「急性後期整合照護計畫」就像考前衝刺班,幫助病人儘早恢復生活自理

「急性後期整合照護計畫」就像考前衝刺班,幫助病人儘早恢復生活自理
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我們想讓你知道的是

由急性後期照護團隊,依病人評估結果安排適當之急性後期整合照護模式,包含住院模式、日間照護模式、居家模式,以3-6週為原則,可以申請展延,至多到12週。

急性後期之醫療整合照護模式(Post-acute Care,以下稱PAC)主要的用意是為了幫助民眾在急性重症後可以持續高強度的復健,期望恢復到既有能力,整個流程是病人由醫學中心或區域醫院作初次評估,若合適,再協助轉介出至有參與此計畫的區域或地區醫院進行復健訓練,利用在黃金恢復期內的高強度復健,提供未來病人自理的能力。

PAC計畫的適用對象

以下幾個疾病是目前健保規劃的PAC適用對象

  • 腦中風
  • 燒燙傷
  • 創傷性神經損傷
  • 脆弱性骨折
  • 心臟衰竭
  • 衰弱高齡病人

除了要符合以上疾病外,病人還需要因不同疾病有其他條件符合才可加入,以腦中風收案對象為例:

(1)限急性發作後一個月內的病人

(2)醫療狀況穩定

  • 神經學狀況:72 小時以上神經學狀況未惡化。
  • 生命徵象:血壓、心跳、體溫 72 小時以上穩定或可控制。
  • 併發症:感染,血液異常,胃腸道出血等,治療後穩定或可控制。

(3)功能狀況Modified Rankin Scale (MRS)為中度到中重度功能障礙 (MRS 3-4)

(4)具以下積極復健潛能

  • 具基本認知、學習能力與意願。
  • 具足夠體力:支撐下能於輪椅或床緣至少維持一小時坐姿。
  • 能主動參與復健治療計畫。
  • 具足夠家庭支持系統者為佳。

照護模式及內容

由急性後期照護團隊,依病人評估結果安排適當之急性後期整合照護模式,包含住院模式、日間照護模式、居家模式,以3-6週為原則,可以申請展延,至多到12週。

(1)急性後期整合照護「住院」模式: 以住院方式提供急性後期整合照護,包括跨專業團隊整合照護(醫療、護理、物理治療、職能治療 、語言/吞嚥治療、心理治療、社工、營養、醫療諮詢及衛教)。

(2)急性後期整合照護「日間照護」模式: 以「日間照護」門診全天方式提供上午及下午復健治療課程,時間以9點至17點為原則,提供個案的急性後期醫療照護。

(3)急性後期整合照護「居家」模式: 經專業評估無法接受住院、日間照護模式的患者,但仍有積極復健潛能,提供有期限之居家復健治療。治療頻率由專業評定每週安排1-6次不等,時間30-50分鐘,運用簡易器材、就地取材、並透過家屬衛教方式,增進個案日常活動功能,及促進社區參與能力。

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PAC急性後期整合照護計畫流程圖。

接受PAC的好處

急性期後,經醫療團隊評估有復健的潛能,會讓病人接受跨院出院準備服務及功能評估,再轉介至住家附近「急性後期照護團隊」的醫院,透過該團隊訂定符合病人需求的個人化治療計畫,使病人能在治療期限內接受高強度復健及整合照護。

「急性後期照護團隊」的照護內容有:醫療、護理、用藥、物理、職能、語言等復健治療、社工、營養、個案管理及衛教、共病症、併發症預防及處置。

PAC跟一般復健住院比較_(1)_(1)

那些病人會被中止或拒絕使用PAC?

  1. 個案功能顯著進步,經急性後期照護團隊評估,可出院回家進行自我復健者。
  2. 連續2次個案功能評估,經急性後期照護團隊總評,未進步或降低15者。
  3. 經急性後期照護團隊評估,已不具復健潛能者。
  4. 進入急性後期照護時間,超過12週上限者。
  5. 自行中斷或往生,造成急性後期照護無法進行。
  6. 病情轉變無法繼續接受本計畫照顧者。

急性後期整合照護計畫(PAC)結束後怎麼辦?

當病人恢復健康狀態,照護團隊在結案時提供:諮詢專線電話、居家照護及技巧指導、後續復健治療建議,並視需要轉介社區醫療資源,如轉介家醫計畫社區醫療群、居家醫療照護整合計畫團隊,或社會資源服務,配合視評估結果後,聯繫長期照護或轉介社福機構。

急性後期整合照護計畫(PAC)就像考試衝刺班

有許多人對PAC的限制感到困惑,為何參與PAC之後就無法使用復健住院,主要的因素是PAC在幫助病人盡早恢復到出院後可生活自理的目標,因此希望病人經過PAC後,無須再住院進行復健。由於上述的限制,因此家屬若是要參與PAC的計畫,可以多跟主治醫師充分討論,找對最合適病人的照顧方式!

參考資料:衛生福利部,急性後期整合照護計畫

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本文經家天使授權轉載,原文刊載於此

責任編輯:潘柏翰
核稿編輯:翁世航


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