急診專科醫師:院外緊急救護應跳脫消防思考框架,這三點改革是我們形塑重視人命國家的重點

急診專科醫師:院外緊急救護應跳脫消防思考框架,這三點改革是我們形塑重視人命國家的重點
Photo Credit: TSgt Jeremy Lock CC0
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文:郭展維(台灣急診醫學會緊急醫療救護委員會主委、林口長庚醫院急診醫學科主治醫師、桃園市政府消防局醫療指導醫師)

新屋保齡球館的火災引發坍塌,造成六名消防人員殉職,身為與消防人員關係密切的急診醫師,內心感受到的痛更是深刻無比。

六位勇消當中,其中一位是由長庚醫院所訓練出來的「高級救護技術員」,我們曾經和他朝夕相處好幾個月;還有另外一位勇消趕赴火場搶救之前,才剛剛結束運送一名患者到林口長庚醫院的救護勤務,返隊後刻不停歇,立刻駕駛救護車出勤增援火災勤務。血淋淋的教訓,讓生者有強大的動力思考如何重整體制,並且持續推動改革,堅持直到看到實質的改變為止,否則真會感到無從面對死者。

消防人力問題比想像中的嚴重

消防署目前編制消防員員額為17,992人,而編得出預算經費的員額是 14,873 人(由各縣市預算支應,消防署無權干涉),實際上只聘任了13,313人,人員不足的情況下,大部份的縣市消防員的上班方式是所謂的「勤二休一」,也就是連續上班 48小時,才休息24小時。各位知道消防員上班的這48小時是怎麼過的嗎?請參考臉書部落格「阿任的想像天地」一篇在今年一月29日發表,被大量轉載的文章。文章有一段形容消防員第三天下班時的狀況:

「第三天放假了,沒辦法陪家人,陪女朋友,因為一坐下就睡死了,我的身上總是有洗不去燒焦味,總是睡在客廳沙發上避免弄臭了臥室的床,常常醒來時天都黑了。吃完晚餐後,終於跟家人見到面,只有寒暄幾句,怕給家人擔心都盡量不提危險的事。看著電視家人準備要睡了,自己反而睡不著,深夜獨自一人在客廳看著火警新聞。突然手機響了,『發生大火要緊急支援』,匆匆的穿上外套,小聲一點不要吵到家人,趕到了火場,又是一次生死交關的戰鬥。」

以上這個小段落的敘述,可以讓我們稍微感受到消防員們的困境,而真實的感受是不足為外人道的。

Photo Credit: Prayitno @ Flickr CC BY 2.0
最大的工作負荷來自於「緊急救護」

現代的消防員,工作早已不是單純的打火。「消防法」規定消防的三大任務為「預防火災、搶救災害及緊急救護」,這是法定的職責。除此之外,由於消防基層人員24小時有人上班,所以許多其他機關的業務(如抓貓、抓狗),甚至是定義不清的「為民服務」,目前都在消防提供的服務範圍裡面。

勇消殉職的事件發生之後,市府已經指示盡量減少非關人命的「為民服務」勤務,並且研擬將夜間的值班改為值宿,以增加隊員們的休息時數。這是一個好的開始,但是光是這些技術上的調整,實在是無法應對實質上只會越來越多的負擔。

面對現實,消防員目前最大的工作負荷其實是來自於「緊急救護」這一塊業務。隨著民眾平均年齡的增加,需要高度專業人力的緊急救護個案越來越多,全台灣消防機關緊急救護的出勤次數已經從2004年的61萬件,上升到2013年的101萬件,繁忙的市區分隊甚至已經配備了三輛以上的救護車,還是不分日夜整天在出勤。

同時,民眾對於救護的要求也越來越高,訓練的內容因此越來越多,很多時候都會佔用到隊員們的下班時間來進行訓練。據暸解柯文哲市長在上任的一開始,就已經指示台北市消防局檢討抑制輕症濫用救護車的收費辦法,使定義更明確,目的為的也是減輕消防員的負擔。

各位試想,如果光是「緊急救護」就已經耗去了消防員大部份的精力,真正在火場裡需要更高度集中精神的時候,不是就更容易精神渙散而發生意外了嗎?

救災與救護的人力分開計算,才是實事求是的做法

上班48小時、休息24小時,實在不是一般人可以想像的血汗,而且上班的這48小時是文武全才,不分日夜,什麼事情都有可能做到。如果改成上班24小時、休息24小時的執勤方式來計算,全台至少需要26,006名消防員才達安全標準。

但是這樣的計算方法,其實有一個巨大的漏洞。這個漏洞就是借用「救災救火」的人力,來當成「救護」的人力計算。法律規範一台救護車必須對應有七位救護人員,這是用「勤二休一」的方式來計算,如果是「勤一休一」,每台救護車應該對應十位救護人員。

理論上,這十位人員應該全心全力投入救護,但是實際上,台灣大部分的分隊都是一個人身兼數職。也就是跑救護的人有可能隨時被請去救火,出了一趟救火的任務回來,有可能很快還來不及洗澡更衣,就要衝出去進行下一場救護。

