療團在屏東基督教醫院的努力下運作良好,發展了如愛滋病門診、傳統助產士訓練等在地化的醫療服務(註3),另國合會也於2003年開始接受外交部委託,在聖多美普林西比推行瘧疾防治計畫,於2011年結束辦理前,已成功協助聖國將瘧疾發生率由超過50%降至5%以下。(註4)

因該等合作模式的良好經驗,國合會自2008年起,陸續將史瓦帝尼醫療團及聖多美醫療團,分別委託台北醫學大學附設醫院及台北市立萬芳醫院辦理。

同時,國合會自辦理常駐醫療團經驗,瞭解友邦醫療體系的不健全,主要是因醫療專業人力養成困難及醫療資源分配不均所致,有鑒於常駐醫療團營運成本過高且團員招募不易,為能造福更多友邦,國合會於2005年起積極與國內公私立醫療機構建立夥伴關係,陸續推動「行動醫療團計畫」、「友好國家醫事人員訓練計畫」及「二手醫療儀器捐贈計畫」等常態性計畫。

不同於常駐醫療團,「行動醫療團計畫」採機動性強、積極性高的「行動醫療」方式來提供短期巡迴診療服務,嘉惠更多醫療資源匱乏之友邦及友好國家。國合會與國內醫療機構合作,組織不同科別之專科醫事人員共赴夥伴國進行巡迴醫療,並搭配駐地醫護人員參團見習,以強化夥伴國醫事人才。

該計畫於2005年12月派遣第一支行動醫療團赴北印度,迄2014年完成階段性任務終止時,共計與國內36間醫療院所合作,派遣119團次934人次醫護人員至24個國家,提供約15萬人次之醫療服務,並有約470人次當地醫護參與臨床見習與協助。(註5)

「友好國家醫事人員訓練計畫」則透過與國內醫療機構合作,為友邦及友好國家之醫事人員量身打造來台一至三個月之專業在職訓練。第一次的訓練始於2005年10月,由國合會、台灣私立醫療院所協會,以及中華民國國際工商文經交流協會醫療文化促進委員會共同辦理,6名越南醫護人員分別至萬芳醫院及振興醫院接受為期三個月的專業訓練,在結訓時均表示在臨床技術交流獲益良多,實質拓展我國對外醫療技術交流與合作關係。

基於該次成功經驗,國合會於隔年擴大與國內公私立醫療機構合作,截至2019年,該計畫已與國內32間醫療機構及三所大學合作,提供33個國家計421名醫事人員專業訓練。(註6)

「二手醫療儀器捐贈計畫」係鑒於我國醫療院所為能提供國內民眾良好且優質醫療服務,須持續更新其醫療設備,然部分被淘汰之舊式醫療設備倘經良好維護仍可使用,因此國合會於2010年開始媒合友邦醫療設備需求,並與行政院衛生署(現為衛福部)委託台大醫院辦理醫療器材援助平台計畫(Global Medical Instruments Support & Service, GMISS),合作將國內醫療機構捐贈之二手醫療儀器設備妥善維修後贈送予友邦,另搭配受贈國醫事人員操作及維護訓練,讓該等設備能被妥善使用。

該計畫至2014年完成階段性任務終止時,共計媒合布吉納法索、甘比亞、聖多美普林西比、聖文森國、帛琉及吉里斯巴等六國之二手醫療儀器捐贈作業。(註7)

前揭三項計畫雖已實質拓展台灣在醫療援外的能見度,但仔細觀察國際間援助國及國際及雙邊組織在呼應聯合國千禧年發展目標(Millennium Development Goals, MDGs)的作法上,逐漸將直接提供醫療服務與醫療設備的傳統援助方式修正調整,因為此等作法難以讓夥伴國醫療體系永續發展,我國派遣人員容易淪為受援國替代人力,且不同國家醫事人員用藥習慣彼此間差異頗大,短暫的交流難以改變既定模式,常常在行動醫療團離開後,當地醫療服務即恢復為原先方式。

