《生產,本該無傷》:經過丹麥之旅的洗禮,我更加確定要在台灣架設助產師的舞台

《生產,本該無傷》:經過丹麥之旅的洗禮,我更加確定要在台灣架設助產師的舞台
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我們想讓你知道的是

丹麥的助產學會有四百多年歷史,婦產科醫學會卻只有一百多年歷史,因此所有婦產科醫師在受訓時都謹守專業界限,「醫師介入低風險的生產,只會帶來災難。」接受訪談的丹麥婦產科醫師不斷強調。

文:陳鈺萍

助產師才是接生專家

從二○一六成立好孕工作室到二○一八年成立好孕助產所,一路的建構過程中,二○一六年的丹麥行給了我非常大的啟發。那一年,我與台北醫學大學醫學人文研究所施麗雯助理教授一起前往她的研究田野丹麥做訪談。

麗雯是生育改革行動聯盟的夥伴,她常對我說:「阿萍,有機會你一定要到丹麥看一看,你才會知道為什麼我一直覺得台灣女性值得更好的對待。」

生動盟的夥伴來自各行各業,有大學教授、記者、導演、助產師、醫師……大夥也做過不同國家助產師發展的比較。加入生動盟後我才知道,走出台灣,生產有各種樣貌。

在丹麥,助產師是一般低風險生產的接生主力,無論產家選擇醫院或居家當作生產場所,都有與之搭配、以產家為主體的完善照護方式。要是生產出現「異常」狀況,則直接啟動醫師與助產師的共同照護。

丹麥的助產學會有四百多年歷史,婦產科醫學會卻只有一百多年歷史,因此所有婦產科醫師在受訓時都謹守專業界限,「醫師介入低風險的生產,只會帶來災難。」接受訪談的丹麥婦產科醫師不斷強調。

丹麥數度成為世界上最快樂國家的榜首,參訪那一年也再度成為「世界最快樂的國家」。雖然這樣的結果來自於社會文化、經濟、制度許多面向的指標,但我總覺得,順勢且溫柔的生產方式,讓新生命與新家庭在愛的氛圍誕生,一定也有很大的助益。

第一家參訪的是Nordsjællands醫院的Hillerød分院。

帶我們參觀的Hanne Brix Westergaard醫師同時也是丹麥婦產科醫學會的副主席、歐洲婦產科醫學會的代表。不同於台灣婦產科醫學會的成員以男性為主,登入歐洲婦產科醫學會官網一查,馬上會發現女醫師多於男醫師的景象。

Westergaard醫師告訴我,歐洲國家在生產照護邏輯與技術上與美國諸多不同。女醫學生的比例近十年顯著增加,二○一六年已達八十%。醫院中的女醫師比例超過六成,婦產科醫師與助產師的人數比則是一比二。婦女在一般家醫科醫師(GP)確認懷孕之後,就會轉由助產師產檢與照顧,低風險孕婦整個孕期至生產都不會見到醫師。在所有醫院的產房裡,水池都是基本設備,雖然不一定每個產婦都在水中生產。

接著我們拜訪婦產科主任Peter Hornnes 醫師。我向他詢問,醫院的會陰切開執行率僅約十%,是否因為助產師是生產的第一線?他回答:「會陰切開執行率下降是世界趨勢,與這個國家是不是廣用助產師無關。」聽到台灣的會陰切開執行率高於八十%,他非常訝異。Hornnes醫師同時是FIGO(The International Federation of Gynecology)成員,他對我說,建議台灣政府邀請FIGO專家去台灣演講,協助改善這種情況。

提到產科的照護,Hornnes醫師說:「孕產照護,必須將懷孕視為『正常』的生理現象,但醫療從業人員必須有篩檢出『異常』,也就是『疾病』的能力。」針對醫師與助產師的共同照護:「當產婦由低風險轉變為高風險,呼叫產科醫師協助,責任就轉移了,但仍然是共同照顧產婦。」所有的剖腹個案都會在晨會中檢視開刀原因,團隊討論和明確的臨床指引則可以降低剖腹產率。

最讓我印象深刻的是,Hornnes醫師說:「產科醫師是在資深助產師照顧下成長的。」職責是當助產師的後援、支持他們。他認為助產師是「守門員」(gate keeper),助產師的所有職責都受到專業嚴格的定義,協助所有婦女獲得健康。

我們也訪談了助產部主任Birgit Plough,她同時也是丹麥首都區域助產師代表。Plough主任與我們分享在丹麥成為助產師有多麼競爭,大學醫學系與助產系的錄取標準相當,且助產系學生畢業後的就業率幾乎百分百。由於一般大眾還是將醫院與安全畫上等號,所以助產師的執業場所仍以醫院為主,全國居家生產率約三到四%。「讓媽媽相信自己,孩子也會相信自己是有能力的。」則是助產師要協助產婦們達到的目標。

如今,年輕一代對於科技的相信與依賴是丹麥助產師面對的最大挑戰。雖然在丹麥的生產費用由國家全額給付,醫院的產前教育課程卻是產家自己付錢。產婦們接受產前教育不只是為了具備生產知識,也為了學習相信自己的身體。

有意思的是,丹麥生產場所的轉變年代與台灣相當接近。在一九七三年這個分水嶺之前,同樣是有問題的生產才會進醫院,和台灣一九七○年代一樣。然而,丹麥與台灣最大的不同在於,助產這項專業並沒有隨著生產場所的轉移而消失。