筆者就有幾次在急救室接收穿著消防衣,身上還有炭味的消防弟兄,載送與該場火災無關的患者到院,明顯地勤務負荷過重。

救災與救護的人力分開計算,才是實事求是的做法。目前全台灣有落實專責救護不跑救災的消防分隊其實寥寥無幾,如果要全部專責化,估計需要雙倍的人力,這樣計算起來,實質的消防人力缺額在4萬人以上。這樣的需求,政府明顯無法負擔。我們必須跳脫現有的框架思考,才可能有解。

Photo Credit:Michael Rehfeldt CC BY 2.0
亞洲最快「到院前緊急醫療服務」,造成消防人員過勞

請容許我們把現況攤開來講。目前台灣是經由訓練警專畢業的消防人員為「救護技術員」,來負責整個到院前的緊急救護工作。消防是主業(在校的主修),救護是副業,但是副業的業務量遠遠超過主業,1萬3千人的現有人力,大部份理應專注於救災以及相關的訓練活動,行有餘力再來看看可以做多少救護。但是民眾的需求,讓消防主管不得不要求基層勉力為之。

台灣有亞洲發展最快速的「到院前緊急醫療服務」,這幾年來在相關人士血汗地努力之下,某些城市的急救存活率,節節上升。這是在投入資源相對少的狀態下,所創造的奇蹟。而這個奇蹟,目前已經造成了許多副作用,其中最嚴重的就是消防人員過勞、精神不濟的問題。

一個普世的道理大家應該都很清楚,那就是「我們應該要善待願意不辭辛勞、冒險犯難來救助我們的人,鼓勵他們、善待他們、實質上給予回饋,這樣子這些人才會更願意精進幫助他人的專業,也會有越來越多的人成為願意在急難時幫助別人的人,這樣子當自己發生急難的時候,才會有足夠專業的人們一起來救我。」

這樣的道理似乎不是大家都很懂。大家要求很高,但是分配的資源其實是不夠的。在台灣,目前打119請救護車協助送醫是免費的,這個免費是怎麼來的呢?

所有的服務不外設備與人力。首先要感謝社會大眾大量捐贈救護車,消防單位因此不用編列預算買車,使這樣的免費制度能夠勉強維持。人力的部分就由消防人員直接概括承受,由於許多傷病情需要在第一時間就開始搶救,因此,救護人員必須會評估患者,並且給予適當的急救措施,並不是只有搬運而已。

目前的方式是經過短時間的訓練,讓消防人員成為「救護技術員」上街救人(「中級救護技術員」大約連訓練續六週,完訓後可以提供「基本救命術」;「高級救護技術員」則大約連續訓練九個月,完訓後可以提供「高級救命術」)。而訓練的經費則是由各縣市視財政狀況支應,因此,城鄉的差距非常巨大。

例如,桃園市目前有1百多位的「高級救護技術員」,而某些貧窮城市的「高級救護技術員」就只有個位數。各位要知道,緊急傷病不一定發生在您所居住的地方,也有可能是在您出差、旅遊在別的城市的時候發作。富有城市的居民不可以因為所處城市的救護資源豐沛就漠不關心相關議題,因為誰知道發病的時候,您會不會剛好人在救護資源不足的地方。

許多人以為救護車與人員的費用是由健保支應,事實上,令人驚訝的是「沒有」,健保目前只支付發生在醫療院所裡面的費用。也有許多人以為救護車從醫院出發過來的,裡面的人員是通過國家考試的醫事人員,事實上也不是,只有經過稍長時間訓練的「高級救護技術員」,才能夠無障礙地和醫院裡面的其他專業人士溝通。

Photo Credit: 新竹縣政府
緊急救護服務的三個改革建議

「緊急醫療救護服務 Emergency Medical Service (EMS)」在許多先進國家已經有良好的體系與發展經驗,筆者綜合以上的台灣現狀,參考先進國家的發展經驗,提出下面三點改革建議:

一、將「到院前緊急救護」的業務從消防局鬆綁,不運送非緊急的傷病患,同時建置多元化的「高級救命術」提供者:

消防單位改為僅負責到院前「緊急」傷病患的處置與運送,以減少業務負擔,可以有充裕的時間做救災救難的準備。消防單位同時要加強119指揮中心針對緊急救護的派遣調度能力,以應付未來不同單位之間的溝通需求。

消防局透過兩個關卡判斷患者是否為「緊急」傷病患,第一道為119指揮中心接話人員,如有疑慮則仍派遣救護人員到場進行危急度專業判斷,如經判斷為「非緊急傷病患」,則交由民間救護車公司負責運送,並且按照衛生單位的規定收費。

119指揮中心人員與現場救護人員進行危急度判斷的流程,交由現有的消防局「醫療指導醫師」負責訂定並進行品管,臨時遇有特殊狀況則進行「線上醫療指導」。

另外,經由 119 指揮中心線上判斷,或是現場救護人員判斷後,需要「高級救命術」的緊急傷病患,由經費較為充裕縣市的消防局,或是可以提供緊急救護的「醫療(社)財團法人」、公立醫院,派出第二軌「加護型救護車(亦稱行動急診室)」到場進行和急診室同等級的「高級救命術」。