另二手醫療儀器捐贈雖立意良好,但二手設備不若新品有原廠保固,後續需花費更多成本進行保修,基於該等因素,國合會逐步終止「行動醫療團計畫」與「二手醫療儀器捐贈計畫」兩項計畫,獨留「醫事人員能力建構計畫」持續為友邦培養專業醫事人才。

另常駐醫療團部分則調整由國內醫院直接接受友邦委託辦理,唯一例外的是布吉納法索醫療團,因當地語言及風土民情等因素,一直難以媒合能獨力營運的國內醫療機構,最終由國合會持續辦理,並配合國合會公衛醫療領域新的發展策略,除臨床醫療服務外亦納入包含護理、助產、醫工及醫檢等專業醫事人員能力建構,並於2017年開始與台大醫院雲林分院合作,以擴大能力建構的專業類別,惜因2018年布國與我國邦誼生變,布國醫療合作計畫被迫中止,至此國合會直接提供醫療服務性質的醫療合作計畫正式走入歷史。

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駐史瓦帝尼醫療團工作情形|Photo Credit: 國際開發援助現場季刊

二、國際公衛醫療合作之轉型

千禧年發展目標係聯合國於2000年高階論壇決議通過之宣言,旨在讓全球國家攜手共同發展,而在八項發展目標中與健康直接相關的項目有降低兒童死亡率、改善產婦保健,以及對抗愛滋病、瘧疾及其他疾病等三項議題,並強調以良好的公衛醫療體系奠定全民健康發展之基石。

然而千禧年發展目標所涵蓋項目不盡全面且因資源過度集中,導致忽略如慢性病防治等重要健康議題,因此聯合國在千禧年發展目標於2015年結束後,接續提出2030年永續發展議程並制定17項永續發展目標(Sustainable Development Goals, SDGs),涵蓋面向較千禧年發展目標更廣泛,且目標3「確保健康及促進各年齡層的福祉」的13項指標均明確定義與公衛相關之議題,顯見國際援助趨勢已將公衛視為各項領域永續發展的關鍵項目。

運用公共衛生「三段五級」的概念指出預防勝於治療的重要性,且秉持「授人以魚,不如授人以漁」的精神,國合會積極推動公衛醫療計畫轉型,從以往著重「醫療服務」,擴大至「協助夥伴國強化健康照護及衛生體系」。在執行作法上透過技術合作方式,引介我國公、私部門醫療體系之資源,與國內合作單位以及夥伴國衛生部共同提供專業及有效的解決方案,特別是建構人員的專業能力,朝解決「面」的問題發展。此項轉型除符合國際趨勢外,也使我國更容易切入夥伴國公衛醫療發展體系,與夥伴國關係更能緊密連結,亦有助夥伴國永續發展。

有別於過往直接委由國內機構執行計畫,國合會為加強在公衛醫療援助領域之具體作為,以及深化公私部門合作模式,於2012年首次與輔英科技大學合作,共同在甘比亞推動「孕產婦保健功能提升計畫」。

該計畫係由國合會派遣具公衛專業背景之計畫經理至甘比亞與甘國衛生部共組團隊共同推動計畫,除提供必要之婦幼照護醫療儀器設備外,在人員能力建構部分採Trainer-Training方式,由輔英科技大學協助培訓種子教師,並在種子教師返國後與計畫團隊共同在駐地培訓更多當地醫護人員及傳統助產士,輔英科技大學亦定期派遣顧問至甘國實地訪評以提升駐地訓練綜效,該計畫雖因外交因素無法執行完畢,但在計畫執行期間已初見成效,相關執行經驗亦為後續公衛醫療計畫奠定基礎。

其後,國合會亦將計畫主題類別延伸至「健康資訊管理系統(Health Information System, HIS)推廣」、「慢性病防治」及「傳染性疾病防治」,如於2014年執行「南部非洲移動族群中愛滋病、肺結核、高血壓病患管理提升計畫」,協助非洲2國(馬拉威及南非)建立醫療資訊管理系統,以期取得回診所需疾病照護、就醫資訊、後續追蹤及照護網之能力建構。