一九八三年,丹麥有了新式助產師(newly trained midwife),助產師非常清楚什麼是「該做」與「不該做」,以及該轉介的時機,「不介入」(keep the hands off)更是他們相當重要的照護邏輯,因為一旦介入,就有可能剝奪婦女的自信,不可不慎。

我和麗雯參訪的第二家醫院是Holbæk醫院,由醫師與助產主任帶領我們參觀。她們也提到,一九七三年丹麥的社會制度大幅改變,但助產專業並沒有改變。

丹麥由於是公醫制,婦產科醫師統統都在醫院工作,沒有婦產科醫師自己開診所,但助產師可以自行開業(助產所)。由助產師照顧婦女的生產是國家法律賦予的權利。

國家與各醫院都有完整的臨床指引(guideline)、專業的分工,每個人都知道該怎麼做。他們認為個人自主的時代已過,「team around women」,助產師與醫師組成團隊照護婦女的健康,團隊的品質非常重要。也因為有完善的臨床指引,產家並不需要生產計畫書,醫院必須符合國家規定的品質指標(quality indicator)。

「不需要競爭時,事情才會是原本應該有的樣貌。」Krebs醫師深切地提醒我們,「最重要的是讓『正常』的事維持『正常』。」

Fabricius主任提到,以往助產師與社區的關係緊密,現今隨著生產場所大部分進入醫院,孕期照護是以婦女為中心的個別化照顧,若助產師遇到問題,轉介其他專業是非常重要的。

另一方面,在丹麥,陰道產後六小時出院,剖腹產後兩天出院,所以助產師的照護也包括了產後訪視的部分。「讓產婦不覺得回家是孤獨的,產後的訪視非常重要。」主任說,「支持的力量可以讓產婦看見自己的能力。」從孕期到產後,在在都呈現了丹麥以婦女為中心的照護邏輯。

我們也訪談了獨立開業的助產師Anne Mette Tonning。Tonning原本在醫院工作,因為喜歡助產師在提供居家生產服務時與產家更熟悉、更信任的關係,於是獨立開業。

在丹麥,居家生產是女性的基本權益,「女性可以自行選擇生產場所」是國家提供給婦女的基本保障。Tonning提到了兩者花費的落差。醫院生產約兩萬兩千克朗(約台幣九萬九千多元),居家生產約一萬六千克朗(約台幣七萬兩千多元),對國家來說比較省錢。

少去了醫院的繁複文書作業,Tonning認為居家助產師有更多時間專心照顧產婦。提到「每個產婦產後都是充滿自信的」,我也看到了她身為助產師的自信與驕傲。

醫院是我們參訪的第三間醫院,這是丹麥最大的醫院之一,也是哥本哈根最專業的醫院。

帶領我們參觀的Jacob Lykke醫師家裡剛剛迎接了第三個寶寶。他們的第一胎在醫院由助產師接生,第二胎請提供居家生產服務的助產師到家裡接生,第三胎則是在助產師的協助下,由Lykke醫師自己在家接生。

問他為什麼不從第一胎就自己接生,他回答:「低風險的陰道產不是產科醫師的專業啊!還是要讓專業的來。」

與前兩家醫院相同,Rigshospotalet醫院每天晨會都先討論全部的產科個案。團隊合作是丹麥醫療進行的重要原則,這一行參訪的每家醫院工作人員都不斷提及這一點。醫師就說,醫學中心的剖腹產率並不會比一般醫院高,「不是指派工作,而是團隊合作。醫學中心的照護目標是在更完善的醫療條件下,盡量達成陰道產的目標。」

經過丹麥之旅的洗禮,我更加確定自己要在台灣走一條不一樣的路,建立起穩定的醫師與助產師共同照護方式,架設助產師的舞台。

書籍介紹

本文摘錄自《生產,本該無傷:順勢生產與阿萍醫師的好孕助產所》,時報出版
作者:陳鈺萍

重新理解與信任你的身體,在自然無傷的生產中成為母親。

什麼是順勢生產?

「順勢生產」一詞源於英文「Gentle Birth」,主張在以母嬰安全為最重要考量的前提下,尊重媽媽與寶寶之間的互動,以低醫療介入的方式陪伴媽媽與寶寶,保護寶寶初次生命經驗之餘,也使生產成為一個讓生命更圓滿的歷程。

阿萍醫師認為「自然的無痛生產」並不夢幻,端看是否有能力解構現代生活方式造成的身體扭曲。她說:「聽過『生產像解一坨大便』嗎?什麼時候解便會疼痛呢?如果解便不會痛,那麼生產就不應該疼痛,頂多就是一種『屎在滾』不自主想用力的感覺。」

好孕助產所團隊自二○一五年成立至今已累積近三百例個案,建立起一套完整助產師與醫師共同照護模式,從產前的身心靈調養到產後的延遲斷臍、母嬰持續肌膚接觸……即便最終需要剖腹,都曾讓爺爺級麻醉醫師驚呼:「我麻了幾萬台C/S,第一次遇到不用打子宮收縮劑的。」

最讓人振奮的是,順勢生產療癒了許多媽媽生第一胎時的生產創傷與心理陰影,不光是產後憂鬱的個案微乎其微,還迎來了許多笑著出生的寶寶!

當一次生產將影響三代健康,每個人都該好好了解生產,讓每一趟成為母親、成為父親的歷程,無傷。

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Photo Credit: 時報出版

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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