緊急狀況由於事發突然,不宜讓民眾考慮付費的問題,因此應由社會共同支付這筆費用。支應到院前「高級救命術」的財源有以下三種可能,應該視各地區特色來決定,不必一體適用:

  • 其一是成立緊急救護公益基金會,藉由募款、接受救護車捐贈等方式營運;
  • 其二是利用醫療法規定「醫療法人」每年都應提撥盈餘的固定比率金額,來進行社會服務的款項支付;
  • 其三就是爭取健保給付。

二、立「救護技術士法」,改「救護技術員」為「救護技術士」,甚至是「救護技術師」,並承認他們是醫事人員:

先進國家目前都已經以國家考試正式認證「救護技術員」,日本的「救急救命士」,英美的醫佐員 (Paramedic),都是以國家來承認到院前緊急救護人員的專業存在。

許多疾病皆已被先進國家證實到院前有進行適當的處置與決策,不管是存活率或是身體功能的保存都是比沒有進行適當處置的好。這些傷病包含了心跳停止、心室顫動、呼吸衰竭、急性心肌梗塞、缺血性腦中風、重大創傷……等等。而這些疾患的處置皆可以經由訓練一組「救護技術士」,遵從「醫療指導醫師」所訂定的「預立醫囑」與「救護流程」來進行,效果比醫師到達現場更為經濟有效。

醫師所熟悉的環境是在醫院,派醫師到急難現場,表現不一定比受過訓練的到院前「救護技術士」好。這一點在復興航空在台北的空難事件裡已經證實無疑,急診醫師們普遍認為消防局在「大量傷患」的應變方面做得很好,現場應該不需要抽調急診的人力支援救護,反而讓消防關係更密切的「醫療指導醫師」在現場幫忙指揮調度,更為有用。

急診人力應該固守急診,以迎接傷患到院治療。總之,到院前的緊急救護,目前已經發展成為一個真正的專業,需要正式的被承認。一般的醫師、護士,並無法直接上手,在院外進行同樣水準的工作,而是必須要經過適當的課程與實習進修過程,才有辦法勝任。

三、鼓勵大專院校開設「緊急救護學系」

上面兩點改革做到之後,第三點自然水到渠成。

首先,這是一個被社會正式認可的專業;其次,畢業後的出路眾多,除了透過特考進入消防體系之外,也可以在醫院的急診室幫忙急救、做災難醫學的整備工作,災難發生或是院外臨時有「高級救命術」的需求的時候,立刻可以出發幫忙。這樣子如果再次發生類似高雄氣爆的事件,醫院端就有足夠的能量可以即時進場。(和復興航空墜機事件相比,高雄氣爆事件現場的救護能量是不足的,確實需要外力支援)

緊急救護學系的畢業生,也可以進入民間機構擔任第三公共安全的負責人(第一是警察保全,第二是消防滅火,第三是急救檢傷),人潮眾多的公共場所應該聘請急救檢傷人員,進行意外事件發生後,第一時間的大量傷情評估與救助,讓後續到場的119救護人員能夠及早掌握狀況。這樣子如果再次發生類似北捷車廂連續殺人事件,甚至是恐怖攻擊的時候,單位才能應變得宜。

開設「緊急救護學系」並不是無中生有,台灣的急診醫學界這幾年透過訓練「高級救護技術員」,已經有足夠的教育「救護技術員」的經驗,我們有一群師資,和先進國家也都有聯絡,只要教育單位投入足夠的資源,隨時可以和國際接軌,讓畢業生的出路不只受限在台灣。

目前已經完訓的「高級救護技術員」們也不用擔心某些縣市消防局不做「高級救命術」之後該怎麼辦。因為世界各國的「高級救護技術員」的生涯發展方向一般是有四個:

  • 第一就是在現場做「高級救命術」,成為小隊長,資深隊員;
  • 第二是成為「救護教官」在教育後進有所作為;
  • 第三是在消防局內部進行「品質管制」的工作,協助「醫療指導醫師」蒐集各項救護品管指標,到分隊督導考核,持續提升救護品質;
  • 第四就是與學校體系合作進行研究創新,開發新的作法或是設備,以提升整體救護的效能。

不做高級救命術只讓你少了第一項,還有其他的發展方向可以嘗試,萬一你真的對「高級救命術」無法釋懷放手,也可以試著改到醫院或是其他有提供「高級救命術」服務的民間機構執業。

以上三點做到以後,我們可以說台灣是一個重視人命的人權先進國家,投入足夠的資源,使人民在受到緊急傷病的時候能夠即時得到專業的救助;必要的時候,這樣的緊急醫療救護體系,也樂意派遣人員到世界上發生重大災變,需要人道救援的地方協助,以盡地球村一份子的棉薄之力。讓世界珍惜台灣的存在。

在這裡,筆者懇請社會各界支持,推動這些理念成真。

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責任編輯:鄭少凡
核稿編輯:楊士範