另在2016年,與史瓦帝尼合作「孕產婦及嬰兒保健功能提升計畫」,協助該國改善醫護人員及醫療機構能力建構,以及與巴拉圭合作「醫療資訊管理效能提升計畫」,協助該國提升E-Health系統功能強化、使用與推廣;前揭兩計畫因成效良好,受夥伴國政府支持,接續與國合會協同國內合作醫院續推動第二期計畫,將計畫範圍拓展至全國。

此外,同年與貝里斯衛生部合作之「慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」,協助該國強化慢性病照護能力及追蹤管理,並產出該國第一份流行病學報告,計畫成效受貝國政府高度肯定,並續請求我國協助其他公衛項目計畫;另鑒於諸多友邦深受傳染性疾病困擾,國合會亦透過協助夥伴國建立疾病負擔及經濟影響分析模型,研擬相關策略供政府制定政策參考。國合會創辦迄今已在13個夥伴國執行16項公衛醫療計畫,各項計畫亦皆環扣國際發展趨勢。(註8)

除了疾病的預防與控制外,緊急醫療亦是醫療系統重要的一環。國合會現階段已將計畫觸角延伸至「公衛醫療緊急應變」主題,此亦符合世界衛生大會(World Health Assembly, WHA)2019年發布決議:「緊急照護系統應確保重症及傷患獲得即時照護,以符合全民健康覆蓋精神」(註9);另根據世界衛生組織(World Health Organization, WHO)統計表示,在中低收入國家做好緊急醫療,可協助其國家減少54%-90%的死亡率(註10),可見在該領域協助中低收入國家重要性。

另目前全球受新冠肺炎疫情影響,國合會已攜手我國醫療院所依據友邦國家當地醫療現況,分享我國抗疫相關經驗及建議,以期減緩疫情。在國合會結合我國醫療院所豐富的援外經驗下,未來將持續協助夥伴國家建立並強化其緊急醫療系統,並持續開拓新的公衛醫療領域計畫,以期讓世界看到台灣的公衛醫療實力,增加台灣在國際上的能見度。

三、剖析國合會國際公衛醫療合作挑戰及建議

國合會轉型推動公衛醫療計畫迄今已邁入第8個年頭,綜觀而言,夥伴國普遍有國家醫療體系不完善、無足夠資源更換設備、缺乏醫事人員及公衛知識等問題。現行公衛醫療計畫由國合會、醫療院所與夥伴國三方共同投入與合作,於政策層面,透過流行病學報告的產出,提供夥伴國政策制定方向。

於醫療機構層面,分享我國豐富的臨床經驗,同時提供必要之醫療設備,使夥伴國來台進修人員返國後,發揮種子效應並與當地醫療體系結合,創造再教育、次專長認證及留才機制;於社區層面,透過活化社區衛生工作者角色,有效落實社區民眾、婦幼健康促進,進而強化社區衛生教育。

整體來說,國合會推動公衛醫療計畫最常面臨的挑戰及因應方式分析及建議如下:

(一)提升計畫效能

1. 計畫設計保持彈性

國合會擬訂計畫時,雖皆與各合作夥伴謹慎評估夥伴國所面臨的主要問題與適合的解決方法,惟執行過程中仍常因夥伴國文化、人力或設備產生變數等因素影響計畫執行。

以「貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」(註11)與「史瓦帝尼孕產婦及嬰兒健保功能提升計畫」(註12)為例,該兩計畫皆因夥伴國既有的醫療資訊系統未如期發揮應有功能,導致計畫產出時程受到影響。因此,在國際公衛醫療計畫的設計上,建議應保持彈性,以避免我方無法掌控之事項發生變數而影響計畫執行。

2. 橫向資源整合

推動公衛醫療計畫時,常因執行工作跨及不同領域,而有額外的人員訓練需求,國合會皆能橫向整合其他計畫(如「友好國家醫事人員訓練計畫」)資源,提升整體計畫成效。

如「貝里斯醫療影像系統強化計畫」(註13)須另強化貝國醫學工程人員維修醫材能力,以利計畫設備捐贈的後續維護,國合會即運用「友好國家醫事人員訓練計畫」(註14)媒合夥伴國種子人員至各計畫合作醫院進行訓練,有利計畫推動所需。

另為深化我國援外計畫之執行深度,「尼加拉瓜慢性腎臟病防治體系強化計畫」(註15)亦運用「友好國家醫事人員訓練計畫」與台灣腎臟科學會合作,培訓腎臟專科醫師,藉此將我國內之專科學會帶入培養友邦專科醫師之列,國合會未來亦應適時依夥伴國需求,持續橫向整合資源並彈性調整投入資源的運用。

(二)強化計畫永續性

1. 夥伴國人才留任

夥伴國醫事人員或技術人員來台訓練結束後,夥伴國政府常因無法提供具競爭力的薪資或沒有完整升遷體系,導致人才無法留任或是外流。若要改善此問題,除由夥伴國政府擴編預算外,與駐地相關機構合作創造留才機制亦為國合會積極嘗試之重點工作。

如「巴拉圭醫療資訊管理效能提升計畫」(註16)因成效良好受到巴國政府重視,因此巴國政府逐步調升資訊部門技術人員薪資,以降低人員離任風險。另「貝里斯慢性腎衰竭基礎防治體系建構計畫」與貝國護理及助產學會合作,當地醫護人員除可繳費參加計畫辦理之訓練班以取得在職訓練教育學分外,並建立血液透析護理師認證機制,由計畫培訓之護理師及其等教授之學員可取得貝國護理與助產學會核發之透析護士證照,增加貝國該領域之醫護人員留任之可能性。

2. 活絡夥伴國合作發展網絡

國合會於夥伴國推動公衛醫療計畫時,因穩定的預算投入,計畫皆能有良好的成果產出,而計畫結束後,因無法確定夥伴國是否持續投入資源,可能導致計畫成果無法在計畫結束後繼續維持或延伸。

國合會推動計畫時已積極思考如何持續創造外溢效應,利用外溢效應的影響力、可擴充性與可合作性,為夥伴國創造與其他國際組織、非營利組織或私部門的合作契機,如行動者網絡理論(Actor-Network Theory, ANT)般,不僅解決單一點的問題,更能進一步改善整體網絡,提升計畫成果永續性。

以「巴拉圭醫療資訊管理效能提升計畫」為例,該計畫執行成效良好,吸引潛在合作夥伴共同投入,如美洲開發銀行(Inter-American Development Bank, IDB)核准巴國1500萬美金貸款用於擴大前揭計畫的二期計畫。

隨夥伴國的成長,公衛醫療計畫執行面向將更為多元,也會碰到不同的挑戰,國合會應將所習經驗與可得資源做調整,使計畫更能發揮影響力。

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聖克里斯多福醫事人員來台接受專業訓練|Photo Credit: 國際開發援助現場季刊

四、國際公衛醫療合作之展望

2019年底出現之COVID-19病毒隨著現代頻繁海空運輸交通快速擴散至全球,也讓WHO於2020年1月31日正式宣告新冠肺炎構成「國際關注公共衛生緊急事件」,隨之而來的各國撤僑、禁航、封城及關閉邊境,形成近代史上規模最大的全球隔離行動。

儘管世界各國致力於治療藥物及疫苗的研究與開發,但病毒特性、臨床表現及疫情趨勢仍充滿未知數,每一個國家決策者的指令及每一項國際組織的行動,皆有可能帶來巨幅的影響,牽動全球局勢演變。台灣於此次疫情中展現強大的應變能力。這樣亮眼的防疫成績,歸功於2003年嚴重呼吸道症候群(SARS)爆發所習得之經驗,以及經年累月造就的健全公衛體系。

台灣更於2020年5月15日三讀通過亞洲第一部《公共衛生師法》,賦予公衛專業人員肯定與責任,為未來的公衛危機做好最完善的準備。

在疫情大流行期間,因疫情造成的巨大經濟損失,將可能削減各國對全球衛生的發展援助,加深全球健康的不平等現象。然而,當疫情趨緩,在後疫情時代,全球發展援助將經歷重新檢視及更謹慎的審查,以及重新安排優先次序的過程。國合會國際公衛醫療合作將充分利用台灣優勢並展望更多元化的合作關係,主要方向有四,彼此呼應且互補:

(一)擴大計畫範疇

公共衛生是一門涵蓋相當多面向的學科,包含環境健康與職業安全風險評估、疫病調查防治、民眾健康狀態調查及促進、食品安全風險評估及品質管理策略之規劃及推動等。目前國合會公衛醫療計畫大多著墨於疫病調查及防治和民眾健康狀態調查及促進,未來期望能利用台灣公衛體系,包括人才、資訊及環境等經驗分享及轉譯,擴大計畫涵蓋面向,更全面的健全夥伴國公共衛生體系。

(二)培訓公衛人才

自1972年台灣大學公共衛生學系設立至今,全台多達十餘所大學共培育數萬名公共衛生專業人員。未來盼能運用此人才培育優勢,透過國合會友好醫事人員計畫培訓夥伴國公衛人才,包含生物統計、流行病學、衛生行政與管理、環境衛生與職業醫學及社會行為科學等五大領域的人才培訓,期能有效回應並解決夥伴國公共衛生問題。

(三)增加夥伴關係

除了透過強化國家衛生系統、培訓醫事人員、提供藥物及疫苗、消除貧困及營養不良等傳統的發展援助來應對突發公衛事件外,此次的新冠肺炎危機將可能為援助發展執行方式帶來轉變,國合會的公衛醫療計畫可望透過私部門、學術單位以及地方合作夥伴的共同參與,促進社區層級的備災能力、加強公部門的服務提供,並允許社區衛生工作者提供更多基本服務,以建立應對危機所需的適應力並預防未來的危機。

(四)拓展合作國家

此次的全球疫情危機打破以往的邦交限制,台灣醫材組國家隊提供設備及經驗輸出,國合會也展望未來能於非邦交國家開展公衛醫療計畫,透過與國際組織及國內專家學者合作,運用台灣大數據、生物醫學及臨床醫學等研究優勢,共同執行研究計畫,為非邦交國家奠定實證醫學基礎。

縱觀人類歷史,便是一場與疫病鬥爭的生存史,從蔓延600年共奪走兩億人性命的黑死病,到第一次世界大戰後感染全球三分之一人口(約18億人)的西班牙流感,再到致死率高達50%的伊波拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever)以及35%的中東呼吸綜合症(MERS),直到今日人人聞之色變的新冠肺炎,這並非人類首次與疫病交手,也絕非最後一次。

在病毒與細菌的面前,人類脆弱疲軟的危機應對能力無所遁形,新冠肺炎大流行再次提醒世界各國決策者,一個國家公共衛生的不足將造成全球性的衛生安全威脅。在全球逐漸復甦的後疫情時代,國合會將持續致力於協助夥伴國強化公衛醫療體系及實踐全民健康覆蓋的理想,永不缺席。

援外是隨著國際局勢與發展持續藉由經驗習得一直精進的國際發展合作與實踐,除了前面所述的多元執行面外,我國民眾的認同與支持是持續推動各項工作的動力,也是擴大資源的重要基礎,國合會應該加強公關的宣傳與公民教育,將援外變成顯學,透過更多正向的支持與回饋,持續擴大公私部門的參與,才能真正呈現官方永續發展援助總量(Total Official Support for Sustainable Development, TOSSD)的風貌。

註釋

本文經《國際開發援助現場季刊》授權轉載,原文發表於此

責任編輯:羅元祺
核稿編輯:翁世航


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